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【摘要】:目的:了解腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因,及并发症的预防｡方法:通过回顾性病例分析,总结目前腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因和特点｡结果:医生在术前对病人病情详细的了解,选好手术适应症,减少中转开腹｡
【关键词】:腹腔镜胆囊切除术 中转开腹 胆囊切除术【中图分类号】R197.39;R575.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8517(2008)07-0077-02
胆囊是临床常见病,腹腔镜胆囊切除术(LC)是临床上开展较成熟的微的病情有详细的了解创手术,其创伤小,恢复快,已推广到县级以上医院｡随着LC的开展,其并发症时有发生,以中转开腹为多见｡我院自1993年12月~2005年6月,行LC6510在术前对病人例,其中中转开腹85例(占1.3%)｡现将其原因分析报告如下｡
1临床资料
85例中, 男42例(42/840), 占男性病人5%),女43例(43/5670,占女性病人0.76%).胆结石并急性胆囊炎35例,胆结石并萎缩性胆囊炎28例,胆结石并慢性胆囊炎15例,单纯性胆囊炎7例｡因广泛粘连解剖不清58例, 术中出血12例,手术损伤7例,术中异常发现5例,过度肥胖術野太小3例｡其中有上腹部手术史7例,下腹部手术史1例｡开展前500例中转开腹20例(占4%),前2000例中转开腹46例(占2.3%)｡
2讨论
2.1 做好术前检查术前要详细询问病史,如病程长短,发作次数,发作情况等,以推测病变的轻重｡行胸透,心电图检查了解心肺功能;手术前详细检查B(彩)超,能判断胆囊的大小, 壁厚,活动度,结石数目,大小和胆总管情况｡尤其是胆囊壁较厚(>5mm),炎性水肿明显,有“双边征” 存在, 不易解剖, 钛夹容易切断胆囊管,引起胆漏,这种情况下,操作比较困难｡长期胆囊炎发作, 引起胆囊萎缩, 局部炎症粘连严重,解剖困难,中转开腹率高｡胆囊有萎缩迹象,收缩功能差,胆总管稍有增厚(<12mm),的确没有结石样影,多为代偿性增宽,完全可以行LC｡胆囊急性发作超过48小时,局部炎症水肿明显,要么先保守治疗,要么直接开腹手术｡胆囊体积过大,不好显露术野,也有一定的开腹率｡过度肥胖的病人,术野间隙很小,手术难度大,也应引起重视｡
2.2 选好手术适应症在开展LC的初期,将有症状的慢性胆囊炎,胆囊结石和胆囊息肉样病变定为其适应症:将比较重的急性胆囊炎或胆囊积液,胆囊壁厚>5mm, 胆囊轴长>50mm, 合并有黄疸,门脉高压,肾病史,妊娠和过度肥胖等列为相对禁忌症｡初期选择病例要简单,随着经验的积累,操作技术的熟练,可逐渐扩大适应症,使部分相对禁忌症转变为相对适应症｡另外,男性患者开腹率明显高于女性,遇到有症状的男性患者,要考虑到中转开腹的可能｡
2.3规范手术操作规范,熟练的操作是保证手术成功的关键:①腹腔镜视野开阔,清晰,大多数医师看过后便有“眼高”之想,一旦操作起来就有“手低”之感｡早期器械到位率低,灵活度差,多练才能达到视和做的协调,避免中转开腹的发生｡随着开展例数的增加,操作时就能得心应手,将大大提高手术成功率,LC操作娴熟后,比较复杂的胆囊也可以顺利在腹腔镜下完成｡②术中助手不易过分牵拉胆囊,否则易至胆总管成角(尤其是胆囊三角粘连不清的),损伤胆总管｡③胆囊管和胆囊动脉的处理是LC操作的关键步骤｡先解剖胆囊颈部,直至胆囊管充分游离｡胆囊管不要烧灼,因灼断后组织坏死,钛夹脱落有形成胆漏的可能｡胆囊动脉变异也不少见,因此在剥离过程中解剖要清晰,见有管状组织应先上钛夹后灼断,这样可避免术中出血和术后迷走胆管损伤胆汁漏｡④剥离胆囊时,尽量寻找组织间隙, 紧靠胆囊壁, 以防损伤肝管和灼伤肝实质,尽量避免胆囊破损, 造成胆汁, 结石漏入腹腔,增加感染机会｡⑤退出腹腔镜前应检查胆囊床有无渗血,胆囊管和胆囊动脉夹闭是否可靠｡
2.4正确认识中转开腹随着适应症的扩大和手术难度的增加,LC的并发症,尤其是胆总管的损伤时有发生｡为了减少和及时处理并发症,中间转为扩大切口传统胆囊切除术至关重要,中转开腹不应视为手术失败,而是预防和减少并发症的明智之举｡对损伤了血管脏器的被迫中转的,虽属LC的失败, 但也是及时正确处理并发症的需要｡对胆囊三角广泛粘连,水肿明显,无法辩清常规解剖结构,分离困难,应及时中转开腹｡总之,腹腔镜在临床上已经开展10多年,它改变了传统外科技术的面貌｡目前,开展比较成熟的就是LC｡为了减少LC的中转开腹｡就要在术前对病人的病情有详细的了解,必需开腹的就不要选择LC,直接行传统胆囊切除术｡不能确定的,可先试行腹腔镜下操作,不能切除时,也不影响传统手术｡
(收稿日期:2008.5.4)
【关键词】:腹腔镜胆囊切除术 中转开腹 胆囊切除术【中图分类号】R197.39;R575.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8517(2008)07-0077-02
胆囊是临床常见病,腹腔镜胆囊切除术(LC)是临床上开展较成熟的微的病情有详细的了解创手术,其创伤小,恢复快,已推广到县级以上医院｡随着LC的开展,其并发症时有发生,以中转开腹为多见｡我院自1993年12月~2005年6月,行LC6510在术前对病人例,其中中转开腹85例(占1.3%)｡现将其原因分析报告如下｡
1临床资料
85例中, 男42例(42/840), 占男性病人5%),女43例(43/5670,占女性病人0.76%).胆结石并急性胆囊炎35例,胆结石并萎缩性胆囊炎28例,胆结石并慢性胆囊炎15例,单纯性胆囊炎7例｡因广泛粘连解剖不清58例, 术中出血12例,手术损伤7例,术中异常发现5例,过度肥胖術野太小3例｡其中有上腹部手术史7例,下腹部手术史1例｡开展前500例中转开腹20例(占4%),前2000例中转开腹46例(占2.3%)｡
2讨论
2.1 做好术前检查术前要详细询问病史,如病程长短,发作次数,发作情况等,以推测病变的轻重｡行胸透,心电图检查了解心肺功能;手术前详细检查B(彩)超,能判断胆囊的大小, 壁厚,活动度,结石数目,大小和胆总管情况｡尤其是胆囊壁较厚(>5mm),炎性水肿明显,有“双边征” 存在, 不易解剖, 钛夹容易切断胆囊管,引起胆漏,这种情况下,操作比较困难｡长期胆囊炎发作, 引起胆囊萎缩, 局部炎症粘连严重,解剖困难,中转开腹率高｡胆囊有萎缩迹象,收缩功能差,胆总管稍有增厚(<12mm),的确没有结石样影,多为代偿性增宽,完全可以行LC｡胆囊急性发作超过48小时,局部炎症水肿明显,要么先保守治疗,要么直接开腹手术｡胆囊体积过大,不好显露术野,也有一定的开腹率｡过度肥胖的病人,术野间隙很小,手术难度大,也应引起重视｡
2.2 选好手术适应症在开展LC的初期,将有症状的慢性胆囊炎,胆囊结石和胆囊息肉样病变定为其适应症:将比较重的急性胆囊炎或胆囊积液,胆囊壁厚>5mm, 胆囊轴长>50mm, 合并有黄疸,门脉高压,肾病史,妊娠和过度肥胖等列为相对禁忌症｡初期选择病例要简单,随着经验的积累,操作技术的熟练,可逐渐扩大适应症,使部分相对禁忌症转变为相对适应症｡另外,男性患者开腹率明显高于女性,遇到有症状的男性患者,要考虑到中转开腹的可能｡
2.3规范手术操作规范,熟练的操作是保证手术成功的关键:①腹腔镜视野开阔,清晰,大多数医师看过后便有“眼高”之想,一旦操作起来就有“手低”之感｡早期器械到位率低,灵活度差,多练才能达到视和做的协调,避免中转开腹的发生｡随着开展例数的增加,操作时就能得心应手,将大大提高手术成功率,LC操作娴熟后,比较复杂的胆囊也可以顺利在腹腔镜下完成｡②术中助手不易过分牵拉胆囊,否则易至胆总管成角(尤其是胆囊三角粘连不清的),损伤胆总管｡③胆囊管和胆囊动脉的处理是LC操作的关键步骤｡先解剖胆囊颈部,直至胆囊管充分游离｡胆囊管不要烧灼,因灼断后组织坏死,钛夹脱落有形成胆漏的可能｡胆囊动脉变异也不少见,因此在剥离过程中解剖要清晰,见有管状组织应先上钛夹后灼断,这样可避免术中出血和术后迷走胆管损伤胆汁漏｡④剥离胆囊时,尽量寻找组织间隙, 紧靠胆囊壁, 以防损伤肝管和灼伤肝实质,尽量避免胆囊破损, 造成胆汁, 结石漏入腹腔,增加感染机会｡⑤退出腹腔镜前应检查胆囊床有无渗血,胆囊管和胆囊动脉夹闭是否可靠｡
2.4正确认识中转开腹随着适应症的扩大和手术难度的增加,LC的并发症,尤其是胆总管的损伤时有发生｡为了减少和及时处理并发症,中间转为扩大切口传统胆囊切除术至关重要,中转开腹不应视为手术失败,而是预防和减少并发症的明智之举｡对损伤了血管脏器的被迫中转的,虽属LC的失败, 但也是及时正确处理并发症的需要｡对胆囊三角广泛粘连,水肿明显,无法辩清常规解剖结构,分离困难,应及时中转开腹｡总之,腹腔镜在临床上已经开展10多年,它改变了传统外科技术的面貌｡目前,开展比较成熟的就是LC｡为了减少LC的中转开腹｡就要在术前对病人的病情有详细的了解,必需开腹的就不要选择LC,直接行传统胆囊切除术｡不能确定的,可先试行腹腔镜下操作,不能切除时,也不影响传统手术｡
(收稿日期:2008.5.4)