论文部分内容阅读
摘要：本研究对1例罕见的静脉内平滑肌瘤病（右心房、下腔静脉、盆腔静脉）进行报道，并探讨其临床特点和围手术期方法。静脉内平滑肌瘤病在临床上易被忽视，根治需依靠彻底手术。该病易复发，建议长期随访。
关键词：静脉内;平滑肌瘤病
静脉内平滑肌瘤病（intravenous leiomyomatosis，IVL）是一种少见的、组织学上为良性但生物行为学上为恶性的肿瘤，以平滑肌细胞沿子宫和（或）子宫外静脉内生长为特点，静脉外淋巴管也可受累[1] ，其中有10%～30%的肿瘤累及下腔静脉、右心腔及肺动脉，成为心脏内平滑肌瘤病（intracardiac leiomyomatosis，ICL）[2]。该病临床表现多样，包括气短、胸闷、下肢水肿、心悸、晕厥等，严重可出现猝死。临床治疗以手术为主，但最佳的手术方式仍不清楚，根据个体而异选择一期手术还是二期手术。2018年3月，本院血管外科收治1例右心房、下腔静脉、盆腔静脉的静脉内平滑肌瘤病患者，现将其护理体会报告如下。
1病例介绍
患者，女性，49岁。因体检偶然发现下腔静脉至右心房内有一占位性病变，磁共振提示右心房-下腔静脉-右髂总静脉-右髂内静脉-右卵巢静脉肿瘤性病变，累及右附件，影像学上符合血管平滑肌瘤病表现。经全院专家讨论，一致认为需要手术治疗。术前应准确而全面地评估肿瘤解剖结构、患者的心肺功能以及患者对手术的耐受性。患者于2018年3月在全麻插管下行“子宫及双侧附件切除术+体外循环下右心房及下腔静脉内肿瘤切除术。术后积极预防性抗感染治疗、止痛、加强活动等对症治疗。该患者无并发症，康复出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
为缓解患者的焦虑及恐惧：第一，应耐心为其讲解疾病的发生、发展、治疗和预后，使患者正确的认识和对待疾病，积极配合治疗;第二，手术团队经验丰富，已成功进行该类手术15例，均恢复良好[3] ，让患者对手术有信心;第三，可以听一些音乐[4]，如轻音乐或古典音乐，减轻患者焦虑及恐惧。
2.1.2术前绝对卧床休息
静脉内平滑肌瘤突入子宫或盆腔的静脉通道内，经髂静脉或卵巢静脉延伸、扩展至下腔静脉和右心房，甚至经三尖瓣进入右心室、肺动脉，会造成严重的循环障碍而出现晕厥或猝死，因此具有潜在的致命性。因此指导患者绝对卧床休息，切勿屏气、用力咳嗽等，以防术前出现意外。
2.1.3饮食护理
给予低盐、高蛋白、易消化，富含维生素的食物，嘱患者少量多餐，多吃新鲜蔬菜和水果，增强体质，增加手术耐受性。
2.1.4术前常规准备
①协助患者完善术前相关检查。②术前l d给予抗生素预防感染。③备皮。④术前晚给予灌肠清洁肠道.嘱患者禁食12 h，禁饮4 h。
2.2术后护理
2.2.1一般护理
术后麻醉未醒予平卧位，呼吸机辅助呼吸，严密观察生命体征。心电监测：观察患者的心率、心律变化。动脉压的监测：桡动脉测压，注意无菌操作，每日更换敷料，严密监测血压变化。尿量的观察：患者手术当天记每小时尿量，尿量应大于50ml/h，并监测肾功能，警惕急性肾损伤等发生。体温的监测：每日6次，患者体温高时积极降温，如冰敷、酒精擦浴等。密切觀察水、电解质及酸碱平衡，患者血钾控制在4-5mmol/L，防止因电解质紊乱诱发心律失常。
2.2.2呼吸系统护理
该例患者手术当晚在镇静镇痛维持下无躁动，次日晨停镇静镇痛后患者神志清醒，开始呼吸机锻炼，顺利拔除气管插管，改鼻导管吸氧。拔除气管插管后，遵医嘱予TID雾化吸人，定时翻身拍背，加强气道护理，有利于痰液咳出。本例患者未出现肺部感染情况。
2.2.3切口和引流管护理
保持切口清洁干燥，有渗出立即换药，胸带、腹带加压包扎。经常挤压引流管，防止引流管扭曲、堵塞，保持心包、纵隔引流管及腹腔、盆腔引流管通畅，同时观察引流液的色、质、量，如引流液每小时大于100ml，可能有活动性出血，应及时报告医生。本例患者手术当日至次日晨7：00，心包、纵膈、盆、腹腔引流淡红色液体705ml，总入量1892ml，总出量1815ml，其中，尿量1110ml。术后第三日拔除心包及纵膈引流管，术后第五日予拔除腹、盆腔引流管。
2.2.4疼痛护理
疼痛已被列为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征[5]。解除术后疼痛已成为护理工作的重要内容之一[6]。由于患者是胸腹联合切口，范围较大，引流管较多，疼痛明显。本例采用自控镇痛泵进行止痛，48小时后停用改口服止痛药。
2.2.5术后早期活动
早期下床活动能促进伤口愈合，防止肺部感染并发症，防止深静脉血栓形成。术后第2天开始协助患者床边活动，引流管拔除后在助行器辅助下小范围活动。
2.3并发症观察及护理
2.3.1大出血
术后严密观察引流液颜色、量及性质，该患者术后至次日晨心包、纵膈、盆、腹腔引流淡红色液体665ml。术后第三日心包纵膈共引出85ml，拔除心包及纵膈引流管，术后第五日腹、盆腔引流管共引出80ml，予拔除腹、盆腔引流管。伤口愈合良好。
2.3.2感染
术后正确、合理使用抗生素，术中或术后患者身上插人各种管道，管道外敷料必须定时更换，保持干燥，输入液体打开后要一次用完，用闭式输液器和一次性注射器，可减少污染的机会。
2.3.3预防血栓
血栓形成是血管外科手术后常见并发症，术后30d内，血栓发生率2%-7%[7]。血管手术后，组织和血管损伤是必然的，组织损伤后释放凝血活素，血液呈高凝状态，加上手术后患者长时间卧床，导致血流缓慢。构成了血栓形成的三要素[8]。术后引流量不多应尽早使用抗凝药，本例患者第三天开始使用低分子肝素钙抗凝，使用7天。同时强调早期下床活动。
2.4出院指导及随访
注意休息，加强营养及活动，保持心情愉快，定期门诊复查。每三个月复查腹部超声和行妇科三合诊检查，每年进行一次CT或MRI检查，以尽早发现复发。患者术后半年及1年复查胸腹部CT未见复发。
3小结
患者手术期间，做好其心理护理及疼痛护理，加强围手术期护理，预防术后并发症;给予饮食、心理指导，做好出院宣教，以促进其健康恢复，并嘱其定期复查。该病易复发，建议长期随访。
参考文献：
[1]曹泽毅.中华妇产科学[H].人民卫生出版社2005：1091.
[2]Castelli P，Caronno R，Piffaretti G，et al.Intravenous uterine leiomyomatosis with right heart extension： successful two-stage surgical removal[J].Annals of Vascular Surgery，2006，7：324-326.
[3]金毕，杨超。下腔静脉内平滑肌瘤病的诊治策略[J].临床外科杂志，2013，21（5），338-339.
[4]Good M， Albert JM， Anderson GC，et al.Supplementing Relaxation and Music for Pain After Surgery[J].Nurs Res. 2010，59（4）：259-269.
[5]姜安丽.新编护理学基础[M].人民卫生出版社，2007：249.
[6]刘明敏.外科术后疼痛护理新进展[J].护理研究，2008（s1）：87—88.
[7]董国祥.实用血管外科学及护理学[M].中国医药科技出版社，1995：124-126.
[8]段志泉，张强.实用血管外科学[M].辽宁科学技术出社.1999：3
关键词：静脉内;平滑肌瘤病
静脉内平滑肌瘤病（intravenous leiomyomatosis，IVL）是一种少见的、组织学上为良性但生物行为学上为恶性的肿瘤，以平滑肌细胞沿子宫和（或）子宫外静脉内生长为特点，静脉外淋巴管也可受累[1] ，其中有10%～30%的肿瘤累及下腔静脉、右心腔及肺动脉，成为心脏内平滑肌瘤病（intracardiac leiomyomatosis，ICL）[2]。该病临床表现多样，包括气短、胸闷、下肢水肿、心悸、晕厥等，严重可出现猝死。临床治疗以手术为主，但最佳的手术方式仍不清楚，根据个体而异选择一期手术还是二期手术。2018年3月，本院血管外科收治1例右心房、下腔静脉、盆腔静脉的静脉内平滑肌瘤病患者，现将其护理体会报告如下。
1病例介绍
患者，女性，49岁。因体检偶然发现下腔静脉至右心房内有一占位性病变，磁共振提示右心房-下腔静脉-右髂总静脉-右髂内静脉-右卵巢静脉肿瘤性病变，累及右附件，影像学上符合血管平滑肌瘤病表现。经全院专家讨论，一致认为需要手术治疗。术前应准确而全面地评估肿瘤解剖结构、患者的心肺功能以及患者对手术的耐受性。患者于2018年3月在全麻插管下行“子宫及双侧附件切除术+体外循环下右心房及下腔静脉内肿瘤切除术。术后积极预防性抗感染治疗、止痛、加强活动等对症治疗。该患者无并发症，康复出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
为缓解患者的焦虑及恐惧：第一，应耐心为其讲解疾病的发生、发展、治疗和预后，使患者正确的认识和对待疾病，积极配合治疗;第二，手术团队经验丰富，已成功进行该类手术15例，均恢复良好[3] ，让患者对手术有信心;第三，可以听一些音乐[4]，如轻音乐或古典音乐，减轻患者焦虑及恐惧。
2.1.2术前绝对卧床休息
静脉内平滑肌瘤突入子宫或盆腔的静脉通道内，经髂静脉或卵巢静脉延伸、扩展至下腔静脉和右心房，甚至经三尖瓣进入右心室、肺动脉，会造成严重的循环障碍而出现晕厥或猝死，因此具有潜在的致命性。因此指导患者绝对卧床休息，切勿屏气、用力咳嗽等，以防术前出现意外。
2.1.3饮食护理
给予低盐、高蛋白、易消化，富含维生素的食物，嘱患者少量多餐，多吃新鲜蔬菜和水果，增强体质，增加手术耐受性。
2.1.4术前常规准备
①协助患者完善术前相关检查。②术前l d给予抗生素预防感染。③备皮。④术前晚给予灌肠清洁肠道.嘱患者禁食12 h，禁饮4 h。
2.2术后护理
2.2.1一般护理
术后麻醉未醒予平卧位，呼吸机辅助呼吸，严密观察生命体征。心电监测：观察患者的心率、心律变化。动脉压的监测：桡动脉测压，注意无菌操作，每日更换敷料，严密监测血压变化。尿量的观察：患者手术当天记每小时尿量，尿量应大于50ml/h，并监测肾功能，警惕急性肾损伤等发生。体温的监测：每日6次，患者体温高时积极降温，如冰敷、酒精擦浴等。密切觀察水、电解质及酸碱平衡，患者血钾控制在4-5mmol/L，防止因电解质紊乱诱发心律失常。
2.2.2呼吸系统护理
该例患者手术当晚在镇静镇痛维持下无躁动，次日晨停镇静镇痛后患者神志清醒，开始呼吸机锻炼，顺利拔除气管插管，改鼻导管吸氧。拔除气管插管后，遵医嘱予TID雾化吸人，定时翻身拍背，加强气道护理，有利于痰液咳出。本例患者未出现肺部感染情况。
2.2.3切口和引流管护理
保持切口清洁干燥，有渗出立即换药，胸带、腹带加压包扎。经常挤压引流管，防止引流管扭曲、堵塞，保持心包、纵隔引流管及腹腔、盆腔引流管通畅，同时观察引流液的色、质、量，如引流液每小时大于100ml，可能有活动性出血，应及时报告医生。本例患者手术当日至次日晨7：00，心包、纵膈、盆、腹腔引流淡红色液体705ml，总入量1892ml，总出量1815ml，其中，尿量1110ml。术后第三日拔除心包及纵膈引流管，术后第五日予拔除腹、盆腔引流管。
2.2.4疼痛护理
疼痛已被列为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征[5]。解除术后疼痛已成为护理工作的重要内容之一[6]。由于患者是胸腹联合切口，范围较大，引流管较多，疼痛明显。本例采用自控镇痛泵进行止痛，48小时后停用改口服止痛药。
2.2.5术后早期活动
早期下床活动能促进伤口愈合，防止肺部感染并发症，防止深静脉血栓形成。术后第2天开始协助患者床边活动，引流管拔除后在助行器辅助下小范围活动。
2.3并发症观察及护理
2.3.1大出血
术后严密观察引流液颜色、量及性质，该患者术后至次日晨心包、纵膈、盆、腹腔引流淡红色液体665ml。术后第三日心包纵膈共引出85ml，拔除心包及纵膈引流管，术后第五日腹、盆腔引流管共引出80ml，予拔除腹、盆腔引流管。伤口愈合良好。
2.3.2感染
术后正确、合理使用抗生素，术中或术后患者身上插人各种管道，管道外敷料必须定时更换，保持干燥，输入液体打开后要一次用完，用闭式输液器和一次性注射器，可减少污染的机会。
2.3.3预防血栓
血栓形成是血管外科手术后常见并发症，术后30d内，血栓发生率2%-7%[7]。血管手术后，组织和血管损伤是必然的，组织损伤后释放凝血活素，血液呈高凝状态，加上手术后患者长时间卧床，导致血流缓慢。构成了血栓形成的三要素[8]。术后引流量不多应尽早使用抗凝药，本例患者第三天开始使用低分子肝素钙抗凝，使用7天。同时强调早期下床活动。
2.4出院指导及随访
注意休息，加强营养及活动，保持心情愉快，定期门诊复查。每三个月复查腹部超声和行妇科三合诊检查，每年进行一次CT或MRI检查，以尽早发现复发。患者术后半年及1年复查胸腹部CT未见复发。
3小结
患者手术期间，做好其心理护理及疼痛护理，加强围手术期护理，预防术后并发症;给予饮食、心理指导，做好出院宣教，以促进其健康恢复，并嘱其定期复查。该病易复发，建议长期随访。
参考文献：
[1]曹泽毅.中华妇产科学[H].人民卫生出版社2005：1091.
[2]Castelli P，Caronno R，Piffaretti G，et al.Intravenous uterine leiomyomatosis with right heart extension： successful two-stage surgical removal[J].Annals of Vascular Surgery，2006，7：324-326.
[3]金毕，杨超。下腔静脉内平滑肌瘤病的诊治策略[J].临床外科杂志，2013，21（5），338-339.
[4]Good M， Albert JM， Anderson GC，et al.Supplementing Relaxation and Music for Pain After Surgery[J].Nurs Res. 2010，59（4）：259-269.
[5]姜安丽.新编护理学基础[M].人民卫生出版社，2007：249.
[6]刘明敏.外科术后疼痛护理新进展[J].护理研究，2008（s1）：87—88.
[7]董国祥.实用血管外科学及护理学[M].中国医药科技出版社，1995：124-126.
[8]段志泉，张强.实用血管外科学[M].辽宁科学技术出社.1999：3