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【摘 要】目的：探讨不同手术入路在胸腰椎骨折手术中的应用及疗效比较。方法：收集我院2009.1月-2013年1月无脊髓神经症状的胸腰椎骨折患者47例，随机分为A（椎旁肌间隙入路组，n=28）、B（后正中入路组，n=19）两组并对其手术疗效进行评估。结果：A组患者手术时间、出血量、术后下地时间均明显低于B组；术后1周VAS积分两者无明显统计学差异，但术后1月VAS积分评估表明A组患者明显低于B组；JOA评分比较表明A组的JOA评分明显高于B组；术后引流量比较表明：A组患者术后引流量明显低于B组，但两组的COBB角纠正率及术后椎体前缘高度无明显统计学差异。结论：相较于传统入路，椎旁肌间隙入路优于传统入路，临床值得推广
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4247-02
1 前言
脊柱胸腰段骨折是脊柱外科的常见病，多发病，常需手术治疗。然而，手术入路的选择对于手术疗效至关重要[1]。目前常用的手术入路主要为椎旁肌间隙入路与后正中入路，对于此两种入路对手术疗效的影响临床尚无定论[2]。有鉴于此，本研究收集我院2009-2013年4年间无脊髓神经症状的胸腰椎骨折患者47例，分别比较两种手术入路的手术疗效，现将结果报道如下。
2 患者与方法
2.1 患者
收集我院2009.1月-2013年1月无脊髓神经症状的胸腰椎骨折患者47例，随机分为A（椎旁肌间隙入路组，n=28）、B（后正中入路组，n=19）两组。患者临床资料详见结果部分。所有患者术前均获告知并征得其及家属同意。研究符合赫尔辛基宣言中关于伦理方面的相关要求。
2.2 入组标准概述
（1）患者胸腰椎脊柱骨折为T11-L2；（2）既往无相关病史；（3）脊柱骨折局限为单节段；（4）为单纯压缩性或爆裂性骨折，椎管占位小于1/3；无脊髓神经损伤症状及临床证据；
2.3 手术方法
手术方法参见既往文献[3]。
2.4 评估指标
评估指标包括：（1）手术时间；（2）出血量；（3）术后下地时间；（4）术前、术后 1周及术后 1月疼痛视觉模拟量表（VAS）评分；（5）术后 1年腰背痛日本骨科协会（JOA）评分，（6）术后引流量；（7）Cobb角纠正率；（8）椎体前缘高度；（9）术后并发症发生率；
2.5 统计学方法
采用Chi-square检验（计数资料）及独立样本T检验（计量资料）对数据进行分析。P<0.05视作具有统计学差异；统计学软件为SPSS13.0。
3 结果
3.1 患者临床资料描述
表1结果为患者临床资料。由表1结果可知：两组患者在年龄、性别构成比例、体重指数方面无明显统计学差异；两组患者骨折类型均以屈曲压缩为主，且两组患者骨折类型无明显统计学差异；两组患者的骨折节段分布无明显统计学差异；术前评分，术前椎体前缘高度无明显统计学差异；两组患者具有可比性。
4 讨论
从解剖学角度而言，传统的胸腰椎后正中入路手术需广泛剥离椎旁肌，有损伤腰神经内侧支的可能。此外，术中的长时间牵拉有增加术后瘢痕形成，椎旁肌失神经支配及肌肉纤维化的风险；再者，手术相关性椎旁肌缺血，代谢紊乱可导致肌肉坏死萎缩，导致术后腰背不适等并发症的发生[4]。有鉴于此，学者们通过研究发现多裂肌与邻近肌肉间存在间隙，而通过这些间隙和分离面钝性分离肌束可减少多裂肌的损伤[5]。在此前提下，椎旁肌间隙入路被广泛应用于临床。其优点在于下腰椎的后外侧融合不需椎管减压即可进行，可直接到达椎弓根钉置入点。黄大立[6]等认为椎旁肌间隙入路手术切口小，可维持脊柱后方结构的完整性、稳定性，减少肌肉牵拉损伤，避免相关神经损伤，且由于所利用的间隙为自然间隙，可避开相应部位的节段血管分支，减少术中出血，置钉方便，术后引流少等。
而本研究结果则证实了上述观点。通过对手术疗效的比较证实椎旁肌间隙入路可有效的缩短手术时间，减少术中出血量及引流量，术后恢复较快，且能有效的减轻疼痛，而其对于cobb角的纠正率及椎体高度的维持改善与传统入路相似。
总之，相较于传统入路，椎旁肌间隙入路优于传统入路，临床值得推广。
参考文献
[1] Hoh D J，Wang M Y，Ritland S L.Anatomic features of the paramedian musclesplitting approaches to the lumbar spine[J].Neurosurgery，2010，66（3）：13-25.
[2] Fan S，Hu Z，Zhao F，et al.Multifidus muscle changes and clinical effects of one-level posterior lumbar interbody fusion： minimally invasive procedure versus conventional open approach[J].Eur Spine，2010，19（2）：316-324.
[3] 徐宝山，唐天驷，杨惠林 . 经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效 [J]. 中华骨科杂志，2002，22（11）：641-647.
[4] 李楠，张贵林等. 经椎旁肌入路治疗胸腰段椎体骨折【J】. 中华骨科杂志. 2008，28（5）：379-382
[5] 方向前，胡志军，范顺武，等 . 胸腰段骨折经肌间隙入路与传统入路内固定的比较研究 [J]. 中华骨科杂志，2009，29（4）：315-319.
[6] 黄大立，熊波等. 椎旁肌间隙入路与后正中入路手术治疗胸腰椎骨折的临床疗效比较[J]. 中外医学研究，2014， 12（2）：1-5
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4247-02
1 前言
脊柱胸腰段骨折是脊柱外科的常见病，多发病，常需手术治疗。然而，手术入路的选择对于手术疗效至关重要[1]。目前常用的手术入路主要为椎旁肌间隙入路与后正中入路，对于此两种入路对手术疗效的影响临床尚无定论[2]。有鉴于此，本研究收集我院2009-2013年4年间无脊髓神经症状的胸腰椎骨折患者47例，分别比较两种手术入路的手术疗效，现将结果报道如下。
2 患者与方法
2.1 患者
收集我院2009.1月-2013年1月无脊髓神经症状的胸腰椎骨折患者47例，随机分为A（椎旁肌间隙入路组，n=28）、B（后正中入路组，n=19）两组。患者临床资料详见结果部分。所有患者术前均获告知并征得其及家属同意。研究符合赫尔辛基宣言中关于伦理方面的相关要求。
2.2 入组标准概述
（1）患者胸腰椎脊柱骨折为T11-L2；（2）既往无相关病史；（3）脊柱骨折局限为单节段；（4）为单纯压缩性或爆裂性骨折，椎管占位小于1/3；无脊髓神经损伤症状及临床证据；
2.3 手术方法
手术方法参见既往文献[3]。
2.4 评估指标
评估指标包括：（1）手术时间；（2）出血量；（3）术后下地时间；（4）术前、术后 1周及术后 1月疼痛视觉模拟量表（VAS）评分；（5）术后 1年腰背痛日本骨科协会（JOA）评分，（6）术后引流量；（7）Cobb角纠正率；（8）椎体前缘高度；（9）术后并发症发生率；
2.5 统计学方法
采用Chi-square检验（计数资料）及独立样本T检验（计量资料）对数据进行分析。P<0.05视作具有统计学差异；统计学软件为SPSS13.0。
3 结果
3.1 患者临床资料描述
表1结果为患者临床资料。由表1结果可知：两组患者在年龄、性别构成比例、体重指数方面无明显统计学差异；两组患者骨折类型均以屈曲压缩为主，且两组患者骨折类型无明显统计学差异；两组患者的骨折节段分布无明显统计学差异；术前评分，术前椎体前缘高度无明显统计学差异；两组患者具有可比性。
4 讨论
从解剖学角度而言，传统的胸腰椎后正中入路手术需广泛剥离椎旁肌，有损伤腰神经内侧支的可能。此外，术中的长时间牵拉有增加术后瘢痕形成，椎旁肌失神经支配及肌肉纤维化的风险；再者，手术相关性椎旁肌缺血，代谢紊乱可导致肌肉坏死萎缩，导致术后腰背不适等并发症的发生[4]。有鉴于此，学者们通过研究发现多裂肌与邻近肌肉间存在间隙，而通过这些间隙和分离面钝性分离肌束可减少多裂肌的损伤[5]。在此前提下，椎旁肌间隙入路被广泛应用于临床。其优点在于下腰椎的后外侧融合不需椎管减压即可进行，可直接到达椎弓根钉置入点。黄大立[6]等认为椎旁肌间隙入路手术切口小，可维持脊柱后方结构的完整性、稳定性，减少肌肉牵拉损伤，避免相关神经损伤，且由于所利用的间隙为自然间隙，可避开相应部位的节段血管分支，减少术中出血，置钉方便，术后引流少等。
而本研究结果则证实了上述观点。通过对手术疗效的比较证实椎旁肌间隙入路可有效的缩短手术时间，减少术中出血量及引流量，术后恢复较快，且能有效的减轻疼痛，而其对于cobb角的纠正率及椎体高度的维持改善与传统入路相似。
总之，相较于传统入路，椎旁肌间隙入路优于传统入路，临床值得推广。
参考文献
[1] Hoh D J，Wang M Y，Ritland S L.Anatomic features of the paramedian musclesplitting approaches to the lumbar spine[J].Neurosurgery，2010，66（3）：13-25.
[2] Fan S，Hu Z，Zhao F，et al.Multifidus muscle changes and clinical effects of one-level posterior lumbar interbody fusion： minimally invasive procedure versus conventional open approach[J].Eur Spine，2010，19（2）：316-324.
[3] 徐宝山，唐天驷，杨惠林 . 经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效 [J]. 中华骨科杂志，2002，22（11）：641-647.
[4] 李楠，张贵林等. 经椎旁肌入路治疗胸腰段椎体骨折【J】. 中华骨科杂志. 2008，28（5）：379-382
[5] 方向前，胡志军，范顺武，等 . 胸腰段骨折经肌间隙入路与传统入路内固定的比较研究 [J]. 中华骨科杂志，2009，29（4）：315-319.
[6] 黄大立，熊波等. 椎旁肌间隙入路与后正中入路手术治疗胸腰椎骨折的临床疗效比较[J]. 中外医学研究，2014， 12（2）：1-5