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【摘要】目的分析社区脑梗死临床路径的变异因素，提出改进措施。方法选择2011年1月一2011年12月在我院接受治疗的脑梗死患者200例，对其临床资料进行回顾性分析，统计变异因素。结果按照临床路径计划进行或达到预期结果者138例，未按照临床路径计划进行或未达到预期结果者62例，变异率为310%。62例未按照临床路径计划进行或未达到预期结果的患者，其中有40例（645%）是患者本身的原因，12例（194%）与医务人员有关，10例（161%）与医院系统有关。结论社区脑梗死临床路径变异与患者、医务人员、医院系统关系密切，及时发现路径的变化趋势，不断完善临床路径，提高服务质量。
【关键词】脑梗死；临床路径；变异；相关性
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309140文章编号：1004-7484（2013）-09-4975-01
脑梗死在我国具有高发病率、高病死率、高致残率的特点，严重危害着我国人民的身体健康。临床路径可依据疾病的进展、恢复等情况，对患者进行效果的分析、评估[1-3]。目前关于脑梗死临床路径变异因素的研究甚少。本文分析脑梗死变异因素，制定改进措施，完善其临床路径。现将结果报道如下。
1资料与方法
11一般资料选择2011年1月一2011年12月在我院接受治疗的脑梗死患者200例，其中男104例，女96例。年龄41-72岁，平均57岁。所有患者均符合1995年中华医学会第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[4]纳入标准，并经头颅CT或MRI确诊。
12纳入及排除标准
121纳入标准①符合文献[4]的诊断标准，并以脑梗死为第一诊断标准；②发病至开始接受首次治疗的时间不大于15d；③签署患者知情同意书。
122排除标准①合并脑实质或蛛网膜下隙出血者；②入院后因某些原因未能按临床路径进行治疗者；③病历资料不完整者；④出院后失访。
13脑梗死临床路径的建立和实施依据脑梗死患者住院的时间，并结合治疗效果，在广泛征求国内外专家及相关学者意见的基础上制定针对患者病情的最佳治疗方案和流程，最终将治疗的项目、顺序和时限以临床路径表的形式确定[5]。
14临床路径的变异统计临床路径的变异主要是指患者在接受治疗的过程中，出现偏离临床路径程序的情况。根据变异性质将其分为正性变异与负性变异。本研究针对临床路径的变异情况进行统计。
15统计学处理应用统计学软件SPSS130对数据进行分析，计量资料数据以（χ±s）的形式表示，用t检验。率的比较应用秩和检验。应用Pearson相关系数法评价各因素与临床路径变异间的相关性。P<005差异有统计学意义。
2结果
21与患者相关的变异62例未按照临床路径计划进行或未达到预期结果的患者，其中有40例（645%）是患者本身的原因导致患者自己退出或无法进行计划。
22与医务人员相关的变异62例出现变异情况的患者中有12例（194%）与医务人员有关。具体表现为医护人员不认真执行查对、马虎大意使得用药错误等，最终使病人偏离标准的临床路径而无法正常完成计划。
23与医院系统相关的变异62例出现变异情况的患者中有10例（161%）与医院系统有关。具体表现为医院各个部门之间缺乏有效沟通、设备投入不够等，导致患者检验结果无法及时送到临床科室，患者疾病加重或出现不可挽回的损失而出现变异。
24临床路径变异与患者、医务人员、医院系统的相关性分析Logistic多因素回归分析结果显示，影响临床路径变异的因素主要有患者、医务人员、医院系统，OR值分别为2118、1987、1992，显著正相关（P<001或P<005），见表1。
3讨论
根据临床路径变异的定义，提示研究其负性变异价值及意义更大。临床路径的负性变异可以分为可控的负性变异和不可控的负性变异。
本研究结果显示，62例出现变异情况的患者中有10例（161%）与医院系统有关。而这些变异属于可控的负性变异。医院可从管理上进行改善，加强社区医疗服务，缓解医院床位紧张等情况。62例出现变异情况的患者中有12例（194%）与医务人员有关。而这些变异也属于可控的负性变异。针对此，可对医务人员进行相关的培训，加强临床路径记录单的书写质量，对每种变异制定编码，在临床实践中不断学习和改进。62例未按照临床路径计划进行或未达到预期结果的患者，其中有40例（645%）是患者本身的原因导致患者自己退出或无法进行计划。具体的应对可从人文服务方面加以考虑，尽量减少变异的发生。
总之，及时、有效的变异分析和处理，能够及时发现路径的变化趋势，不断修正、完善临床路径，改进诊疗效果，从而提高服务质量[6-8]。但目前还存在很多问题，如没有专门的变异分析软件，医院也缺乏专门的、完善的信息系统对诊疗流程和信息系统进行有效的融合。这些可作为今后临床路径变异研究的重点方向。
参考文献
[1]曹艳佩，方堃，杨晓莉，等脑梗死临床路径变异因素回顾分析[J]中国卫生质量管理，2011，18（5）：16-17
[2]饶世俊，施陈刚，苏微微，等冠心病合并脑梗死患者心率变异性及心律失常的研究[J]实用医学杂志，2011，27（7）：1231-1233
[3]吴泽兵，张颖，谢军血压变异性与老年高血压患者腔隙性脑梗死的关系[J]中国临床保健杂志，2010，13（3）：261-262
[4]中华神经科学会各类脑血管疾病诊断要点[J]中华神经杂志，1996，29（6）：379
[5]北京神经病学学术沙龙BNC脑血管病临床指南[M]北京：人民卫生出版社，2002
[6]袁衬香应用临床路径对脑梗死患者实施个性化健康教育研究[J]医学信息：上旬刊，2011，24（7）：1956-1957
[7]王文闻脑梗死患者实施临床路径管理的临床效果分析[J]中外医疗，2010，29（14）：96-96
[8]刘振红，曹志辉，鲁安康，等脑梗死患者住院时间影响因素分析[J]山东医药，2010，50（26）：110-110
【关键词】脑梗死；临床路径；变异；相关性
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309140文章编号：1004-7484（2013）-09-4975-01
脑梗死在我国具有高发病率、高病死率、高致残率的特点，严重危害着我国人民的身体健康。临床路径可依据疾病的进展、恢复等情况，对患者进行效果的分析、评估[1-3]。目前关于脑梗死临床路径变异因素的研究甚少。本文分析脑梗死变异因素，制定改进措施，完善其临床路径。现将结果报道如下。
1资料与方法
11一般资料选择2011年1月一2011年12月在我院接受治疗的脑梗死患者200例，其中男104例，女96例。年龄41-72岁，平均57岁。所有患者均符合1995年中华医学会第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[4]纳入标准，并经头颅CT或MRI确诊。
12纳入及排除标准
121纳入标准①符合文献[4]的诊断标准，并以脑梗死为第一诊断标准；②发病至开始接受首次治疗的时间不大于15d；③签署患者知情同意书。
122排除标准①合并脑实质或蛛网膜下隙出血者；②入院后因某些原因未能按临床路径进行治疗者；③病历资料不完整者；④出院后失访。
13脑梗死临床路径的建立和实施依据脑梗死患者住院的时间，并结合治疗效果，在广泛征求国内外专家及相关学者意见的基础上制定针对患者病情的最佳治疗方案和流程，最终将治疗的项目、顺序和时限以临床路径表的形式确定[5]。
14临床路径的变异统计临床路径的变异主要是指患者在接受治疗的过程中，出现偏离临床路径程序的情况。根据变异性质将其分为正性变异与负性变异。本研究针对临床路径的变异情况进行统计。
15统计学处理应用统计学软件SPSS130对数据进行分析，计量资料数据以（χ±s）的形式表示，用t检验。率的比较应用秩和检验。应用Pearson相关系数法评价各因素与临床路径变异间的相关性。P<005差异有统计学意义。
2结果
21与患者相关的变异62例未按照临床路径计划进行或未达到预期结果的患者，其中有40例（645%）是患者本身的原因导致患者自己退出或无法进行计划。
22与医务人员相关的变异62例出现变异情况的患者中有12例（194%）与医务人员有关。具体表现为医护人员不认真执行查对、马虎大意使得用药错误等，最终使病人偏离标准的临床路径而无法正常完成计划。
23与医院系统相关的变异62例出现变异情况的患者中有10例（161%）与医院系统有关。具体表现为医院各个部门之间缺乏有效沟通、设备投入不够等，导致患者检验结果无法及时送到临床科室，患者疾病加重或出现不可挽回的损失而出现变异。
24临床路径变异与患者、医务人员、医院系统的相关性分析Logistic多因素回归分析结果显示，影响临床路径变异的因素主要有患者、医务人员、医院系统，OR值分别为2118、1987、1992，显著正相关（P<001或P<005），见表1。
3讨论
根据临床路径变异的定义，提示研究其负性变异价值及意义更大。临床路径的负性变异可以分为可控的负性变异和不可控的负性变异。
本研究结果显示，62例出现变异情况的患者中有10例（161%）与医院系统有关。而这些变异属于可控的负性变异。医院可从管理上进行改善，加强社区医疗服务，缓解医院床位紧张等情况。62例出现变异情况的患者中有12例（194%）与医务人员有关。而这些变异也属于可控的负性变异。针对此，可对医务人员进行相关的培训，加强临床路径记录单的书写质量，对每种变异制定编码，在临床实践中不断学习和改进。62例未按照临床路径计划进行或未达到预期结果的患者，其中有40例（645%）是患者本身的原因导致患者自己退出或无法进行计划。具体的应对可从人文服务方面加以考虑，尽量减少变异的发生。
总之，及时、有效的变异分析和处理，能够及时发现路径的变化趋势，不断修正、完善临床路径，改进诊疗效果，从而提高服务质量[6-8]。但目前还存在很多问题，如没有专门的变异分析软件，医院也缺乏专门的、完善的信息系统对诊疗流程和信息系统进行有效的融合。这些可作为今后临床路径变异研究的重点方向。
参考文献
[1]曹艳佩，方堃，杨晓莉，等脑梗死临床路径变异因素回顾分析[J]中国卫生质量管理，2011，18（5）：16-17
[2]饶世俊，施陈刚，苏微微，等冠心病合并脑梗死患者心率变异性及心律失常的研究[J]实用医学杂志，2011，27（7）：1231-1233
[3]吴泽兵，张颖，谢军血压变异性与老年高血压患者腔隙性脑梗死的关系[J]中国临床保健杂志，2010，13（3）：261-262
[4]中华神经科学会各类脑血管疾病诊断要点[J]中华神经杂志，1996，29（6）：379
[5]北京神经病学学术沙龙BNC脑血管病临床指南[M]北京：人民卫生出版社，2002
[6]袁衬香应用临床路径对脑梗死患者实施个性化健康教育研究[J]医学信息：上旬刊，2011，24（7）：1956-1957
[7]王文闻脑梗死患者实施临床路径管理的临床效果分析[J]中外医疗，2010，29（14）：96-96
[8]刘振红，曹志辉，鲁安康，等脑梗死患者住院时间影响因素分析[J]山东医药，2010，50（26）：110-110