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【摘要】 目的：探讨保留盆腔自主神经（PANP）直肠癌根治术对男性直肠癌患者性功能的影响。方法：直肠癌男36例，随机分为两组。对照组16例，行常规全直肠系膜切除（TME）的直肠癌根治术；治疗组20例，坚持常规TME直肠癌根治术原则基础上，行PANP直肠癌根治术。术后3个月采用问卷调查的方式评估患者性功能。结果：术后3个月，治疗组性功能1级12例（60.0%），明显高于对照组性功能1级6例（37.5%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：PANP直肠癌根治术，可以较好地保留患者的性功能。
【关键词】 直肠癌根治术； 性功能障碍； 保留盆腔自主神经
直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，直肠癌根治术能显著提高患者生存率，但术中盆腔自主神经的损伤，影响预后，特别是男性性功能。本院2008年开始探讨开展保护盆腔自主神经（PANP）直肠癌根治术，在保证根治的前提下最大限度地保留了患者性功能。治疗效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年8月-2012年3月本院住院的直肠癌男性患者36例，随机分为两组。治疗组20例，行PANP直肠癌根治术，年龄30～60岁，平均（52.3±6.8）岁，其中DukesA期8例，DukesB期8例，DukesC期4例，采用低位前切除术（LAR）和腹会阴联合切除术（APR）各10例；对照组16例，行常规全直肠系膜切除（TME）的直肠癌根治术，年龄31～60岁，平均（52.8±7.2）岁，其中DukesA期7例，DukesB期6例，DukesC期3例，采用LAR和APR各8例。所有患者术前性功能均正常。两组患者在年龄、术式、病理分期、肿瘤距肛缘距离等相比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组行常规TME直肠癌根治术。由对照组医生完成手术，术中不要求解剖、暴露自主神经，无法判断盆腔自主神经是否得到保护。治疗组在坚持常规TME直肠癌根治术原则基础上，行PANP直肠癌根治术。手术要点是：（1）找到并显露肠系膜下动脉根部，在无神经区游离出肠系膜下动脉[1]，紧贴肠系膜下动脉后表面，以保留腹主动脉丛左干。（2）分离直肠后壁，应远离骶骨岬处。直视下靠近直肠系膜沿中线完全分离直肠后壁。保留上腹下丛和腹下神经。若肿瘤包裹在直肠系膜内，一般不清扫骶前。如肿瘤已浸出直肠系膜，术中应找到腹下神经，再小心清除筋膜浅面淋巴组织。（3）直肠两侧壁分离时，应首先确定肿瘤是否位于直肠壶腹部，判断是否累及盆丛，术中避免过度牵拉直肠系膜，保留下腹下丛和盆内神经。（4）直肠前壁分离时，注意不要显露精囊腺，以保留盆丛至前列腺及精囊腺的传出支，保留神经血管束。
1.3 性功能判断标准 术后3个月采用问卷调查的方式评估患者性功能。性功能分为3级，1级：阴茎能勃起，能完成性交，且能射精；2级：阴茎能勃起，可性交，但无射精；3级：阴茎不能勃起，无法完成性交[2]。
2.2 两组局部复发率比较 治疗组行PANP直肠癌根治术后，局部复发2例（10.0%），对照组行TME直肠癌根治术后，局部复发2例（12.5%），两组局部复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
性功能障碍是传统直肠癌根治术后常见的并发症之一。刘忠臣等[3]报道，传统的直肠癌根治术后半数以上的男性患者出现性功能障碍，其中四成以上男性患者在出现勃起功能障碍，20%～60%的患者出现射精功能异常，其发生率与患者年龄有关。患者年龄愈大，性功能障碍率越高，本组选择60岁以下患者来评价性功能。直肠癌术后男性出现性功能障碍的原因主要是术中损伤腹下神经和盆神经丛所致[4]：一方面是在术中损伤神经和血管。腹下神经行径较长且位居中央，在行腹主动脉和周围淋巴结清扫时极易损伤该神经碍[5]；直肠两侧壁分离时，过度牵拉直肠系膜，造成下腹下丛和盆内神经损伤；直肠前壁分离时，精囊腺暴露，损伤了前列腺及精囊腺的传出支；经阴部术中清扫时损伤阴部神经；经淋巴结清扫时，损伤腹下神经等，都会导致患者勃起障碍或者射精障碍，这类神经损伤造成的性功能障碍一般比较严重，难以恢复。另一方面患者自身的焦虑、恐惧等心理原因也可能造成术后性功能障碍，这类性功能障碍经过科学的心理调适，一般会逐渐恢复正常。
PANP手术是在根治性切除肿瘤的基础上，尽可能保留盆腔自主神经。PANP手术的关键是术者要熟悉盆腔自主神经的解剖位置，术中要注意解剖的层次。术中要灵活选择手术方式，以最佳的方式保留盆腔自主神经，如果肿瘤未侵入肠壁，则盆腔自主神经可以完全保留；如果肿瘤侵入一侧肠外，则可以保留单侧盆腔自主神经。有报道[6-7]认为腹腔镜PANP直肠癌根治术可以有效地减少术后性功能障碍的发生率。张善家等[8]发现腹腔镜PANP手术对男性患者性功能的保护短期内优于开腹PANP手术。
本组资料显示，男性直肠癌患者实施PANP的根治术，对术后性功能有较好的保护[9]。PANP直肠癌根治术保留了盆腔自主神经，在保证手术根治的同时，明显改善男性患者术后性功能，性功能障碍发生率降低了22.5%，与文献[10]报道的30%相近，使患者生活质量显著提高，而局部复发率未见增加，取得满意的效果。
参考文献
[1]陈宏，余元龙，胡泽民.男性肠癌根治术中保留盆腔自主神经的研究[J].中国现代医学杂志，2004，14（22）：109-113.
[2]王绪麟，黄桂林，刘永江，等.保留盆腔自主神经的直肠癌根治术对男性性功能的保护研究[J]. 陕西医学杂志，2009，38（1）：85-86.
[3]刘忠臣，董新舒，刘平果.保留盆腔神经丛的直肠癌扩大根治术[J].中华普通外科杂志，2002，15（9）：665-666.
[4] 秦章禄，郭朝阳，胡自苗. 保留盆腔自主神经的直肠癌根治术对男性术后排尿及性功能的影响[J].江西医学院学报，2009，49（8）：69-70.
[5] 顾 晋，李学松.保留盆腔自主神经的直肠癌手术对男性排尿及性功能的影响[J].中华胃肠外科杂志，2001，4（2）：126-128.
[6]马晓龙，刘庆国，顾全凯，等. 腹腔镜保留盆腔自主神经直肠癌根治术对排尿及性功能的影响[J]. 现代预防医学，2012，39（7）：1855-1856，1858.
[7]吴崇杰，熊功友，黄明华. 腹腔镜保留盆腔自主神经直肠癌根治术对男性功能的影响[J]. 南昌大学学报（医学版），2010，50（3）：53-55.
[8]张善家，朱志强，梁伟，等. 保留盆腔自主神经的腹腔镜直肠癌根治术对男性性功能的影响[J]. 中国微创外科杂志，2011，11（12）：1075-1078，1087.
[9] 罗建飞，童仕伦，俞建雄. 盆腔自主神经保留的直肠癌根治术对男性性功能的保护[J]. 神经损伤与功能重建，2011，6（5）：361-363.
[10]汪建平，黄美近，宋新明，等.全直肠系膜切除并自主神经保留术治疗直肠癌的疗效评价[J].中华外科杂志，2005，43（23）；1500-1502.
（收稿日期：2012-12-10） （本文编辑：车艳）
【关键词】 直肠癌根治术； 性功能障碍； 保留盆腔自主神经
直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，直肠癌根治术能显著提高患者生存率，但术中盆腔自主神经的损伤，影响预后，特别是男性性功能。本院2008年开始探讨开展保护盆腔自主神经（PANP）直肠癌根治术，在保证根治的前提下最大限度地保留了患者性功能。治疗效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年8月-2012年3月本院住院的直肠癌男性患者36例，随机分为两组。治疗组20例，行PANP直肠癌根治术，年龄30～60岁，平均（52.3±6.8）岁，其中DukesA期8例，DukesB期8例，DukesC期4例，采用低位前切除术（LAR）和腹会阴联合切除术（APR）各10例；对照组16例，行常规全直肠系膜切除（TME）的直肠癌根治术，年龄31～60岁，平均（52.8±7.2）岁，其中DukesA期7例，DukesB期6例，DukesC期3例，采用LAR和APR各8例。所有患者术前性功能均正常。两组患者在年龄、术式、病理分期、肿瘤距肛缘距离等相比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组行常规TME直肠癌根治术。由对照组医生完成手术，术中不要求解剖、暴露自主神经，无法判断盆腔自主神经是否得到保护。治疗组在坚持常规TME直肠癌根治术原则基础上，行PANP直肠癌根治术。手术要点是：（1）找到并显露肠系膜下动脉根部，在无神经区游离出肠系膜下动脉[1]，紧贴肠系膜下动脉后表面，以保留腹主动脉丛左干。（2）分离直肠后壁，应远离骶骨岬处。直视下靠近直肠系膜沿中线完全分离直肠后壁。保留上腹下丛和腹下神经。若肿瘤包裹在直肠系膜内，一般不清扫骶前。如肿瘤已浸出直肠系膜，术中应找到腹下神经，再小心清除筋膜浅面淋巴组织。（3）直肠两侧壁分离时，应首先确定肿瘤是否位于直肠壶腹部，判断是否累及盆丛，术中避免过度牵拉直肠系膜，保留下腹下丛和盆内神经。（4）直肠前壁分离时，注意不要显露精囊腺，以保留盆丛至前列腺及精囊腺的传出支，保留神经血管束。
1.3 性功能判断标准 术后3个月采用问卷调查的方式评估患者性功能。性功能分为3级，1级：阴茎能勃起，能完成性交，且能射精；2级：阴茎能勃起，可性交，但无射精；3级：阴茎不能勃起，无法完成性交[2]。
2.2 两组局部复发率比较 治疗组行PANP直肠癌根治术后，局部复发2例（10.0%），对照组行TME直肠癌根治术后，局部复发2例（12.5%），两组局部复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
性功能障碍是传统直肠癌根治术后常见的并发症之一。刘忠臣等[3]报道，传统的直肠癌根治术后半数以上的男性患者出现性功能障碍，其中四成以上男性患者在出现勃起功能障碍，20%～60%的患者出现射精功能异常，其发生率与患者年龄有关。患者年龄愈大，性功能障碍率越高，本组选择60岁以下患者来评价性功能。直肠癌术后男性出现性功能障碍的原因主要是术中损伤腹下神经和盆神经丛所致[4]：一方面是在术中损伤神经和血管。腹下神经行径较长且位居中央，在行腹主动脉和周围淋巴结清扫时极易损伤该神经碍[5]；直肠两侧壁分离时，过度牵拉直肠系膜，造成下腹下丛和盆内神经损伤；直肠前壁分离时，精囊腺暴露，损伤了前列腺及精囊腺的传出支；经阴部术中清扫时损伤阴部神经；经淋巴结清扫时，损伤腹下神经等，都会导致患者勃起障碍或者射精障碍，这类神经损伤造成的性功能障碍一般比较严重，难以恢复。另一方面患者自身的焦虑、恐惧等心理原因也可能造成术后性功能障碍，这类性功能障碍经过科学的心理调适，一般会逐渐恢复正常。
PANP手术是在根治性切除肿瘤的基础上，尽可能保留盆腔自主神经。PANP手术的关键是术者要熟悉盆腔自主神经的解剖位置，术中要注意解剖的层次。术中要灵活选择手术方式，以最佳的方式保留盆腔自主神经，如果肿瘤未侵入肠壁，则盆腔自主神经可以完全保留；如果肿瘤侵入一侧肠外，则可以保留单侧盆腔自主神经。有报道[6-7]认为腹腔镜PANP直肠癌根治术可以有效地减少术后性功能障碍的发生率。张善家等[8]发现腹腔镜PANP手术对男性患者性功能的保护短期内优于开腹PANP手术。
本组资料显示，男性直肠癌患者实施PANP的根治术，对术后性功能有较好的保护[9]。PANP直肠癌根治术保留了盆腔自主神经，在保证手术根治的同时，明显改善男性患者术后性功能，性功能障碍发生率降低了22.5%，与文献[10]报道的30%相近，使患者生活质量显著提高，而局部复发率未见增加，取得满意的效果。
参考文献
[1]陈宏，余元龙，胡泽民.男性肠癌根治术中保留盆腔自主神经的研究[J].中国现代医学杂志，2004，14（22）：109-113.
[2]王绪麟，黄桂林，刘永江，等.保留盆腔自主神经的直肠癌根治术对男性性功能的保护研究[J]. 陕西医学杂志，2009，38（1）：85-86.
[3]刘忠臣，董新舒，刘平果.保留盆腔神经丛的直肠癌扩大根治术[J].中华普通外科杂志，2002，15（9）：665-666.
[4] 秦章禄，郭朝阳，胡自苗. 保留盆腔自主神经的直肠癌根治术对男性术后排尿及性功能的影响[J].江西医学院学报，2009，49（8）：69-70.
[5] 顾 晋，李学松.保留盆腔自主神经的直肠癌手术对男性排尿及性功能的影响[J].中华胃肠外科杂志，2001，4（2）：126-128.
[6]马晓龙，刘庆国，顾全凯，等. 腹腔镜保留盆腔自主神经直肠癌根治术对排尿及性功能的影响[J]. 现代预防医学，2012，39（7）：1855-1856，1858.
[7]吴崇杰，熊功友，黄明华. 腹腔镜保留盆腔自主神经直肠癌根治术对男性功能的影响[J]. 南昌大学学报（医学版），2010，50（3）：53-55.
[8]张善家，朱志强，梁伟，等. 保留盆腔自主神经的腹腔镜直肠癌根治术对男性性功能的影响[J]. 中国微创外科杂志，2011，11（12）：1075-1078，1087.
[9] 罗建飞，童仕伦，俞建雄. 盆腔自主神经保留的直肠癌根治术对男性性功能的保护[J]. 神经损伤与功能重建，2011，6（5）：361-363.
[10]汪建平，黄美近，宋新明，等.全直肠系膜切除并自主神经保留术治疗直肠癌的疗效评价[J].中华外科杂志，2005，43（23）；1500-1502.
（收稿日期：2012-12-10） （本文编辑：车艳）