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【中图分类号】R766【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）10-0116-01自2009年3月-2010年6月，我科将鼻内镜下切割吸引这项微创技术应用于腺样体手术，
取得满意的效果，现总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料：收集了济宁市第一人民医院2009年3月-2010年6月住院手术的68例诊断为腺样体肥大的患者的临床资料，其中男36例，女32例；年龄4-12岁，平均年龄5岁。详细询问病史，行全身体格检查，并做鼻咽部CT及电子鼻咽镜检查来明确诊断。根据咽科学腺样体肥大的诊断标准，腺样体增生肥大[1，2]且引起相应症状者即可诊断为腺样体肥大。记录患者症状为睡眠时打鼾、张口呼吸、鼻塞的56例，流涕的22例，听力下降、耳闷或耳鳴的35例（40耳）。
1.2器械准备：准备Davis开口器、2根细导尿管、70度鼻内镜及光源、鼻内镜电视监视及录像系统、电动切吸器、单极电凝，需同时切除病变扁桃体的病例则还要准备扁桃体切除器械及单极电刀。
1.3手术方法：全部病例均在经口气管插管全麻下进行，患者取平卧垫肩仰头位，置入Davis开口器，用两根细导尿管分别经两侧鼻腔穿入并经口腔牵出拉起软腭，扩大鼻咽腔。左手将70度鼻内镜置入口腔，调整鼻内镜的角度和位置，使鼻咽部各位置结构清晰显示在监视器屏幕上。右手持弯头电动切割吸引器由口腔进入鼻咽部，利用其电动旋转刀及同步水吸引，直视下由上向下、由外向内切吸腺样体。术中出血较多致术野不清时，可用双极电凝止血或用浸有副肾素的纱条压迫止血，待无明显出血后，继续切吸残留腺样体。56例睡眠打鼾的患者在腺样体术后继续完成双侧扁桃体切除术。
1.4疗效判断：术后疗效判断根据症状、电子鼻咽镜及鼻咽部CT检查三个方面，症状包括睡眠时打鼾、张口呼吸、鼻塞、流涕、听力下降、耳鸣及耳闷。以症状消失、电子鼻咽镜及鼻咽部CT检查正常为治愈；症状明显改善、电子鼻咽镜及鼻咽部CT检查较术前减轻为好转；症状无改善、电子鼻咽镜、鼻咽部CT与术前比较无变化为无效。
2结果
术后随访6个月，本组患者中睡眠打鼾、张口呼吸、鼻塞、流涕、耳闷及耳鸣等症状均消失，29例（33耳）患者听力完全恢复正常，6例（7耳）患者听力下降较前好转，无一例并发症发生，电子鼻咽镜及鼻咽部CT检查均无复发，治疗效果满意。
3讨论
腺样体为咽淋巴内环的组成部分，作为末梢免疫器官，含有各个发育阶段的淋巴细胞，如B细胞、T细胞、浆细胞和吞噬细胞，既有体液免疫作用，也有细胞免疫作用。传统观念认为腺样体出生后逐渐增大，2-10岁为生理性肥大，6岁时最大，10岁后逐渐萎缩，青春期前逐渐消失。但鼻咽部的炎症及其毗邻部位的炎症反复刺激可使腺样体发生病理性增生。又因腺样体所在部位与耳、鼻、咽喉相通，故可产生多样化的临床症状。可因腺样体肥大堵塞咽鼓管咽口，引起该侧的分泌性中耳炎，出现传导性聋及耳鸣症状，有时可引起化脓性中耳炎，而腺样体切除是治疗分泌性中耳炎的有效途径，能很好地改善听力[3]。腺样体被认为是细菌隐藏和聚集场所，肥大的腺样体及粘脓性分泌物可堵塞后鼻孔，分泌物还可积聚于鼻腔内，且不易擤出，还会引起鼻纤毛运动减低，故常合并鼻炎及鼻窦炎而出现鼻塞、流鼻涕，并可有张口呼吸、闭塞性鼻音、睡眠时打鼾,严重者可影响发育，致腺样体面容。分泌物可向下流并刺激呼吸道粘膜，可出现阵咳、咽异物感，易并发扁桃体炎及支气管炎；鼻咽分泌物如被患儿咽入胃中，可引起胃肠活动障碍，导致儿童厌食、呕吐、消化不良，继而营养不良。因呼吸不畅，肺扩张不足，可造成胸廓畸形，并可出现夜惊、多梦、遗尿、磨牙、反应迟钝、注意力不集中及性情烦躁等症状。儿童时期出现上述症状应考虑到腺样体肥大的可能，可行电子鼻咽镜检查、鼻咽部CT扫描，协助诊断。腺样体肥大一经确诊，应尽早施行腺样体切除术，以使症状能得到改善，发育及营养状况尽快趋于正常。
但传统的腺样体切除术非直视下手术，靠术者经验或手感操作，有一定盲目性，常有切除不完全，李树华等[3]在79例传统腺样体切除术后立即行鼻内镜检查，发现100%有腺样体残留，残留的部位以后鼻孔区及一侧或双侧的咽鼓管周围为主。杜英等[4]行23例传统腺样体切除术后发现有6例腺样体残留。因解剖学特点，腺样体与咽壁之间无纤维组织包膜，不但难以切除彻底，并可因用力不当而损伤咽后壁粘膜、肌肉及筋膜，也不易判断是否仍有渗血。Parsons等[5]首次报道鼻内镜下用电动微型切割器切除腺样体组织，取得理想疗效。本研究经电子鼻咽镜及鼻咽部CT检查证实，68例患者术后均无腺样体残留，鼻咽部粘膜光滑，无后鼻孔瘢痕狭窄，咽鼓管咽口开放好。总结本研究认为经口70度鼻内镜下切吸术治疗腺样体肥大具有以下优点：（1）鼻内镜直视下操作，边切割边吸引，术野清晰，切割精确，操作容易，可避免腺样体残留，且不易损伤鼻咽部正常组织，可有效保护咽鼓管等结构[6]，止血彻底，避免并发症的发生。（2）电动旋转切割刀及同步水吸引相结合，不会出现切除的腺样体坠入喉入口或气管内，可避免窒息这一严重并发症。（3）切割深度易于掌握，可避免损伤椎前筋膜而致出血及术后感染。（4）减少组织牵拉，避免术后瘢痕形成，防止咽鼓管功能障碍、咽壁损伤及软腭轻瘫等并发症。（5）视野大，且可同体位切除病变扁桃体，减少手术时间。（6）配合鼻内镜电视监视及录像系统，可真实地将手术的全过程记录下来，便于有价值的临床资料的保存和手术观摩与教学。
总之，经口70度鼻内镜下腺样体切吸术为一种微创手术，视野清，切除彻底，损伤小，能很好的解除因腺样体肥大而引起的各种临床症状，已成为治疗腺样体肥大所致小儿鼾症、分泌性中耳炎及鼻-鼻窦炎的安全有效的重要治疗方法。参考文献
[1]陈宏.腺样体指数在CT诊断儿童腺样体肥大方面的探讨[J].中国临床医学影像杂志，2009，20（10）： 770-772
[2]喻妮，韩红蕾，刘剑锋，等.腺样体切除对儿童分泌性中耳炎听力的影响[J].中华耳科学杂志，2007，5（2）：158-160
[3]李树华，石洪金，董卫东,等.传统腺样体切除术后腺样体残留情况调查[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（2）：138-139
[4]杜英，孔巧，郭筠芳.儿童腺样体肥大3 种切除方式疗效分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂,2009,23(17):789-791
[5]Parsons DS. Rhinologic uses of powered instrumentation in children beyond sinus surgery[J]. Otolaryngol Clin North Am,1996,29:105-114
[6]A I W B, QIU YZ,LI SQ. Adenoidectomy through oral cavity under nasoendoscopy[J],China Joumal of Endoscopy, 2006,4:360-362
取得满意的效果，现总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料：收集了济宁市第一人民医院2009年3月-2010年6月住院手术的68例诊断为腺样体肥大的患者的临床资料，其中男36例，女32例；年龄4-12岁，平均年龄5岁。详细询问病史，行全身体格检查，并做鼻咽部CT及电子鼻咽镜检查来明确诊断。根据咽科学腺样体肥大的诊断标准，腺样体增生肥大[1，2]且引起相应症状者即可诊断为腺样体肥大。记录患者症状为睡眠时打鼾、张口呼吸、鼻塞的56例，流涕的22例，听力下降、耳闷或耳鳴的35例（40耳）。
1.2器械准备：准备Davis开口器、2根细导尿管、70度鼻内镜及光源、鼻内镜电视监视及录像系统、电动切吸器、单极电凝，需同时切除病变扁桃体的病例则还要准备扁桃体切除器械及单极电刀。
1.3手术方法：全部病例均在经口气管插管全麻下进行，患者取平卧垫肩仰头位，置入Davis开口器，用两根细导尿管分别经两侧鼻腔穿入并经口腔牵出拉起软腭，扩大鼻咽腔。左手将70度鼻内镜置入口腔，调整鼻内镜的角度和位置，使鼻咽部各位置结构清晰显示在监视器屏幕上。右手持弯头电动切割吸引器由口腔进入鼻咽部，利用其电动旋转刀及同步水吸引，直视下由上向下、由外向内切吸腺样体。术中出血较多致术野不清时，可用双极电凝止血或用浸有副肾素的纱条压迫止血，待无明显出血后，继续切吸残留腺样体。56例睡眠打鼾的患者在腺样体术后继续完成双侧扁桃体切除术。
1.4疗效判断：术后疗效判断根据症状、电子鼻咽镜及鼻咽部CT检查三个方面，症状包括睡眠时打鼾、张口呼吸、鼻塞、流涕、听力下降、耳鸣及耳闷。以症状消失、电子鼻咽镜及鼻咽部CT检查正常为治愈；症状明显改善、电子鼻咽镜及鼻咽部CT检查较术前减轻为好转；症状无改善、电子鼻咽镜、鼻咽部CT与术前比较无变化为无效。
2结果
术后随访6个月，本组患者中睡眠打鼾、张口呼吸、鼻塞、流涕、耳闷及耳鸣等症状均消失，29例（33耳）患者听力完全恢复正常，6例（7耳）患者听力下降较前好转，无一例并发症发生，电子鼻咽镜及鼻咽部CT检查均无复发，治疗效果满意。
3讨论
腺样体为咽淋巴内环的组成部分，作为末梢免疫器官，含有各个发育阶段的淋巴细胞，如B细胞、T细胞、浆细胞和吞噬细胞，既有体液免疫作用，也有细胞免疫作用。传统观念认为腺样体出生后逐渐增大，2-10岁为生理性肥大，6岁时最大，10岁后逐渐萎缩，青春期前逐渐消失。但鼻咽部的炎症及其毗邻部位的炎症反复刺激可使腺样体发生病理性增生。又因腺样体所在部位与耳、鼻、咽喉相通，故可产生多样化的临床症状。可因腺样体肥大堵塞咽鼓管咽口，引起该侧的分泌性中耳炎，出现传导性聋及耳鸣症状，有时可引起化脓性中耳炎，而腺样体切除是治疗分泌性中耳炎的有效途径，能很好地改善听力[3]。腺样体被认为是细菌隐藏和聚集场所，肥大的腺样体及粘脓性分泌物可堵塞后鼻孔，分泌物还可积聚于鼻腔内，且不易擤出，还会引起鼻纤毛运动减低，故常合并鼻炎及鼻窦炎而出现鼻塞、流鼻涕，并可有张口呼吸、闭塞性鼻音、睡眠时打鼾,严重者可影响发育，致腺样体面容。分泌物可向下流并刺激呼吸道粘膜，可出现阵咳、咽异物感，易并发扁桃体炎及支气管炎；鼻咽分泌物如被患儿咽入胃中，可引起胃肠活动障碍，导致儿童厌食、呕吐、消化不良，继而营养不良。因呼吸不畅，肺扩张不足，可造成胸廓畸形，并可出现夜惊、多梦、遗尿、磨牙、反应迟钝、注意力不集中及性情烦躁等症状。儿童时期出现上述症状应考虑到腺样体肥大的可能，可行电子鼻咽镜检查、鼻咽部CT扫描，协助诊断。腺样体肥大一经确诊，应尽早施行腺样体切除术，以使症状能得到改善，发育及营养状况尽快趋于正常。
但传统的腺样体切除术非直视下手术，靠术者经验或手感操作，有一定盲目性，常有切除不完全，李树华等[3]在79例传统腺样体切除术后立即行鼻内镜检查，发现100%有腺样体残留，残留的部位以后鼻孔区及一侧或双侧的咽鼓管周围为主。杜英等[4]行23例传统腺样体切除术后发现有6例腺样体残留。因解剖学特点，腺样体与咽壁之间无纤维组织包膜，不但难以切除彻底，并可因用力不当而损伤咽后壁粘膜、肌肉及筋膜，也不易判断是否仍有渗血。Parsons等[5]首次报道鼻内镜下用电动微型切割器切除腺样体组织，取得理想疗效。本研究经电子鼻咽镜及鼻咽部CT检查证实，68例患者术后均无腺样体残留，鼻咽部粘膜光滑，无后鼻孔瘢痕狭窄，咽鼓管咽口开放好。总结本研究认为经口70度鼻内镜下切吸术治疗腺样体肥大具有以下优点：（1）鼻内镜直视下操作，边切割边吸引，术野清晰，切割精确，操作容易，可避免腺样体残留，且不易损伤鼻咽部正常组织，可有效保护咽鼓管等结构[6]，止血彻底，避免并发症的发生。（2）电动旋转切割刀及同步水吸引相结合，不会出现切除的腺样体坠入喉入口或气管内，可避免窒息这一严重并发症。（3）切割深度易于掌握，可避免损伤椎前筋膜而致出血及术后感染。（4）减少组织牵拉，避免术后瘢痕形成，防止咽鼓管功能障碍、咽壁损伤及软腭轻瘫等并发症。（5）视野大，且可同体位切除病变扁桃体，减少手术时间。（6）配合鼻内镜电视监视及录像系统，可真实地将手术的全过程记录下来，便于有价值的临床资料的保存和手术观摩与教学。
总之，经口70度鼻内镜下腺样体切吸术为一种微创手术，视野清，切除彻底，损伤小，能很好的解除因腺样体肥大而引起的各种临床症状，已成为治疗腺样体肥大所致小儿鼾症、分泌性中耳炎及鼻-鼻窦炎的安全有效的重要治疗方法。参考文献
[1]陈宏.腺样体指数在CT诊断儿童腺样体肥大方面的探讨[J].中国临床医学影像杂志，2009，20（10）： 770-772
[2]喻妮，韩红蕾，刘剑锋，等.腺样体切除对儿童分泌性中耳炎听力的影响[J].中华耳科学杂志，2007，5（2）：158-160
[3]李树华，石洪金，董卫东,等.传统腺样体切除术后腺样体残留情况调查[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（2）：138-139
[4]杜英，孔巧，郭筠芳.儿童腺样体肥大3 种切除方式疗效分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂,2009,23(17):789-791
[5]Parsons DS. Rhinologic uses of powered instrumentation in children beyond sinus surgery[J]. Otolaryngol Clin North Am,1996,29:105-114
[6]A I W B, QIU YZ,LI SQ. Adenoidectomy through oral cavity under nasoendoscopy[J],China Joumal of Endoscopy, 2006,4:360-362