论文部分内容阅读
[摘要] 目的 观察微创侧脑室穿刺术联合腰大池穿刺引流术治疗脑出血后脑室铸型的疗效。 方法 对25例脑室铸型患者采取侧脑室穿刺联合腰大池引流术治疗，观察治疗效果。 结果 本组无院内死亡病例，1周后院外死亡1例，3～6个月后随防存活患者无脑积水发生。 结论 侧脑室穿刺术联合腰大池穿刺引流术能有效降低死亡率，明显缩短患者住院时间，清除颅内积血速度较单纯侧脑室穿刺引流术快。
[关键词] 脑室铸型；脑室穿剌；腰大池引流
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-165-02
脑出血破入脑室或脑室内出血致脑室铸型后患者可于短时间因内脑疝形成而死亡或因交通性脑积水致患者病情进行性加重。笔者所在医院2008年3月～2011年6月采用侧脑室穿刺联合腰大池引流治疗脑出血后脑室铸型患者25例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者25例，男18例，女7例，年龄40～68岁，其中有高血压病史者12例，糖尿病史7例，高脂血压3例。所选患者均为双侧室脑、单侧脑室或第3～4脑室系统内积血。手术时间分别于发病12 h内10例，发病24 h内15例。手术前深昏迷患者1例，伴术前双眼瞳孔散大，浅昏迷20例，嗜睡4例。
1.2 方法
1.2.1 器材 侧脑室穿刺管选用Yl-1型穿刺引流针（北京万特福公司，国药监械20000385），长度6～7 cm；腰大池引流管选用19G硬膜外导管。
1.2.2 穿刺时间 根据患者入院时间影像学检查明确脑室铸型者考虑早期行侧脑室穿刺引流术。引流过程中使用小剂量尿激酶液化血肿，待颅内血肿液化2～3 d后进行腰大池穿刺并置管引流。
1.2.3 手术方法 侧脑室穿刺术选取脑室额角进行穿刺，大量脑出血破入脑室患者侧脑室穿刺后对原发部位血肿同时进行穿刺引流[1]。（1）侧脑室穿刺方法：常规头皮准备术后无菌消毒，采取氟哌利多+芬肽尼静脉强化麻醉，并利多卡因局部麻醉，根据CT血肿层面计算穿刺深度；选6～7 cm穿刺针钻开颅骨后进针到达侧脑室额角后连接引流管，取出针芯，关闭针芯孔，于引流管处缓放出血性脑脊液，若侧脑室内血性液较粘稠不能自行流出时使用20 cm注射器于引流管处缓慢抽吸出血性脑脊液20～40 cm后打开注药孔，放入注药针，缓慢注入生理盐水4 mL+尿激酶（南京南大药业有限责任公司，H10920040）2 U，关闭引流管2～4 h后开放引流，引流管需放置于高于头部穿刺点10～15 cm处，引流12～24 h并复查头颅CT，若CT下见脑室内血肿减少或引流液性状变淡后可选择腰椎穿刺置腰大池引流管时间。（2）腰大池穿刺引流方法：待脑室引流12～24 h，CT下脑室内血肿减少或引流液性状变淡，患者无高颅压表现时行腰椎穿刺，置大池引流管，患者取左侧卧腰椎穿刺体位，常规消毒穿刺点先用17G硬膜外穿刺针选L3～4间隙进针，见有血性脑脊液流出后，缓慢放出血性脑脊液5 mL，再注入生理盐水5 mL，进行等量置换40～60 mL后，再置入19G硬膜导管，导管尾端连接1 mL注射器，注射器尾端连接引流袋，将1 mL注射器管和引流管垂直固定于床旁高于腰椎穿刺点10～15 cm处，根据引流量适当调整引流管高度。
1.2.4 引流量的控制及引流置管时间 侧脑室引流及腰大池引流24 h引流总量控制于300 mL以内[2]，根据颅CT及脑脊液常规检查情况而确定具体引流时间。当CT检查提示：3～4脑室和第4脑室内无高密度影可拔出侧脑室引流管，待脑液常规检查基本正常后可拔出腰大池引流管。
1.3 观察指标
观察疗效，对患者出院时进行Glasgow评分，并跟踪随访评价预后。GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时应分测3个项目并计分，再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，具体见表1。GCS量表总分范围为3～15分，正常为15分，总分低于4分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷，若GCS评分为3～6分说明患者预后差，7～10分为预后不良，11～15分为预后良好。应用GCS评估患者反应时，必须以最佳反应计分。
2 结果
本组25例患者，12例侧脑室引流2 d后置入腰大池引流管，腰大池引流3 d后，脑脊液恢复正常，颅CT复查颅内无积血影像；13例患者于脑室引流第3天置入腰大池引流管，其中8例引流7 d，脑脊液基本正常，脑室系统无积血，2例引流9 d后，脑脊液正常，脑室系统无积血；1例深昏迷患者于术后第5天意识状态无改变，家人要求放弃治疗，自动出院后第2天于家中死亡；余24例患者出院时Glasgow评分优良6例，轻度残疾15例，高度残疾3例。存活病患者术后6个月、12个月复查颅CT无交通性脑积水发生。
3 讨论
脑出血脑室铸型患者，因脑液脊循环障碍，容易发生脑疝和严重脑功能损害致患者并发多器官功能衰谒，而进入蛛网膜腔的血液血细胞坡坏后释放大量5-羟色氨等血管活性物导致脑血管痉挛，发生严重脑缺氧，使脑组织发生不可逆转的损伤[3]。
若单独进行侧脑室穿刺引流手术虽能有效降低颅内压并直接清除脑室内积血，但是对清除第3、4脑室内积血效果不明显，也不能直接清除进入腰大池内的血液[4]。采用侧脑室穿刺引流联合腰大池穿刺引流治疗本组患者，总结优点如下：（1）侧脑室穿刺引流+腰大池置管引流建立了一个完整的引流通道，保证了颅内压力和蛛网膜下腔压力的稳定，通过脑室内注入尿激酶液化和溶解血块便于引流，而置入腰大池引流管后进入腰大池内的血液能及时排出，从有效防止了蛛网膜腔粘连发生交通性脑积水机率显著降低[5]。（2）腰椎穿刺腰大池引流手术操作简便，与常规脑脊液置换术对比减少了反复穿刺给患者带来的痛苦和降低了感染率以反复穿刺致颅内压力波动带来的再出血风险。治疗过程中所需注意的问题：（1）因脑室铸型极易发生脑疝致患者死亡，故应在早期对患者进行侧脑室穿刺引流[6]，本研究病例中1例深昏迷患者穿刺引流后病情无明显改善，说明脑干受压时间过长后本治疗方法效果不理想。（2）脑室穿刺引流后注入尿激酶能有效溶解液化脑室内血肿，不需进行反复冲洗，增加患者再出血风险，但尿激酶的量应控制在2～4 U，不宜大量使用。（3）腰大池和侧脑室同时开放引流时，24 h内引流量不得超过300 mL，并需常规补液保证患者出入量平衡，同时尤其注意生理盐水的补充保证脑脊液的生成，从而加速脑脊液正常循环。（4）腰大池置管后应注意固定好引流管，加强日常护理，患者翻身时应注意避免腰大池引流管脱出。（5）放出引流液应避免过快过多，注意24 h持续缓慢引流防止颅压和蛛网膜腔压力骤变导改脑功能损伤或再次出血。（6）及时复查颅CT，根据血肿清除情况，调整引流时间。（7）治疗过程中注意控制好患者血压，但可适当高于正常血压水平以保证颅内有效血循环供应。（8）使用尼莫地平防止脑血管痉挛。（9）积极防治呼吸道感染和应激性溃疡等并发症并加强营养保证引流术后能很好的康复。
[参考文献]
[1] 韦可聪.腰大池持续引流在蛛网膜下腔出血应用现状[J].中外医学研究，2011，9（26）：160-161.
[2] 顾征.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨[J].中国临床神经外科学杂志,2003,11（4）:408-409.
[3] 余松祚，陆伟水，覃重桥，等.腰大池穿刺持续引流治疗脑外伤术后纵裂分离型硬膜下积液[J].微创医学，2010，5（4）：403-404.
[4] 黄如训，苏镇培.脑卒中[M].北京：人民卫生出版社，2001：139-144.
[5] 王志伟.腰大池持续引流治疗蛛网膜下腔出血[J].中华现代临床医学杂志，2007，5（2）：121.
[6] 胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003：205～217.
（收稿日期：2012-03-06）
[关键词] 脑室铸型；脑室穿剌；腰大池引流
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-165-02
脑出血破入脑室或脑室内出血致脑室铸型后患者可于短时间因内脑疝形成而死亡或因交通性脑积水致患者病情进行性加重。笔者所在医院2008年3月～2011年6月采用侧脑室穿刺联合腰大池引流治疗脑出血后脑室铸型患者25例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者25例，男18例，女7例，年龄40～68岁，其中有高血压病史者12例，糖尿病史7例，高脂血压3例。所选患者均为双侧室脑、单侧脑室或第3～4脑室系统内积血。手术时间分别于发病12 h内10例，发病24 h内15例。手术前深昏迷患者1例，伴术前双眼瞳孔散大，浅昏迷20例，嗜睡4例。
1.2 方法
1.2.1 器材 侧脑室穿刺管选用Yl-1型穿刺引流针（北京万特福公司，国药监械20000385），长度6～7 cm；腰大池引流管选用19G硬膜外导管。
1.2.2 穿刺时间 根据患者入院时间影像学检查明确脑室铸型者考虑早期行侧脑室穿刺引流术。引流过程中使用小剂量尿激酶液化血肿，待颅内血肿液化2～3 d后进行腰大池穿刺并置管引流。
1.2.3 手术方法 侧脑室穿刺术选取脑室额角进行穿刺，大量脑出血破入脑室患者侧脑室穿刺后对原发部位血肿同时进行穿刺引流[1]。（1）侧脑室穿刺方法：常规头皮准备术后无菌消毒，采取氟哌利多+芬肽尼静脉强化麻醉，并利多卡因局部麻醉，根据CT血肿层面计算穿刺深度；选6～7 cm穿刺针钻开颅骨后进针到达侧脑室额角后连接引流管，取出针芯，关闭针芯孔，于引流管处缓放出血性脑脊液，若侧脑室内血性液较粘稠不能自行流出时使用20 cm注射器于引流管处缓慢抽吸出血性脑脊液20～40 cm后打开注药孔，放入注药针，缓慢注入生理盐水4 mL+尿激酶（南京南大药业有限责任公司，H10920040）2 U，关闭引流管2～4 h后开放引流，引流管需放置于高于头部穿刺点10～15 cm处，引流12～24 h并复查头颅CT，若CT下见脑室内血肿减少或引流液性状变淡后可选择腰椎穿刺置腰大池引流管时间。（2）腰大池穿刺引流方法：待脑室引流12～24 h，CT下脑室内血肿减少或引流液性状变淡，患者无高颅压表现时行腰椎穿刺，置大池引流管，患者取左侧卧腰椎穿刺体位，常规消毒穿刺点先用17G硬膜外穿刺针选L3～4间隙进针，见有血性脑脊液流出后，缓慢放出血性脑脊液5 mL，再注入生理盐水5 mL，进行等量置换40～60 mL后，再置入19G硬膜导管，导管尾端连接1 mL注射器，注射器尾端连接引流袋，将1 mL注射器管和引流管垂直固定于床旁高于腰椎穿刺点10～15 cm处，根据引流量适当调整引流管高度。
1.2.4 引流量的控制及引流置管时间 侧脑室引流及腰大池引流24 h引流总量控制于300 mL以内[2]，根据颅CT及脑脊液常规检查情况而确定具体引流时间。当CT检查提示：3～4脑室和第4脑室内无高密度影可拔出侧脑室引流管，待脑液常规检查基本正常后可拔出腰大池引流管。
1.3 观察指标
观察疗效，对患者出院时进行Glasgow评分，并跟踪随访评价预后。GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时应分测3个项目并计分，再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，具体见表1。GCS量表总分范围为3～15分，正常为15分，总分低于4分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷，若GCS评分为3～6分说明患者预后差，7～10分为预后不良，11～15分为预后良好。应用GCS评估患者反应时，必须以最佳反应计分。
2 结果
本组25例患者，12例侧脑室引流2 d后置入腰大池引流管，腰大池引流3 d后，脑脊液恢复正常，颅CT复查颅内无积血影像；13例患者于脑室引流第3天置入腰大池引流管，其中8例引流7 d，脑脊液基本正常，脑室系统无积血，2例引流9 d后，脑脊液正常，脑室系统无积血；1例深昏迷患者于术后第5天意识状态无改变，家人要求放弃治疗，自动出院后第2天于家中死亡；余24例患者出院时Glasgow评分优良6例，轻度残疾15例，高度残疾3例。存活病患者术后6个月、12个月复查颅CT无交通性脑积水发生。
3 讨论
脑出血脑室铸型患者，因脑液脊循环障碍，容易发生脑疝和严重脑功能损害致患者并发多器官功能衰谒，而进入蛛网膜腔的血液血细胞坡坏后释放大量5-羟色氨等血管活性物导致脑血管痉挛，发生严重脑缺氧，使脑组织发生不可逆转的损伤[3]。
若单独进行侧脑室穿刺引流手术虽能有效降低颅内压并直接清除脑室内积血，但是对清除第3、4脑室内积血效果不明显，也不能直接清除进入腰大池内的血液[4]。采用侧脑室穿刺引流联合腰大池穿刺引流治疗本组患者，总结优点如下：（1）侧脑室穿刺引流+腰大池置管引流建立了一个完整的引流通道，保证了颅内压力和蛛网膜下腔压力的稳定，通过脑室内注入尿激酶液化和溶解血块便于引流，而置入腰大池引流管后进入腰大池内的血液能及时排出，从有效防止了蛛网膜腔粘连发生交通性脑积水机率显著降低[5]。（2）腰椎穿刺腰大池引流手术操作简便，与常规脑脊液置换术对比减少了反复穿刺给患者带来的痛苦和降低了感染率以反复穿刺致颅内压力波动带来的再出血风险。治疗过程中所需注意的问题：（1）因脑室铸型极易发生脑疝致患者死亡，故应在早期对患者进行侧脑室穿刺引流[6]，本研究病例中1例深昏迷患者穿刺引流后病情无明显改善，说明脑干受压时间过长后本治疗方法效果不理想。（2）脑室穿刺引流后注入尿激酶能有效溶解液化脑室内血肿，不需进行反复冲洗，增加患者再出血风险，但尿激酶的量应控制在2～4 U，不宜大量使用。（3）腰大池和侧脑室同时开放引流时，24 h内引流量不得超过300 mL，并需常规补液保证患者出入量平衡，同时尤其注意生理盐水的补充保证脑脊液的生成，从而加速脑脊液正常循环。（4）腰大池置管后应注意固定好引流管，加强日常护理，患者翻身时应注意避免腰大池引流管脱出。（5）放出引流液应避免过快过多，注意24 h持续缓慢引流防止颅压和蛛网膜腔压力骤变导改脑功能损伤或再次出血。（6）及时复查颅CT，根据血肿清除情况，调整引流时间。（7）治疗过程中注意控制好患者血压，但可适当高于正常血压水平以保证颅内有效血循环供应。（8）使用尼莫地平防止脑血管痉挛。（9）积极防治呼吸道感染和应激性溃疡等并发症并加强营养保证引流术后能很好的康复。
[参考文献]
[1] 韦可聪.腰大池持续引流在蛛网膜下腔出血应用现状[J].中外医学研究，2011，9（26）：160-161.
[2] 顾征.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨[J].中国临床神经外科学杂志,2003,11（4）:408-409.
[3] 余松祚，陆伟水，覃重桥，等.腰大池穿刺持续引流治疗脑外伤术后纵裂分离型硬膜下积液[J].微创医学，2010，5（4）：403-404.
[4] 黄如训，苏镇培.脑卒中[M].北京：人民卫生出版社，2001：139-144.
[5] 王志伟.腰大池持续引流治疗蛛网膜下腔出血[J].中华现代临床医学杂志，2007，5（2）：121.
[6] 胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003：205～217.
（收稿日期：2012-03-06）