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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.126
臨床资料
1998～2008年施行输卵管结扎手术32 821例,平均335岁。均为生育2胎及以上者。受术者均为自愿选择绝育,签订知情同意书后施术。
手术方法:均采用经腹小切口输卵管结扎术,行下腹部耻骨联合上二横指(3～4cm)处横切口或纵切口,切口2～3cm。产后结扎者,切口在宫底下二横指,有妇科手术史者,在原切口旁切口。05%～1%普鲁卡因或05%利多卡因20～40ml行局部浸润麻醉。采用输卵管指板取管法。行输卵管抽芯近端包埋法32800例,普氏法21例。
术中并发症发生情况:32821例发生术中并发症40例,发生率为122‰,其中肠管损伤8例(占20%);膀胱损伤10例(占25%);肠系膜损伤7例(占175%);输卵管撕裂15例(因盆腔炎并输卵管粘连漏诊而输卵管撕裂6例均经手术证实)(占375%)。
并发症发生原因:①手术切口位置选择不当。切口过高易造成提管困难,导致输卵管撕裂;切口过低易损伤膀胱,本组因切口位置不当造成膀胱损伤2例(占5%),输卵管撕裂4例(占10%)。②局部麻醉不当。因麻醉浸润了膀胱壁及膀胱腹膜返折区,造成局部组织辨认不清而误伤膀胱4例(占10%)。③术前漏诊。因慢性盆腔炎合并输卵管粘连,提取输卵管困难,强行提管后,造成输卵管撕裂6例(占15%)。④术者操作不当。1例因术者钳夹腹膜时用力过猛,血管钳穿透腹膜,将肠管部分提出,被钳取的肠管因受切口卡压,颜色变白而误认为腹膜导致肠管损伤(占25%)。8例因钳夹腹膜时,钳夹组织过多,切开腹膜时误伤肠管或肠系膜,占20%。3例因提管时用力过猛,造成输卵管撕裂,占15%。
意外损伤的处理:①膀胱损伤:立即进行膀胱修补术。首先修整创缘,先用00号铬制肠线间断缝合肌层,不穿透黏膜层,再用00号铬制肠线或1号丝线间断内翻加固缝合膀胱外层筋膜。术后留置尿管,应用抗生素。②肠管及肠系膜损伤:立即进行损伤部位修补术,用盐水纱布将损伤部位的肠管或肠系膜牵至切口处,周围护纱垫。对未伤至肠腔者,仅作单纯缝合;对伤至肠腔者,首先清洁消毒伤口,修整创缘,用1号丝线先全层间断缝合,再间断内翻缝合浆肌层,缝合张力要适度。术后禁食、应用抗生素,必要时胃肠减压及对症处理。③输卵管撕裂立即进行撕裂部位缝合术,彻底止血。
讨 论
严格术前检查及术前宣教。术前嘱受术者排空膀胱并做好各项医学检查,严格掌握手术适应证和禁忌证可以减少术中并发症的发生。慢性盆腔炎是子宫、输卵管粘连漏诊的主要原因之一,本组因盆腔炎合并输卵管粘连漏诊致输卵管撕裂6例。输卵管急性炎症期及盆腔炎充血期不应手术,故笔者认为,输卵管结扎术中并发输卵管撕裂与术者操作不当有关外,还与输卵管的炎性改变、组织脆弱有关。
正确选择刀口。一般情况下应选择下腹部耻骨联合上2横指(3～4cm)处。产后结扎者,明确宫底的高度,切口应选择在子宫下2横指处。切口过高或过低均增加提取输卵管的难度,且切口过低易损伤膀胱。本组因切口不当,致膀胱损伤2例,输卵管撕裂4例。
有下腹部手术史者一般采取原手术切口旁切口,效果好,避免了进腹腔及提管困难。
局麻要适宜。注射时要逐层进行。肌膜下和肌肉内注射量宜大,以使肌肉松弛。腹膜及腹膜外间隙注射量宜小,避免切口部位麻药注射过多又深,浸润膀胱肌层,造成组织辨认不清,误伤膀胱[1]。本组因麻醉不当引起膀胱误伤4例。
加强施术人员“三基”训练,提高技术水平。施术者应做到手术操作“稳、准、轻”。稳:严格按照《常用计划生育技术常规》标准操作,追求手术质量,避免术中并发症的发生。准:局部解剖要清楚,组织辨认要准确。凡术中分离腹膜时遇见血管丰富,易出血,组织较厚,有较韧的平滑肌组织,应及时交替钳夹次数,确诊钳夹腹膜内无腹腔脏器组织后,方可切开腹膜,以免损伤腹内脏器。凡术中遇有活动性出血,应彻底止血,以防血肿形成。凡遇受术者以一手指作引导,另一手持钳取腹膜外脂肪,以防损伤腹内脏器。轻:进入腹腔后,探查子宫位置及两侧输卵管时应准确、快速,提取输卵管应轻柔,避免对受术者不必要的刺激,减轻受术者因疼痛产生的鼓肠而影响手术操作,减少术中并发症的发生。
提取输卵管方法要熟练。取管方法主要有指板法、吊钩法、卵圆钳夹取法。本站全部使用指板取管法,按照寻管、夹管、滑管、提管四个步骤进行。提管时要感到无反牵力或略微有反牵力,否则,应重新进行提管,以防输卵管撕裂。本组术中并发输卵管撕裂15例,发生率04‰,均因术者提管不熟练引起。如果术中出现输卵管撕裂,必须找到两断端,并分别进行结扎。同时查看输卵管系膜有无活动性出血,以防不测。一般输卵管撕裂距子宫角度较远者,寻找两断端多无困难,若在子宫角部撕裂,因切口小、暴露难,寻找断端输卵管常困难。笔者的经验是用组织钳并垫一纱布直接钳夹子宫底部,轻轻上提子宫,便可以暴露损伤部位,并给予处理。
本文输卵管术中并发症,由于发现早,处理及时,术后并给予合理治疗,全部治愈,经随访无任何术后并发症的发生。
参考文献
1 周甫田,主编.实用计划生育学.河南:中原农民出版社,1992,1:230.
臨床资料
1998～2008年施行输卵管结扎手术32 821例,平均335岁。均为生育2胎及以上者。受术者均为自愿选择绝育,签订知情同意书后施术。
手术方法:均采用经腹小切口输卵管结扎术,行下腹部耻骨联合上二横指(3～4cm)处横切口或纵切口,切口2～3cm。产后结扎者,切口在宫底下二横指,有妇科手术史者,在原切口旁切口。05%～1%普鲁卡因或05%利多卡因20～40ml行局部浸润麻醉。采用输卵管指板取管法。行输卵管抽芯近端包埋法32800例,普氏法21例。
术中并发症发生情况:32821例发生术中并发症40例,发生率为122‰,其中肠管损伤8例(占20%);膀胱损伤10例(占25%);肠系膜损伤7例(占175%);输卵管撕裂15例(因盆腔炎并输卵管粘连漏诊而输卵管撕裂6例均经手术证实)(占375%)。
并发症发生原因:①手术切口位置选择不当。切口过高易造成提管困难,导致输卵管撕裂;切口过低易损伤膀胱,本组因切口位置不当造成膀胱损伤2例(占5%),输卵管撕裂4例(占10%)。②局部麻醉不当。因麻醉浸润了膀胱壁及膀胱腹膜返折区,造成局部组织辨认不清而误伤膀胱4例(占10%)。③术前漏诊。因慢性盆腔炎合并输卵管粘连,提取输卵管困难,强行提管后,造成输卵管撕裂6例(占15%)。④术者操作不当。1例因术者钳夹腹膜时用力过猛,血管钳穿透腹膜,将肠管部分提出,被钳取的肠管因受切口卡压,颜色变白而误认为腹膜导致肠管损伤(占25%)。8例因钳夹腹膜时,钳夹组织过多,切开腹膜时误伤肠管或肠系膜,占20%。3例因提管时用力过猛,造成输卵管撕裂,占15%。
意外损伤的处理:①膀胱损伤:立即进行膀胱修补术。首先修整创缘,先用00号铬制肠线间断缝合肌层,不穿透黏膜层,再用00号铬制肠线或1号丝线间断内翻加固缝合膀胱外层筋膜。术后留置尿管,应用抗生素。②肠管及肠系膜损伤:立即进行损伤部位修补术,用盐水纱布将损伤部位的肠管或肠系膜牵至切口处,周围护纱垫。对未伤至肠腔者,仅作单纯缝合;对伤至肠腔者,首先清洁消毒伤口,修整创缘,用1号丝线先全层间断缝合,再间断内翻缝合浆肌层,缝合张力要适度。术后禁食、应用抗生素,必要时胃肠减压及对症处理。③输卵管撕裂立即进行撕裂部位缝合术,彻底止血。
讨 论
严格术前检查及术前宣教。术前嘱受术者排空膀胱并做好各项医学检查,严格掌握手术适应证和禁忌证可以减少术中并发症的发生。慢性盆腔炎是子宫、输卵管粘连漏诊的主要原因之一,本组因盆腔炎合并输卵管粘连漏诊致输卵管撕裂6例。输卵管急性炎症期及盆腔炎充血期不应手术,故笔者认为,输卵管结扎术中并发输卵管撕裂与术者操作不当有关外,还与输卵管的炎性改变、组织脆弱有关。
正确选择刀口。一般情况下应选择下腹部耻骨联合上2横指(3～4cm)处。产后结扎者,明确宫底的高度,切口应选择在子宫下2横指处。切口过高或过低均增加提取输卵管的难度,且切口过低易损伤膀胱。本组因切口不当,致膀胱损伤2例,输卵管撕裂4例。
有下腹部手术史者一般采取原手术切口旁切口,效果好,避免了进腹腔及提管困难。
局麻要适宜。注射时要逐层进行。肌膜下和肌肉内注射量宜大,以使肌肉松弛。腹膜及腹膜外间隙注射量宜小,避免切口部位麻药注射过多又深,浸润膀胱肌层,造成组织辨认不清,误伤膀胱[1]。本组因麻醉不当引起膀胱误伤4例。
加强施术人员“三基”训练,提高技术水平。施术者应做到手术操作“稳、准、轻”。稳:严格按照《常用计划生育技术常规》标准操作,追求手术质量,避免术中并发症的发生。准:局部解剖要清楚,组织辨认要准确。凡术中分离腹膜时遇见血管丰富,易出血,组织较厚,有较韧的平滑肌组织,应及时交替钳夹次数,确诊钳夹腹膜内无腹腔脏器组织后,方可切开腹膜,以免损伤腹内脏器。凡术中遇有活动性出血,应彻底止血,以防血肿形成。凡遇受术者以一手指作引导,另一手持钳取腹膜外脂肪,以防损伤腹内脏器。轻:进入腹腔后,探查子宫位置及两侧输卵管时应准确、快速,提取输卵管应轻柔,避免对受术者不必要的刺激,减轻受术者因疼痛产生的鼓肠而影响手术操作,减少术中并发症的发生。
提取输卵管方法要熟练。取管方法主要有指板法、吊钩法、卵圆钳夹取法。本站全部使用指板取管法,按照寻管、夹管、滑管、提管四个步骤进行。提管时要感到无反牵力或略微有反牵力,否则,应重新进行提管,以防输卵管撕裂。本组术中并发输卵管撕裂15例,发生率04‰,均因术者提管不熟练引起。如果术中出现输卵管撕裂,必须找到两断端,并分别进行结扎。同时查看输卵管系膜有无活动性出血,以防不测。一般输卵管撕裂距子宫角度较远者,寻找两断端多无困难,若在子宫角部撕裂,因切口小、暴露难,寻找断端输卵管常困难。笔者的经验是用组织钳并垫一纱布直接钳夹子宫底部,轻轻上提子宫,便可以暴露损伤部位,并给予处理。
本文输卵管术中并发症,由于发现早,处理及时,术后并给予合理治疗,全部治愈,经随访无任何术后并发症的发生。
参考文献
1 周甫田,主编.实用计划生育学.河南:中原农民出版社,1992,1:230.