论文部分内容阅读
[摘要]目的分析剖宫产瘢痕妊娠临床病因，探讨有效的诊疗手段。方法回顾我院自2006年6月～2008年9月接诊的18例患者经超声检查确诊剖宫产瘢痕妊娠患者的诊断和治疗过程。结果18例中患者经药物保守治疗16例，其中4例行药物保守治疗后采取子宫动脉栓塞术+清宫术。2例行全子宫切除术。结论及早通过阴道超声确诊是关键，采取有效措施终止妊娠，避免发生大出血、子宫破裂，对挽救患者生病有重要意义。
关键词：剖宫产瘢痕妊娠超声治疗手段
中图分类号：R714 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）12-0066-03
异位妊娠俗称宫外孕，近年来随着剖宫产率的上升，一种新的宫外孕形式即剖宫产瘢痕妊娠（CSP），越来越多的引起人们的重视，CSP是指受精卵着床于以往剖宫产瘢痕处的妊娠，它可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血更甚者孕妇死亡。它是剖宫产术后远期潜在的严重并发症。因此及早确诊和采取有效的手段有助于延长救治时间，降低全子宫切除的可能。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组年龄在19～37岁（平均年龄27.5岁）。平均停经天数为53天。剖宫产2次5例，三次2例，其余为1次。均为子宫下段剖宫产。临床表现为腹痛程度轻，大约9例患者表现为无痛性阴道出血，阴道呈现淋漓出血，8例患者完全没有症状。
1.2 诊疗方法
1.2.1 诊断标准：有剖宫产史；宫腔内无妊娠囊；宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁；膀胱和妊娠囊之间薄弱。
1.2.2 诊断方法：患者均采用阴道超声检查，观察瘢痕妊娠的回声结构、血流情况、肌壁厚度等。
1.2.3 治疗方法：（1）药物治疗：全身使用甲氨蝶呤第1、3、5、7天肌注0.5～1.0mg/kg，隔日肌内注射甲酰四氢叶酸钙0.1mg/kg，并联合米非司酮50mg口服，3次/日，连服3 d； 每2～3天检查β-HCG，根据β-HCG下降程度逐渐减少米非司酮药量，直至β-HCG恢复正常。局部用药：10％氯化钾，囊内注射，50%高渗糖10～20ml囊内注射，米非司酮50～100mg，口服，每2～3天检查β-HCG，根据β-HCG下降程度逐渐减少药量，直至β-HCG恢复正常。经皮试与试探剂量实验阴性后（0.05mg肌注，观察2h无不适），肌注天花粉1.2～2.4mg，其他化疗药物如5-氟尿嘧啶等。（2）手术治疗：子宫动脉栓塞术+清宫术。
2结果
本组患者经药物保守治疗有12例得到治疗，4例采用甲氨蝶呤联合米非司酮药物治疗过程中出血较多，出血量达到2000ml时，采取碘伏纱布阴道填塞后转院行清宫术。2例行全子宫切除术。
3讨论
剖宫产瘢痕妊娠其病因不明。大多数认为可能为患者孕卵或滋养叶细胞通过微观可见的裂隙种植于有缺陷的瘢痕处。也有人认为与多次宫腔操作引起子宫内膜发育不良及内膜炎等因素有关。由于胚囊种植于瘢痕部位，此处肌层薄弱，甚至部分胚囊无肌层覆盖，周围血供丰富，常引起阴道出血。剖宫产率上升是主要原因，此外如多次人流、刮宫、异位妊娠史、分娩时胎盘有病理改变。阴道B超的广泛应用促使早期发现病灶。但是也有许多因为误诊耽误最佳治疗时机，造成误诊的原因，笔者总结了一下几点：未作B超检查盲目人流或药流；或人流、药流后出血，盲目刮宫；已做B超检查但不仔细或不认识。而造成患者大出血，实施全子宫切除术[1]。
B超检查是诊断CSP的金标准[2]，若配合彩超有助于明确诊断。阴道超声较之腹部B超对妊娠囊或包块的检查更仔细，对与膀胱的关系了解的更清楚。但有些病例，阴道与腹部B超结合应用可能更好，可以更全面了解孕囊或包块与周围的毗邻关系。超声检查可清晰显示瘢痕妊娠的位置、范围、子宫肌壁厚度以及其血供情况等，能准确、及时诊断瘢痕妊娠，并能动态观察瘢痕妊娠治疗效果及保守治疗时病灶变化。因此超声检查在瘢痕妊娠的诊断、治疗中起着非常重要的作用。
剖宫产瘢痕妊娠如果单纯行人工流产术极易发生：（1）子宫收缩不良；（2）子宫穿孔；（3）子宫破裂；（4）清宫不全，导致瘢痕处血窦开放引起出血不止，甚至DIC失血性休克，不得不切除子宮。因此治疗时应综合考虑致病因素。治疗前需要全面评价孕囊或包块与子宫的关系。如孕囊或包块大小、位置、向宫腔方向生长或向肌壁方向深入，肌层的厚度等。治疗方法有全身或局部药物治疗、选择性子宫动脉栓塞+清宫术、子宫局部病灶切除术+子宫瘢痕修补术、子宫全切术等。包括药物治疗和手术治疗，应根据患者病情并与患者讨论后决定，但应以去除病灶，保全子宫为目的。药物保守治疗主要使用MTX、5-氟尿嘧啶、米非司酮等。MTX用法有全身和局部两种。有报道药物保守治疗有很好的效果[3]。治疗上采取药物保守治疗或者选择性子宫动脉栓塞后，是否行清宫术，应根据子宫前壁瘢痕处肌层厚度等具体情况而定，如果妊娠组织与膀胱之间的子宫肌层已经很薄，或已凸向膀胱，则清宫术是绝对禁忌的。如病灶较大，子宫肌层薄，且超声提示血供丰富是，可选择手术治疗，进行开腹或腹腔镜下病灶局部切除加子宫下段瘢痕修补术。无生育要求或大出血等紧急情况下，为保全生命可选择全子宫切除术。
综上所述，由于瘢痕处肌壁薄且纤维组织多，此处妊娠后容易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，危急患者生命安全，早起诊断和正确处理至关重要。
采用联合用药和多途径治疗方法，可提高疗效，同时在治疗中应随访孕囊及其周围血流信号的变化，定期测定血β-HCG水平，血β-HCG下降不满意或血流信号仍丰富，提示患者对治疗反应差，应增加药物治疗次数或剂量或改变治疗方法。
严格掌握剖宫产特征，降低剖宫产率，术后合理应用抗生素促使子宫切口愈合良好。重视产后避孕指导，加强避孕措施、避免多次人工流产，人工流产时避免过度刮宫，对降低CSP的发生具有重大意义。
参考文献
[1] 江道龙.完全性瘢痕子宫破裂并胎儿存活1例[J].实用医学杂志,2008,24(22):3863.
[2] 李姣玲,戴常平,邓洁霞.彩超在瘢痕妊娠诊断与治疗中的价值[J].实用医学杂志,2009,25(15):2520～2521.
[3] 冯淑英,杨冬梓.异常子宫出血与剖宫产瘢痕宫壁缺损[J].实用医学杂志,2008,24(14):2363～2364
关键词：剖宫产瘢痕妊娠超声治疗手段
中图分类号：R714 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）12-0066-03
异位妊娠俗称宫外孕，近年来随着剖宫产率的上升，一种新的宫外孕形式即剖宫产瘢痕妊娠（CSP），越来越多的引起人们的重视，CSP是指受精卵着床于以往剖宫产瘢痕处的妊娠，它可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血更甚者孕妇死亡。它是剖宫产术后远期潜在的严重并发症。因此及早确诊和采取有效的手段有助于延长救治时间，降低全子宫切除的可能。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组年龄在19～37岁（平均年龄27.5岁）。平均停经天数为53天。剖宫产2次5例，三次2例，其余为1次。均为子宫下段剖宫产。临床表现为腹痛程度轻，大约9例患者表现为无痛性阴道出血，阴道呈现淋漓出血，8例患者完全没有症状。
1.2 诊疗方法
1.2.1 诊断标准：有剖宫产史；宫腔内无妊娠囊；宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁；膀胱和妊娠囊之间薄弱。
1.2.2 诊断方法：患者均采用阴道超声检查，观察瘢痕妊娠的回声结构、血流情况、肌壁厚度等。
1.2.3 治疗方法：（1）药物治疗：全身使用甲氨蝶呤第1、3、5、7天肌注0.5～1.0mg/kg，隔日肌内注射甲酰四氢叶酸钙0.1mg/kg，并联合米非司酮50mg口服，3次/日，连服3 d； 每2～3天检查β-HCG，根据β-HCG下降程度逐渐减少米非司酮药量，直至β-HCG恢复正常。局部用药：10％氯化钾，囊内注射，50%高渗糖10～20ml囊内注射，米非司酮50～100mg，口服，每2～3天检查β-HCG，根据β-HCG下降程度逐渐减少药量，直至β-HCG恢复正常。经皮试与试探剂量实验阴性后（0.05mg肌注，观察2h无不适），肌注天花粉1.2～2.4mg，其他化疗药物如5-氟尿嘧啶等。（2）手术治疗：子宫动脉栓塞术+清宫术。
2结果
本组患者经药物保守治疗有12例得到治疗，4例采用甲氨蝶呤联合米非司酮药物治疗过程中出血较多，出血量达到2000ml时，采取碘伏纱布阴道填塞后转院行清宫术。2例行全子宫切除术。
3讨论
剖宫产瘢痕妊娠其病因不明。大多数认为可能为患者孕卵或滋养叶细胞通过微观可见的裂隙种植于有缺陷的瘢痕处。也有人认为与多次宫腔操作引起子宫内膜发育不良及内膜炎等因素有关。由于胚囊种植于瘢痕部位，此处肌层薄弱，甚至部分胚囊无肌层覆盖，周围血供丰富，常引起阴道出血。剖宫产率上升是主要原因，此外如多次人流、刮宫、异位妊娠史、分娩时胎盘有病理改变。阴道B超的广泛应用促使早期发现病灶。但是也有许多因为误诊耽误最佳治疗时机，造成误诊的原因，笔者总结了一下几点：未作B超检查盲目人流或药流；或人流、药流后出血，盲目刮宫；已做B超检查但不仔细或不认识。而造成患者大出血，实施全子宫切除术[1]。
B超检查是诊断CSP的金标准[2]，若配合彩超有助于明确诊断。阴道超声较之腹部B超对妊娠囊或包块的检查更仔细，对与膀胱的关系了解的更清楚。但有些病例，阴道与腹部B超结合应用可能更好，可以更全面了解孕囊或包块与周围的毗邻关系。超声检查可清晰显示瘢痕妊娠的位置、范围、子宫肌壁厚度以及其血供情况等，能准确、及时诊断瘢痕妊娠，并能动态观察瘢痕妊娠治疗效果及保守治疗时病灶变化。因此超声检查在瘢痕妊娠的诊断、治疗中起着非常重要的作用。
剖宫产瘢痕妊娠如果单纯行人工流产术极易发生：（1）子宫收缩不良；（2）子宫穿孔；（3）子宫破裂；（4）清宫不全，导致瘢痕处血窦开放引起出血不止，甚至DIC失血性休克，不得不切除子宮。因此治疗时应综合考虑致病因素。治疗前需要全面评价孕囊或包块与子宫的关系。如孕囊或包块大小、位置、向宫腔方向生长或向肌壁方向深入，肌层的厚度等。治疗方法有全身或局部药物治疗、选择性子宫动脉栓塞+清宫术、子宫局部病灶切除术+子宫瘢痕修补术、子宫全切术等。包括药物治疗和手术治疗，应根据患者病情并与患者讨论后决定，但应以去除病灶，保全子宫为目的。药物保守治疗主要使用MTX、5-氟尿嘧啶、米非司酮等。MTX用法有全身和局部两种。有报道药物保守治疗有很好的效果[3]。治疗上采取药物保守治疗或者选择性子宫动脉栓塞后，是否行清宫术，应根据子宫前壁瘢痕处肌层厚度等具体情况而定，如果妊娠组织与膀胱之间的子宫肌层已经很薄，或已凸向膀胱，则清宫术是绝对禁忌的。如病灶较大，子宫肌层薄，且超声提示血供丰富是，可选择手术治疗，进行开腹或腹腔镜下病灶局部切除加子宫下段瘢痕修补术。无生育要求或大出血等紧急情况下，为保全生命可选择全子宫切除术。
综上所述，由于瘢痕处肌壁薄且纤维组织多，此处妊娠后容易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，危急患者生命安全，早起诊断和正确处理至关重要。
采用联合用药和多途径治疗方法，可提高疗效，同时在治疗中应随访孕囊及其周围血流信号的变化，定期测定血β-HCG水平，血β-HCG下降不满意或血流信号仍丰富，提示患者对治疗反应差，应增加药物治疗次数或剂量或改变治疗方法。
严格掌握剖宫产特征，降低剖宫产率，术后合理应用抗生素促使子宫切口愈合良好。重视产后避孕指导，加强避孕措施、避免多次人工流产，人工流产时避免过度刮宫，对降低CSP的发生具有重大意义。
参考文献
[1] 江道龙.完全性瘢痕子宫破裂并胎儿存活1例[J].实用医学杂志,2008,24(22):3863.
[2] 李姣玲,戴常平,邓洁霞.彩超在瘢痕妊娠诊断与治疗中的价值[J].实用医学杂志,2009,25(15):2520～2521.
[3] 冯淑英,杨冬梓.异常子宫出血与剖宫产瘢痕宫壁缺损[J].实用医学杂志,2008,24(14):2363～2364