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【关键词】注意缺损多动障碍；儿童期；心理健康；全科医学
安东尼是一个8岁的男孩。父母是中国人，最近在澳大利亚做生意和读学位。安东尼在当地上小学。在课堂上，他一会儿也坐不住，经常干扰老师上课，跑出教室，不停地碰其他孩子的头，每项功课都不能完成。他是一个很容易相处的孩子，只不过不能坚持与其他孩子做好游戏。他的书写有困难，不过英语说得还很流利。安东尼在家的时候也是一刻都停不下来，不能专注游戏，不能安静坐下来吃饭，不能坐下来看电视。他不能完整地做好一件事，比如不能穿好衣服。他不能安静下来去睡觉，而且每天早上醒得很早。只要是他醒着，就根本停不下来。他会经常打断父母与来访者的交谈。安东尼的父母很疼爱他，不过由于他一贯的要求行为和很差的学校表现，父母也很生气和沮丧。最近，安东尼开始不准备去上学，推说自己肚子疼。父母送他去学校的时候，他会感到很痛苦；不过一旦父母离开，他也能在学校待下去。你询问孩子父母关于家族史方面的问题，发现孩子的叔叔和堂哥（即叔叔的儿子）有学习困难、强迫性反社会行为、就业不稳定等问题。
发育史
母亲在怀安东尼的过程中，孕期是正常的。母亲在孕期曾经抽很多烟，不过现在已经戒烟了。安东尼是足月产，不过属于急产（1～5 h）。安东尼生下来时皮肤深紫色，需要清理呼吸道和给氧。生下1 min时阿普加评分为2分，5 min时为6分。与其他孩子相比，安东尼的体质量和身高均偏低（第5个百分位）。他是一个焦躁不安和不停运动的婴儿，很难安静下来吃奶，睡眠也不好。他12个月开始走路，不过精细运动能力和动手能力发育比较晚。到目前为止，他还没有明确的用手偏好。对安东尼的发育评估结果证实，他的各种能力发育属于正常偏下，且短期听力记忆能力和精细运动能力发育迟滞。
躯体检查
在整个看病过程中，安东尼不停地在搬弄各种玩具，但没有完成过任何一项游戏活动，比如组装起玩具火车的轨道。他经常用一些毫不相干的理由打断父母的谈话，不过态度是友善的，而且能保持很好的目光接触。你让他画一个小人儿，在画画的过程中他很容易分心，窗外轻微的声响就能让他停下来。他需要不断的鼓励才能画好小人儿。他画的小人儿很潦草，缺乏很多细节，明显低于他这个年龄段孩子的画画能力。在画画的时候，他握笔的动作比较笨拙。你让他在画上写上自己的名字，并写一句简单的话。他写出来的字母大大小小，间隔不一，遗漏一些词，而且有拼写错误。躯体检查结果证实，他的生命体征正常。腹部检查和神经学检查均没有异常发现。
提 问
问题1：最可能做出什么心理学诊断？
问题2：你考虑哪些心理学和神经发育的问题和鉴别诊断？
问题3：应该考虑做哪些进一步的评估和辅助检查？
问题4：什么原因造成注意缺损多动障碍？
问题5： 应该考虑哪些非药物的干预措施？
问题6：哪些医学管理措施适合安东尼这样的孩子？
问题解答
问题1的解答
按照国际疾病分类标准（ICD-10）的诊断是“多动性障碍”（hyperkinetic disorder），或者按照美国精神疾病诊断标准（DSM-IV）诊断为“注意缺损多动障碍-注意缺损和多动综合型” [1，4-5]。他在几个方面发育异常：缺乏注意力、活动过度、容易冲动、混乱。
这些症状严重地影响了他在学校的学习、社交互动、娱乐和家庭生活。这些症状在7岁前发作，已经持续了6个多月，并具有弥漫性（在各种场合发生）。
问题2的解答
注意缺损多动障碍的孩子通常有各种相关的认知、情感和行为问题。按照ICD-10的诊断标准，最常见的问题包括：（1）特定的学习技能障碍（比如阅读、拼写和计算技能），或者精细功能障碍，或言语和语言障碍；（2）品行障碍，比如对立违抗性障碍；（3）儿童情感障碍，比如离别障碍、惊恐障碍、社交焦虑障碍，并可能有躯体化症状；（4）心境障碍，比如抑郁发作；（5）抽动障碍；（6）非器质性睡眠障碍；（7）弥漫性发育障碍，如儿童孤独症；（8）精神发育迟滞，如智力残疾。
对于安东尼的病例，全科医生应该考虑手写、阅读和精细运动能力（动手操作和握住铅笔所必须具备的），以及语言（短期听力记忆问题）方面的特定的发育障碍。他不能保持自己按照别人的口头指令做事情，并有随境转移的情况，即经常不明白在课堂上要做什么，而且做事情杂乱无章。
全科医生还应该考虑他有离别障碍和社交焦虑问题，他有拒学现象，并以肚子疼作为躯体化症状。安东尼对上学的焦虑可能有很多潜在原因，包括越来越明显的学习困难和社交困难，以及因为各种行为和学习成绩差所遭受的老师和父母的批评。
问题3的解答
对于安东尼的肚子疼，可能需要进一步的检查，以便在把症状归因为焦虑之前，能排除器官方面的原因。在做这方面检查时，全科医生要采用最简单的措施，让家长得到安慰。要让家长知道他的肚子疼与他的上学焦虑有关系。医生可以根据孩子的临床表现，安排一些简单的实验室检查，比如粪便镜检和培养检查，或者腹部X线检查。
学校报告中提到的信息会非常有帮助。对孩子的认知评估，比如智力测验和学习能力测验，可以帮助全科医生更深入地了解这个孩子。如果怀疑有遗传性的障碍，则可以安排更专业的检查，比如脑电图扫描、染色体分析等。
问题4的解答
对于某些注意缺损多动障碍的儿童来说，是脑部损伤（如胎儿酒精综合征）、或获得性脑损伤、或遗传性疾病（如X染色体脆折症）造成的症状。对于另外一些儿童来说，他们的症状是生物学（如遗传和家族影响因素）、心理学（如短期听力记忆发育迟滞）和社会学方面因素（如家庭矛盾和父母教养问题）的互动结果。大多数患儿还同时存在其他发育和行为问题，如焦虑、拒学、对抗和挑衅行为，抽搐，抑郁和焦躁不安，学习困难（包括拼写、阅读和算术困难），以及协调和语言问题[1，4-5]。 具体对安东尼的案例来说，这个孩子的注意缺损多动障碍的可能原因，一部分是母亲在孕产期吸烟造成的脑部影响，另一部分是急产和围生期缺氧造成的。还有部分原因可能是父母遗传因素的影响，因为家族史中发现有人有学习困难和行为问题。
随着儿童期的成熟，注意缺损多动障碍的症状通常会改善。大多数孩子进入成人期后不再符合注意缺损多动障碍的诊断条件，不过可能终生仍持续某些症状性障碍[4-5]。在成人期继发的心理健康和行为问题包括社交关系困难、就业困难、酒精和物质滥用[4-5]。青春期出现的品行障碍可能发展成为犯罪行为和人格障碍。焦虑可能发展成为强迫障碍，青春期易患抑郁，而易冲动性则可能造成自杀行为。如果不能获得可靠的儿童期发育信息，则可能很难进行注意缺损多动障碍与成人的双相障碍的鉴别诊断。
问题5的解答
一个很有帮助的措施是对家长进行教育，让家长了解孩子的心理问题，并给家长提供管理困难行为的专业建议。医生可以给家长提供网上的教育资料，也可以给家长提供书面的教育手册[5]。在学校，老师可以采用专门的教育技术来帮助这些孩子，比如把某个任务分解成很多简单的步骤，让孩子逐步地完成；改变学校和教室的环境，减少让孩子分心的影响因素；多鼓励孩子，对孩子取得的小进步给予及时的表扬等。
可以让孩子使用“核对清单”，帮助孩子更好地管理自己的活动，比如“穿衣服的清单”、“准备书包的清单”。还可以采用清晰的“每日活动表”，帮助孩子安排每天的活动。
如果具有适应证（如焦虑），可以给孩子提供心理学治疗。可以采用放松练习的方法，或让孩子接受参与社交技能的培训[5]。
目前还没有充分的证据表明改变饮食的措施对孩子的帮助。有些成瘾性的食物（如酒石黄，一种黄色的人工色素）可能会刺激孩子不好的行为[5]。
问题6的解答
有大量的证据表明，中枢兴奋性药物[4-5]（如利他灵和硫酸右旋苯丙胺）可以在三年内减弱注意缺损多动障碍的症状，改善学习，克服孩子的家庭和社交问题。到目前为止，还没有发现这类药物的长期效果。中枢兴奋性药物是短效的（2～6 h），通常每天服用2～3次。不过晚上不要服药，以免影响孩子的睡眠。这些药物的常见不良反应包括抑制食欲（以及青春期成熟迟滞）、头痛、焦虑和烦躁不安、抽搐、出现失眠（不过失眠也是注意缺损多动障碍的一个症状）。很少出现的不良反应有心悸和血压轻微升高，因此需要在临床上进行监测；还有很少的患者出现精神病性症状的不良反应。
药物治疗计划应该由专家提出，不过全科医生可以每周对孩子进行监测，观察药物的治疗反应。一旦出现了稳定的药物作用，全科医生可以改成每个月监测一次。需要注意的是，某些儿童甚至家长可能会非法地使用这类药物。
全科医生对孩子的监测应该包括血压、脉搏、身高、体质量、睡眠、食欲、抽搐情况、心境等。如果需要在10个小时内保持稳定的药物浓度，或服药依从性和服药管理上有问题，那么可以使用缓释的中枢兴奋剂。二线的治疗药物包括托莫西汀、丙咪嗪、可乐定。目前认为神经松弛剂（如利培酮）对缓解症状的效果不明确，不过如果孩子出现进攻行为或不稳定心境，可以由专家决定是否使用这种药物。对于全科医生来说，一个最好的监测方法是采用“症状核查清单”对患儿的治疗反应进行监测。
安东尼是一个8岁的男孩。父母是中国人，最近在澳大利亚做生意和读学位。安东尼在当地上小学。在课堂上，他一会儿也坐不住，经常干扰老师上课，跑出教室，不停地碰其他孩子的头，每项功课都不能完成。他是一个很容易相处的孩子，只不过不能坚持与其他孩子做好游戏。他的书写有困难，不过英语说得还很流利。安东尼在家的时候也是一刻都停不下来，不能专注游戏，不能安静坐下来吃饭，不能坐下来看电视。他不能完整地做好一件事，比如不能穿好衣服。他不能安静下来去睡觉，而且每天早上醒得很早。只要是他醒着，就根本停不下来。他会经常打断父母与来访者的交谈。安东尼的父母很疼爱他，不过由于他一贯的要求行为和很差的学校表现，父母也很生气和沮丧。最近，安东尼开始不准备去上学，推说自己肚子疼。父母送他去学校的时候，他会感到很痛苦；不过一旦父母离开，他也能在学校待下去。你询问孩子父母关于家族史方面的问题，发现孩子的叔叔和堂哥（即叔叔的儿子）有学习困难、强迫性反社会行为、就业不稳定等问题。
发育史
母亲在怀安东尼的过程中，孕期是正常的。母亲在孕期曾经抽很多烟，不过现在已经戒烟了。安东尼是足月产，不过属于急产（1～5 h）。安东尼生下来时皮肤深紫色，需要清理呼吸道和给氧。生下1 min时阿普加评分为2分，5 min时为6分。与其他孩子相比，安东尼的体质量和身高均偏低（第5个百分位）。他是一个焦躁不安和不停运动的婴儿，很难安静下来吃奶，睡眠也不好。他12个月开始走路，不过精细运动能力和动手能力发育比较晚。到目前为止，他还没有明确的用手偏好。对安东尼的发育评估结果证实，他的各种能力发育属于正常偏下，且短期听力记忆能力和精细运动能力发育迟滞。
躯体检查
在整个看病过程中，安东尼不停地在搬弄各种玩具，但没有完成过任何一项游戏活动，比如组装起玩具火车的轨道。他经常用一些毫不相干的理由打断父母的谈话，不过态度是友善的，而且能保持很好的目光接触。你让他画一个小人儿，在画画的过程中他很容易分心，窗外轻微的声响就能让他停下来。他需要不断的鼓励才能画好小人儿。他画的小人儿很潦草，缺乏很多细节，明显低于他这个年龄段孩子的画画能力。在画画的时候，他握笔的动作比较笨拙。你让他在画上写上自己的名字，并写一句简单的话。他写出来的字母大大小小，间隔不一，遗漏一些词，而且有拼写错误。躯体检查结果证实，他的生命体征正常。腹部检查和神经学检查均没有异常发现。
提 问
问题1：最可能做出什么心理学诊断？
问题2：你考虑哪些心理学和神经发育的问题和鉴别诊断？
问题3：应该考虑做哪些进一步的评估和辅助检查？
问题4：什么原因造成注意缺损多动障碍？
问题5： 应该考虑哪些非药物的干预措施？
问题6：哪些医学管理措施适合安东尼这样的孩子？
问题解答
问题1的解答
按照国际疾病分类标准（ICD-10）的诊断是“多动性障碍”（hyperkinetic disorder），或者按照美国精神疾病诊断标准（DSM-IV）诊断为“注意缺损多动障碍-注意缺损和多动综合型” [1，4-5]。他在几个方面发育异常：缺乏注意力、活动过度、容易冲动、混乱。
这些症状严重地影响了他在学校的学习、社交互动、娱乐和家庭生活。这些症状在7岁前发作，已经持续了6个多月，并具有弥漫性（在各种场合发生）。
问题2的解答
注意缺损多动障碍的孩子通常有各种相关的认知、情感和行为问题。按照ICD-10的诊断标准，最常见的问题包括：（1）特定的学习技能障碍（比如阅读、拼写和计算技能），或者精细功能障碍，或言语和语言障碍；（2）品行障碍，比如对立违抗性障碍；（3）儿童情感障碍，比如离别障碍、惊恐障碍、社交焦虑障碍，并可能有躯体化症状；（4）心境障碍，比如抑郁发作；（5）抽动障碍；（6）非器质性睡眠障碍；（7）弥漫性发育障碍，如儿童孤独症；（8）精神发育迟滞，如智力残疾。
对于安东尼的病例，全科医生应该考虑手写、阅读和精细运动能力（动手操作和握住铅笔所必须具备的），以及语言（短期听力记忆问题）方面的特定的发育障碍。他不能保持自己按照别人的口头指令做事情，并有随境转移的情况，即经常不明白在课堂上要做什么，而且做事情杂乱无章。
全科医生还应该考虑他有离别障碍和社交焦虑问题，他有拒学现象，并以肚子疼作为躯体化症状。安东尼对上学的焦虑可能有很多潜在原因，包括越来越明显的学习困难和社交困难，以及因为各种行为和学习成绩差所遭受的老师和父母的批评。
问题3的解答
对于安东尼的肚子疼，可能需要进一步的检查，以便在把症状归因为焦虑之前，能排除器官方面的原因。在做这方面检查时，全科医生要采用最简单的措施，让家长得到安慰。要让家长知道他的肚子疼与他的上学焦虑有关系。医生可以根据孩子的临床表现，安排一些简单的实验室检查，比如粪便镜检和培养检查，或者腹部X线检查。
学校报告中提到的信息会非常有帮助。对孩子的认知评估，比如智力测验和学习能力测验，可以帮助全科医生更深入地了解这个孩子。如果怀疑有遗传性的障碍，则可以安排更专业的检查，比如脑电图扫描、染色体分析等。
问题4的解答
对于某些注意缺损多动障碍的儿童来说，是脑部损伤（如胎儿酒精综合征）、或获得性脑损伤、或遗传性疾病（如X染色体脆折症）造成的症状。对于另外一些儿童来说，他们的症状是生物学（如遗传和家族影响因素）、心理学（如短期听力记忆发育迟滞）和社会学方面因素（如家庭矛盾和父母教养问题）的互动结果。大多数患儿还同时存在其他发育和行为问题，如焦虑、拒学、对抗和挑衅行为，抽搐，抑郁和焦躁不安，学习困难（包括拼写、阅读和算术困难），以及协调和语言问题[1，4-5]。 具体对安东尼的案例来说，这个孩子的注意缺损多动障碍的可能原因，一部分是母亲在孕产期吸烟造成的脑部影响，另一部分是急产和围生期缺氧造成的。还有部分原因可能是父母遗传因素的影响，因为家族史中发现有人有学习困难和行为问题。
随着儿童期的成熟，注意缺损多动障碍的症状通常会改善。大多数孩子进入成人期后不再符合注意缺损多动障碍的诊断条件，不过可能终生仍持续某些症状性障碍[4-5]。在成人期继发的心理健康和行为问题包括社交关系困难、就业困难、酒精和物质滥用[4-5]。青春期出现的品行障碍可能发展成为犯罪行为和人格障碍。焦虑可能发展成为强迫障碍，青春期易患抑郁，而易冲动性则可能造成自杀行为。如果不能获得可靠的儿童期发育信息，则可能很难进行注意缺损多动障碍与成人的双相障碍的鉴别诊断。
问题5的解答
一个很有帮助的措施是对家长进行教育，让家长了解孩子的心理问题，并给家长提供管理困难行为的专业建议。医生可以给家长提供网上的教育资料，也可以给家长提供书面的教育手册[5]。在学校，老师可以采用专门的教育技术来帮助这些孩子，比如把某个任务分解成很多简单的步骤，让孩子逐步地完成；改变学校和教室的环境，减少让孩子分心的影响因素；多鼓励孩子，对孩子取得的小进步给予及时的表扬等。
可以让孩子使用“核对清单”，帮助孩子更好地管理自己的活动，比如“穿衣服的清单”、“准备书包的清单”。还可以采用清晰的“每日活动表”，帮助孩子安排每天的活动。
如果具有适应证（如焦虑），可以给孩子提供心理学治疗。可以采用放松练习的方法，或让孩子接受参与社交技能的培训[5]。
目前还没有充分的证据表明改变饮食的措施对孩子的帮助。有些成瘾性的食物（如酒石黄，一种黄色的人工色素）可能会刺激孩子不好的行为[5]。
问题6的解答
有大量的证据表明，中枢兴奋性药物[4-5]（如利他灵和硫酸右旋苯丙胺）可以在三年内减弱注意缺损多动障碍的症状，改善学习，克服孩子的家庭和社交问题。到目前为止，还没有发现这类药物的长期效果。中枢兴奋性药物是短效的（2～6 h），通常每天服用2～3次。不过晚上不要服药，以免影响孩子的睡眠。这些药物的常见不良反应包括抑制食欲（以及青春期成熟迟滞）、头痛、焦虑和烦躁不安、抽搐、出现失眠（不过失眠也是注意缺损多动障碍的一个症状）。很少出现的不良反应有心悸和血压轻微升高，因此需要在临床上进行监测；还有很少的患者出现精神病性症状的不良反应。
药物治疗计划应该由专家提出，不过全科医生可以每周对孩子进行监测，观察药物的治疗反应。一旦出现了稳定的药物作用，全科医生可以改成每个月监测一次。需要注意的是，某些儿童甚至家长可能会非法地使用这类药物。
全科医生对孩子的监测应该包括血压、脉搏、身高、体质量、睡眠、食欲、抽搐情况、心境等。如果需要在10个小时内保持稳定的药物浓度，或服药依从性和服药管理上有问题，那么可以使用缓释的中枢兴奋剂。二线的治疗药物包括托莫西汀、丙咪嗪、可乐定。目前认为神经松弛剂（如利培酮）对缓解症状的效果不明确，不过如果孩子出现进攻行为或不稳定心境，可以由专家决定是否使用这种药物。对于全科医生来说，一个最好的监测方法是采用“症状核查清单”对患儿的治疗反应进行监测。