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【摘 要】目的：探讨急诊一站式救治模式在重型颅脑损伤患者中的应用价值。方法：回顾性分析2008年7月～2013年7月我院救治235例重型颅脑损伤临床资料，其中急诊绿色通道组125例（A组），非急诊绿色通道组（B组）110例，分析两组患者临床疗效，急诊处置时间、特殊检查时间、入院至手术有效治疗时间。结果：A组总有效率（78.4%）高于B组（64.5%），差异有统计学意义（P<0.05）。A组急诊处置时间、特殊检查时间、入院至手术有效治疗时间较B组均明显缩短，差异有显著统计学意义（P<0.01）。结论：急诊一站式救治模式的建立和完善，保证了重型颅脑损伤患者急救的时效性和整体性，可明显缩短重型颅脑损伤救治等待时间，改善其预后。
【关键词】急救；绿色通道；模式；重型颅脑创伤/治疗；预后
【文章编号】1004-7484（2014）07-4629-02
重型颅脑损伤是急诊外科常见急危症之一，临床病情重，变化快，易发生不可逆转性脑疝，死亡及致残率极高，早期及时救治与预后密切相关，为此在最短时间窗内实施抢救和手术至关重要。本文回顾性分析2008年7月～2010年8月未建立绿色通道（110例）与2010年8月开始建立急诊一站式救治的（125例）重型颅脑损伤患者临床资料，探讨急诊一站式救治模式在救治重型颅脑损伤患者中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2008年7月～2013年7月我院救治235例重型颅脑损伤（GCS≤8分）患者，均有明确头部外伤史，经头颅CT检查证实。其中男143例，女92例，年龄最小5岁，最大87岁，平均年龄39.5 ±3.7岁。A组（绿色通道组）：男性76例，女性49例。年龄5～86岁，平均年龄（42.8±4.3）岁。B组（未实施绿色通道组）男性68例，女性42例。年龄7～87岁，平均年龄（43.3±5.1）岁。损伤原因：坠落伤38例、交通事故145例、殴打伤22例，砸伤30例。本组均排除有明显胸、腹腔脏器损伤。损伤类型包括：脑内血肿21例、硬膜外血肿55例、硬膜下血肿伴挫裂伤125例，弥漫性轴索伤34例，合并颅骨骨折190例。两组年龄、性别、病情、GCS评分差别等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 具体实施方法：①将院前急救（120急救人员）、急诊科、急诊ICU、急诊检验科，急诊放射科、急诊手术室组成综合急诊医学部，统一管理。②抽调经验丰富的高年资神经外科医师固定于急诊外科，从事神经外科创伤急救工作。③重型颅脑损伤院前急救的重点是保持呼吸道通畅，快速建立静脉通道等，并将患者的伤情和到达急诊科的大概时间提前通知急诊科，详细记录患者到达急救部的时间。④患者到达急诊科后由急诊神经外科医生预检，进行床旁彩超，X 线、心电图检查等，CT 检查则由急诊科医生和护士全程护送。⑤如需紧急手术，需在1 h 内实施确定性手术，术前准备均在急诊科完成，通知急诊手术室做好接诊准备，由急诊神经外科医生和护士全程护送直接送入手术室，检查结果直接送手术室。如患者生命体征不稳定，又无手术指征，则送急诊ICU进一步抢救。⑥对伤后神志丧失、身份不能确认、抢救费用不能及时缴纳的患者，及时上报院部，启动“三无患者”处置预案，信息科及时开通临时费用绿色通道。
1.3 观察指标及疗效评定标准 记录两组患者急诊处置时间、特殊检查时间、入院至手术时间（根据在急救部逗留时间、检查时间、路途消耗时间、手术室准备时间计算）等。比较两组患者临床疗效。对两组患者实施3～6 个月的随访，并使用格拉斯哥预后评分系统对两组患者的临床治疗效果进行评估，共分为良好、中残、重残、植物生存和死亡五个等级。总有效率=（植物生存+ 重残+ 中残+ 良好）/ 病例总数×100%。
1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以x±s表示，组间均数比较用单方差，两组比较用u检验和 x2 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
3 讨论
近年来，颅脑外伤的基础和临床应用研究虽取得了很大的进步，但重型颅脑损伤的死亡率和致残率仍居高不下，早期影响疗效主要原因除了原发性脑损伤的严重程度外，另一重要因素之一是急救的时效性，也就是救治时间窗，一旦延误超出时间窗，一切努力都可能是徒劳的。现代创伤外科提出的“ 黄金1 小时” 已为大家所熟知，从院前急救至急诊科、重症病房、手术室，畅通的急诊绿色通道是缩短患者救治时间，提高抢救成功率的关键所在[1]。重型颅脑损伤需手术患者应在“ 黄金1 小时”内进行，尤其对于颅内出血导致颅内压增高进而脑疝的病人，早期加强急诊各救治环节的紧密衔接，可缩短患者的救治时间，尽最大可能减轻继发性脑损伤，是控制病情加重，降低死亡率，改善预后的关键。
我院2010年7月成立了急诊医学部，创建了以院前急救、急诊抢救室、急诊手术室、急诊ICU 、急诊辅助科室、急诊外科病区为一体的新型急诊一站式救治模式，建立完善的人员调度预案，实行三级值班制，完善突发公共事件应急预案，以确保人员、流程、设施及药品等处于良好的应急状态。患者到达医院急诊抢救室后，在急诊抢救室快速完成术前各项准备工作，将送检查、送化验、送入院、送手术等诸多环节的运行时间之和最小化，对于病情特别危急的，有救治机会需急诊手术患者，医生用尽量通俗简洁的语言交代病情，进行有效沟通，建立“知情同意”绿色通道，让家属感知医生及医院对生命的态度。如患者生命体征不稳定，又无手术指征，则送急诊ICU进一步抢救。实行专人陪护转运制度，形成流畅的急诊科-CT 室-急诊手术室-急诊ICU转运链。为确保“信息”绿色通道通畅，通过引进了先进的PACS 的影像传输系统，使得摄片、阅读信息基本同步，在CT 室、急诊室、手术室均能第一时间获知病情，高端的科技支撑为救治方案的制订赢得了宝贵的时间。另外，对伤后昏迷、身份不能确认、抢救费用不能及时缴纳的患者，及时上报院部总值班室，启动“三无患者”处置预案，信息科及时开通费用临时应急通道，第一时间施救并留取救治的相关影像资料，为救治患者减少了不必要的社会因素干扰。
本组资料显示，我院急诊一站式救治模式经过3年多的运行，严重颅脑损伤患者均在入院后1 h 内到达手术室或急诊ICU，并得到确定性治疗，总有效率由原来的64.5%上升至78.4%。同时，患者在急诊室处理时间、特殊检查时间、入院至手术时间较之前均明显缩短，两组比较差异有统计学意义（P<0.01） 。充分说明急诊一站式救治模式，可明显减少重型颅脑损伤患者在诊断、转运、术前准备过程中时间的浪费，确保了“黄金1 h”的救治效率，使患者死亡率明显降低。但是必须正视的是，重型颅脑损伤患者的救治是个长期复杂的难题，短期内还难以取得突破性进展[2]，特重型颅脑外伤患者的死亡率仍然较高，Servia 等[3]研究也提示，受伤的严重程度与死亡率呈正相关，而急诊室救治时间并不是死亡率的独立影响因素。所以现阶段我们只有把人为的因素控制好，通过急诊流程再造，建立畅通的急诊创伤绿色通道，尽最大可能缩短患者在救治中等待时间，确保重型颅脑创伤患者急救的时效性和整体性，从而改善患者的预后。
参考文献：
[1] 韦凤鸾，韦春桃，陆爱燕，等.急诊绿色通道在抢救急性重型颅脑外伤患者中的价值[J].现代医院，2009，9（7）：41-42.
[2] 江基尧. 我国颅脑创伤救治现状与展望[J]. 中华创伤杂志，2008，24（2）：81-82
[3] Servia L， Badia M， Baeza I， et al. Time spent in the emergency department and mortality rates in severely injured patients admitted to the intensive care unit： An observational study[J]. J Crit Care， 2011.
【关键词】急救；绿色通道；模式；重型颅脑创伤/治疗；预后
【文章编号】1004-7484（2014）07-4629-02
重型颅脑损伤是急诊外科常见急危症之一，临床病情重，变化快，易发生不可逆转性脑疝，死亡及致残率极高，早期及时救治与预后密切相关，为此在最短时间窗内实施抢救和手术至关重要。本文回顾性分析2008年7月～2010年8月未建立绿色通道（110例）与2010年8月开始建立急诊一站式救治的（125例）重型颅脑损伤患者临床资料，探讨急诊一站式救治模式在救治重型颅脑损伤患者中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2008年7月～2013年7月我院救治235例重型颅脑损伤（GCS≤8分）患者，均有明确头部外伤史，经头颅CT检查证实。其中男143例，女92例，年龄最小5岁，最大87岁，平均年龄39.5 ±3.7岁。A组（绿色通道组）：男性76例，女性49例。年龄5～86岁，平均年龄（42.8±4.3）岁。B组（未实施绿色通道组）男性68例，女性42例。年龄7～87岁，平均年龄（43.3±5.1）岁。损伤原因：坠落伤38例、交通事故145例、殴打伤22例，砸伤30例。本组均排除有明显胸、腹腔脏器损伤。损伤类型包括：脑内血肿21例、硬膜外血肿55例、硬膜下血肿伴挫裂伤125例，弥漫性轴索伤34例，合并颅骨骨折190例。两组年龄、性别、病情、GCS评分差别等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 具体实施方法：①将院前急救（120急救人员）、急诊科、急诊ICU、急诊检验科，急诊放射科、急诊手术室组成综合急诊医学部，统一管理。②抽调经验丰富的高年资神经外科医师固定于急诊外科，从事神经外科创伤急救工作。③重型颅脑损伤院前急救的重点是保持呼吸道通畅，快速建立静脉通道等，并将患者的伤情和到达急诊科的大概时间提前通知急诊科，详细记录患者到达急救部的时间。④患者到达急诊科后由急诊神经外科医生预检，进行床旁彩超，X 线、心电图检查等，CT 检查则由急诊科医生和护士全程护送。⑤如需紧急手术，需在1 h 内实施确定性手术，术前准备均在急诊科完成，通知急诊手术室做好接诊准备，由急诊神经外科医生和护士全程护送直接送入手术室，检查结果直接送手术室。如患者生命体征不稳定，又无手术指征，则送急诊ICU进一步抢救。⑥对伤后神志丧失、身份不能确认、抢救费用不能及时缴纳的患者，及时上报院部，启动“三无患者”处置预案，信息科及时开通临时费用绿色通道。
1.3 观察指标及疗效评定标准 记录两组患者急诊处置时间、特殊检查时间、入院至手术时间（根据在急救部逗留时间、检查时间、路途消耗时间、手术室准备时间计算）等。比较两组患者临床疗效。对两组患者实施3～6 个月的随访，并使用格拉斯哥预后评分系统对两组患者的临床治疗效果进行评估，共分为良好、中残、重残、植物生存和死亡五个等级。总有效率=（植物生存+ 重残+ 中残+ 良好）/ 病例总数×100%。
1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以x±s表示，组间均数比较用单方差，两组比较用u检验和 x2 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
3 讨论
近年来，颅脑外伤的基础和临床应用研究虽取得了很大的进步，但重型颅脑损伤的死亡率和致残率仍居高不下，早期影响疗效主要原因除了原发性脑损伤的严重程度外，另一重要因素之一是急救的时效性，也就是救治时间窗，一旦延误超出时间窗，一切努力都可能是徒劳的。现代创伤外科提出的“ 黄金1 小时” 已为大家所熟知，从院前急救至急诊科、重症病房、手术室，畅通的急诊绿色通道是缩短患者救治时间，提高抢救成功率的关键所在[1]。重型颅脑损伤需手术患者应在“ 黄金1 小时”内进行，尤其对于颅内出血导致颅内压增高进而脑疝的病人，早期加强急诊各救治环节的紧密衔接，可缩短患者的救治时间，尽最大可能减轻继发性脑损伤，是控制病情加重，降低死亡率，改善预后的关键。
我院2010年7月成立了急诊医学部，创建了以院前急救、急诊抢救室、急诊手术室、急诊ICU 、急诊辅助科室、急诊外科病区为一体的新型急诊一站式救治模式，建立完善的人员调度预案，实行三级值班制，完善突发公共事件应急预案，以确保人员、流程、设施及药品等处于良好的应急状态。患者到达医院急诊抢救室后，在急诊抢救室快速完成术前各项准备工作，将送检查、送化验、送入院、送手术等诸多环节的运行时间之和最小化，对于病情特别危急的，有救治机会需急诊手术患者，医生用尽量通俗简洁的语言交代病情，进行有效沟通，建立“知情同意”绿色通道，让家属感知医生及医院对生命的态度。如患者生命体征不稳定，又无手术指征，则送急诊ICU进一步抢救。实行专人陪护转运制度，形成流畅的急诊科-CT 室-急诊手术室-急诊ICU转运链。为确保“信息”绿色通道通畅，通过引进了先进的PACS 的影像传输系统，使得摄片、阅读信息基本同步，在CT 室、急诊室、手术室均能第一时间获知病情，高端的科技支撑为救治方案的制订赢得了宝贵的时间。另外，对伤后昏迷、身份不能确认、抢救费用不能及时缴纳的患者，及时上报院部总值班室，启动“三无患者”处置预案，信息科及时开通费用临时应急通道，第一时间施救并留取救治的相关影像资料，为救治患者减少了不必要的社会因素干扰。
本组资料显示，我院急诊一站式救治模式经过3年多的运行，严重颅脑损伤患者均在入院后1 h 内到达手术室或急诊ICU，并得到确定性治疗，总有效率由原来的64.5%上升至78.4%。同时，患者在急诊室处理时间、特殊检查时间、入院至手术时间较之前均明显缩短，两组比较差异有统计学意义（P<0.01） 。充分说明急诊一站式救治模式，可明显减少重型颅脑损伤患者在诊断、转运、术前准备过程中时间的浪费，确保了“黄金1 h”的救治效率，使患者死亡率明显降低。但是必须正视的是，重型颅脑损伤患者的救治是个长期复杂的难题，短期内还难以取得突破性进展[2]，特重型颅脑外伤患者的死亡率仍然较高，Servia 等[3]研究也提示，受伤的严重程度与死亡率呈正相关，而急诊室救治时间并不是死亡率的独立影响因素。所以现阶段我们只有把人为的因素控制好，通过急诊流程再造，建立畅通的急诊创伤绿色通道，尽最大可能缩短患者在救治中等待时间，确保重型颅脑创伤患者急救的时效性和整体性，从而改善患者的预后。
参考文献：
[1] 韦凤鸾，韦春桃，陆爱燕，等.急诊绿色通道在抢救急性重型颅脑外伤患者中的价值[J].现代医院，2009，9（7）：41-42.
[2] 江基尧. 我国颅脑创伤救治现状与展望[J]. 中华创伤杂志，2008，24（2）：81-82
[3] Servia L， Badia M， Baeza I， et al. Time spent in the emergency department and mortality rates in severely injured patients admitted to the intensive care unit： An observational study[J]. J Crit Care， 2011.