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（佛山市顺德第一人民医院,广东，佛山，528300）
【摘要】目的：类风湿性关节炎进行人工全膝关节置换术的疗效观察。方法：对36例膝关节进行全膝关节置换。术后跟踪随访，并用HSS评分系统进行评估。结果：所有患者在疼痛，关节活动度，功能方面均有不同程度改善，特别是在疼痛方面改善尤为明显，优良率92.31%。结论：全膝关节置换术作为一种成熟的矫形外科手术已为广大骨科医生和患者所接受，对类风湿性关节炎效果满意。
【关键词】膝关节；关节置换；类风湿性关节炎
【中图分类号】R593.22【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0092-01
1资料与方法
1.1临床资料自2004年7月至2006年7月在我科进行人工全膝关节置换术治疗严重类风湿性关节炎随防到的36例（52膝）病人。其中女25例，36膝，17单，8双；男11例，16膝，6单，5双。年龄45.1～71.9岁，平均60.8岁。病程0.3～40.1（平均10.2）年。随访时间最短2个月，最长20个月，平均13个月。术前屈曲挛缩畸形10°～40°，平均16.2°，外翻畸形5°～20°，平均9.6°。X线片示膝关节关节间隙明显变窄或消失。
1.2假体选择 使用Zimmer公司LPS flex假体12膝、Sulzer公司假体24膝、Link公司的旋转铰链式假体假体7膝、Plus假体9膝。
1.3术前准备包括各项常规检查，术前晚12时皮下注射低分子肝素钠，对合并有高血压、糖尿病、心脏病的患者，应积极治疗合并症，控制血压、血糖，改善心脏功能，尤其要注重术前宣教工作。
1.4手术要点上气囊止血带，取膝正中切口，骸骨内侧人路，彻底切除骨赘，髌下脂肪垫，半月板，滑膜及前交叉韧带，不保留后叉韧带，股骨采用髓内定位，胫骨采用髓外定位，保持FTA角外翻5°～7°，平台后倾5°。术中应注意保持软组织平衡。根据具体情况如髌骨关节面退变明显或严重磨损变薄，宜行骸骨置换，并常规将骸骨假体内置，在活动下测试骸骨运动轨迹。试模调试后，达到软组织平衡，关节稳定，内外翻加压开口<5mm，膝关节完全伸直，植人相应假体，骨水泥固定，充分止血，放置引流管（普通）。
1.5术后处理术后患膝加压包扎，一般术后2h4拨除引流管。出血较多可适当延长，最多不超过72 h，拨管后使用持续被动活动（Continuous passive motion， CPM）活动，初始角度从病人屈膝时感觉能忍受的疼痛开始，每日2次，每次1h，每天增加10°。屈曲达90°后停止，在术后当日及次日，进行双下肢的按摩，以1小时为一时段，在此时段内按摩15分钟，麻醉恢复后患者行跺泵活动，以改善下肢静脉回流，预防下肢静脉血栓形成，拔管后即扶拐下地，并行股四头肌功能锻炼。
1.6评定标准采用膝关节置换术效果评价的金标准——HSS评分标准进行效果评价。评定项目包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、屈曲畸形及关节稳定性等。满分100分，疼痛30分，功能22分，活动范围18分，肌力10分，屈曲畸形10分，不稳定10分。总分>85分为优，70～84分为良，60～69分为中，60分以下为差。
2结果
HSS术前平均分47.46分，最后随访时平均86.50分。优30例57.69%，良18例34.62%，中4例7.69%，差0例。优良率92.31%。术后在疼痛、功能、关节活动度等方面均有明显改善。其中，全膝关节置换术后缓解疼痛的作用最为明显，每个患者的疼痛都有不同程度的减轻；关节功能改善明显；绝大多数应用CMP锻炼，结合主动锻炼，恢复满意。术后50个膝屈曲>90°达96%，有6例存在<5°的屈曲畸形，2例有5°～10°屈曲畸形；术前平均FAT为182.1°，术后平均为176.4°。术前伸直平均为8.7°，术后平均为2.2°。本组病例无感染、无松动、无脱位等并发症发生。
3讨论
全膝关节置换术是严重膝关节疾患的有效治疗手段，但手术操作复杂，对手术人员技术和手术室环境要求较高，因此，要严格掌握手术适应症。本组病人手术优良率为92.31%，手术适应证应包括膝关节严重疼痛且保守治疗无效，关节功能障碍明显伴畸形者。对于膝关节周围肌肉瘫痪，化脓性感染未得到控制者应列为禁忌。我们在实际工作中体会，对于屈曲畸形<30者可一次完全矫正，如屈曲畸形严重，术中充分松解后，行皮牵引或石膏托固定能有效的防止术后的角度丢失。但应密切观察足背动脉搏动及皮肤温度等情况膝关节的损伤修复是一个复杂的过程。早期缺乏活动的膝关节，关节液不能有效循环，使纤维蛋白沉积，同时滑膜细胞活跃增生，产生大量粘液和纤维蛋白组织，为关节粘连和僵硬创造条件。实验证实术后如不活动患肢，新生胶原组织在术后第2天即开始迅速沉积在关节周围，肌腿滑膜组织肥厚粘连，必将限制膝关节活动。而膝关节活动可使胶原纤维沿应力方向沉积，早期活动的有利条件是关节内外软组织尚未形成粘连或粘连未完全机化，锻炼难度不大，功能恢复较快。我们体会对骨关节病患者以屈膝锻炼为主，对类风湿患者以伸膝锻炼为主。患者在术后相当一段时间内仍需使用助步器，助步器能有效提高身体的稳定性，并能较好地分担负荷，故应当重视助步器的使用。本着宁缓而准，勿快而不稳的原则进行。使用单手杖或单腋拐时，助步器先行，患腿跟上，健腿第三步。使用双腋拐时，拐与患肢同步，与健侧交替，上下楼时健肢先上，患肢先下，能有效的保护膝关节。
(收稿日期：2009.01.14)
【摘要】目的：类风湿性关节炎进行人工全膝关节置换术的疗效观察。方法：对36例膝关节进行全膝关节置换。术后跟踪随访，并用HSS评分系统进行评估。结果：所有患者在疼痛，关节活动度，功能方面均有不同程度改善，特别是在疼痛方面改善尤为明显，优良率92.31%。结论：全膝关节置换术作为一种成熟的矫形外科手术已为广大骨科医生和患者所接受，对类风湿性关节炎效果满意。
【关键词】膝关节；关节置换；类风湿性关节炎
【中图分类号】R593.22【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0092-01
1资料与方法
1.1临床资料自2004年7月至2006年7月在我科进行人工全膝关节置换术治疗严重类风湿性关节炎随防到的36例（52膝）病人。其中女25例，36膝，17单，8双；男11例，16膝，6单，5双。年龄45.1～71.9岁，平均60.8岁。病程0.3～40.1（平均10.2）年。随访时间最短2个月，最长20个月，平均13个月。术前屈曲挛缩畸形10°～40°，平均16.2°，外翻畸形5°～20°，平均9.6°。X线片示膝关节关节间隙明显变窄或消失。
1.2假体选择 使用Zimmer公司LPS flex假体12膝、Sulzer公司假体24膝、Link公司的旋转铰链式假体假体7膝、Plus假体9膝。
1.3术前准备包括各项常规检查，术前晚12时皮下注射低分子肝素钠，对合并有高血压、糖尿病、心脏病的患者，应积极治疗合并症，控制血压、血糖，改善心脏功能，尤其要注重术前宣教工作。
1.4手术要点上气囊止血带，取膝正中切口，骸骨内侧人路，彻底切除骨赘，髌下脂肪垫，半月板，滑膜及前交叉韧带，不保留后叉韧带，股骨采用髓内定位，胫骨采用髓外定位，保持FTA角外翻5°～7°，平台后倾5°。术中应注意保持软组织平衡。根据具体情况如髌骨关节面退变明显或严重磨损变薄，宜行骸骨置换，并常规将骸骨假体内置，在活动下测试骸骨运动轨迹。试模调试后，达到软组织平衡，关节稳定，内外翻加压开口<5mm，膝关节完全伸直，植人相应假体，骨水泥固定，充分止血，放置引流管（普通）。
1.5术后处理术后患膝加压包扎，一般术后2h4拨除引流管。出血较多可适当延长，最多不超过72 h，拨管后使用持续被动活动（Continuous passive motion， CPM）活动，初始角度从病人屈膝时感觉能忍受的疼痛开始，每日2次，每次1h，每天增加10°。屈曲达90°后停止，在术后当日及次日，进行双下肢的按摩，以1小时为一时段，在此时段内按摩15分钟，麻醉恢复后患者行跺泵活动，以改善下肢静脉回流，预防下肢静脉血栓形成，拔管后即扶拐下地，并行股四头肌功能锻炼。
1.6评定标准采用膝关节置换术效果评价的金标准——HSS评分标准进行效果评价。评定项目包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、屈曲畸形及关节稳定性等。满分100分，疼痛30分，功能22分，活动范围18分，肌力10分，屈曲畸形10分，不稳定10分。总分>85分为优，70～84分为良，60～69分为中，60分以下为差。
2结果
HSS术前平均分47.46分，最后随访时平均86.50分。优30例57.69%，良18例34.62%，中4例7.69%，差0例。优良率92.31%。术后在疼痛、功能、关节活动度等方面均有明显改善。其中，全膝关节置换术后缓解疼痛的作用最为明显，每个患者的疼痛都有不同程度的减轻；关节功能改善明显；绝大多数应用CMP锻炼，结合主动锻炼，恢复满意。术后50个膝屈曲>90°达96%，有6例存在<5°的屈曲畸形，2例有5°～10°屈曲畸形；术前平均FAT为182.1°，术后平均为176.4°。术前伸直平均为8.7°，术后平均为2.2°。本组病例无感染、无松动、无脱位等并发症发生。
3讨论
全膝关节置换术是严重膝关节疾患的有效治疗手段，但手术操作复杂，对手术人员技术和手术室环境要求较高，因此，要严格掌握手术适应症。本组病人手术优良率为92.31%，手术适应证应包括膝关节严重疼痛且保守治疗无效，关节功能障碍明显伴畸形者。对于膝关节周围肌肉瘫痪，化脓性感染未得到控制者应列为禁忌。我们在实际工作中体会，对于屈曲畸形<30者可一次完全矫正，如屈曲畸形严重，术中充分松解后，行皮牵引或石膏托固定能有效的防止术后的角度丢失。但应密切观察足背动脉搏动及皮肤温度等情况膝关节的损伤修复是一个复杂的过程。早期缺乏活动的膝关节，关节液不能有效循环，使纤维蛋白沉积，同时滑膜细胞活跃增生，产生大量粘液和纤维蛋白组织，为关节粘连和僵硬创造条件。实验证实术后如不活动患肢，新生胶原组织在术后第2天即开始迅速沉积在关节周围，肌腿滑膜组织肥厚粘连，必将限制膝关节活动。而膝关节活动可使胶原纤维沿应力方向沉积，早期活动的有利条件是关节内外软组织尚未形成粘连或粘连未完全机化，锻炼难度不大，功能恢复较快。我们体会对骨关节病患者以屈膝锻炼为主，对类风湿患者以伸膝锻炼为主。患者在术后相当一段时间内仍需使用助步器，助步器能有效提高身体的稳定性，并能较好地分担负荷，故应当重视助步器的使用。本着宁缓而准，勿快而不稳的原则进行。使用单手杖或单腋拐时，助步器先行，患腿跟上，健腿第三步。使用双腋拐时，拐与患肢同步，与健侧交替，上下楼时健肢先上，患肢先下，能有效的保护膝关节。
(收稿日期：2009.01.14)