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[摘要]目的：探究在常规药物治疗及护理干预的基础上采用中药熏药法治疗Graves眼病的临床治疗效果。方法：选择2017年12月～2018年5月期间贵阳中医学院第二附属医院内分泌科门诊和病房收治60例Graves眼病患者作为此次探究性实验的研究对象，随机将60例患者分为实验组和对照组两组，每组27例。对照组采取常规的药物治疗以及常规的护理干预，实验组在此基础上予以中药熏眼液借助氧气雾化装置为载体对患者进行熏眼治疗，观察两组患者的中医症候积分以及眼部症状。结果：经过治疗，两组患者的中医症候积分、眼部症状的减轻程度都明显下降，对比对照组，实验组的中医证候积分显著低于对照组，并且实验组的眼部症状减轻程度显著优于对照组，P<0.05。结论：在常规药物治疗及护理干预的基础上采用中药熏药法治疗Graves眼病的临床治疗效果显著，值得临床上进行推广和应用。
[关键词]中药熏药法;Graves眼病;临床治疗效果
[中图分类号]R473.77 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）15-0102-02
Graves眼病（简称“Go”）属中医古代典籍中的“状如鱼胞”、“神目自胀”、“目突出眶”、“胞胀如杯”等的范畴，在《诸病源候论》中“目珠子脱出候”中首次被提及。中医学上认为本病主要病因为体制因素或者七情内伤，由于气机郁滞，因此阻滞津液的输部，水湿聚集成痰，痰结血成瘀;或因是由于情志不畅，肝气久郁化火，炼液为痰，痰热互结凝聚所致;或者是由于素体阴虚，水不涵木，肝阳上亢所致。西医学认为，GO是一种自身性免疫并发甲状腺性疾病，眼眶内眼球周围组织发生炎性水肿而导致的一系列反应，近年来，此病的发生率在逐年增加，在眼眶类疾病中占居首位，约为20%，在Graves病患者中发生Graves眼病的患者约50%左右，此病不仅仅会影响患者的容貌以及眼部的功能，严重者甚至可能导致患者失明，是临床上难治性疾病之一。本探究性实验在常规药物治疗及护理干预的基础上采用中药熏药法治疗Graves眼病取得了较好的结果，现将结果报告如下：
1资料和方法
1.1一般资料：选择2017年12月～2018年5月期间贵阳中医学院第二附属医院内分泌科门诊和病房收治54例Graves眼病患者作为此次探究性实验的研究对象，所有患者都符合以下三种诊断标准之一：Graves眼病诊断标准参照《现代眼肿瘤眼眶病学》（人民军医出版社，2002年）、《甲状腺相关眼病》（人民卫生出版社，2005年）、《中国甲状腺疾病诊疗指南》（中华医学会，2008年）推荐的诊断标准：1）如有眼睑退缩，合并下列客观检查证据之一即可确诊：①甲状腺功能异常或调节异常;②眼球突出;③视神经功能障碍;④眼外肌受累。2）如无眼睑退缩，则必须有甲状腺功能异常或调节异常并合并以下临床体征之一：①眼球突出;②视功能障碍;③眼外肌受累，并排除其他原因引起类似的眼部体征。3）甲亢眼突度诊断分类标准参照1977年美国甲状腺协会提出的分类标准：I（轻度）：眼球突出度<18mm;Ⅱ（中度）：眼球突出度18～20mm;Ⅲ（重度）：眼球突出度>20mm。随机将60例患者分为实验组和对照组两组，每组30例，其中对照组：男11例，女19例，年龄为37～59岁，平均年龄为45.41±4.24，病程为1.5～11年，平均病程为4.7±2.9年;实验组：男10例，女20例，年龄为37～58岁，平均年龄为46.78±4.13，病程为1～12年，平均病程为4.6±3.1年;2组患者的年龄、性别等一般资料比较，无统计学差异，P>0.05，不具有统计学意义，具有可比性。
1.2纳入标准：年龄在18～60岁之间，有独立行为能力者，性别不限;符合GO的西医诊断标准，伴甲亢或有甲亢病史者，CAS评分为非活动期，且符合中医脾气亏虚，肝脾不调辨证标准者;典型的眼部症状及体征者（如上睑退缩、眼睑浮肿、单眼或双眼突出等），突眼度达到甲亢眼突度诊断分类标准者;知情同意，依从性较好并积极配合各项检查者（体格检查、症状描述计分、实验室检查及回访者;无严重心、脑、肝、肾功能不全或損伤及其他不宜此观察的疾病者。
1.3排除标准：有甲亢危象者;导致突眼的其它疾病：近视，眼眶炎性假瘤，眼外肌淋巴样肿瘤，眼眶原发性肿瘤，眼部转移瘤，及颅内肿瘤等;突眼度<18mm，cAs评分>3分;特殊群体及体质：年龄<18或>70岁者，法律规定的残疾患者（盲、聋、哑、智力障碍、肢体残疾），妊娠或哺乳的妇女，过敏体质及对多种药物过敏者;非知情同意，或不愿意接受治疗或预测依从性较差者;合并心、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性及继发性疾病者;
中医辨证不属于脾气亏虚，肝脾不调者;出现肝功能≥正常2倍，白细胞≤2.5×10∧9/L，粒细胞≤1.5×10∧9/L者;怀疑或确有酒精、药物滥用病史者。
1.4剔除标准：不符合纳入标准而被误人者;未按规定治疗或资料不全等影响疗效评价和安全眭判断者;受试者依从性差，疗程中自行退出者，或合并用本方案禁止使用的治疗方法，或自行中途更换治疗方法者;发生严重不良事件或并发症，不宜继续接受试验而被中止试验者。
1.5脱落标准：（符合下列任一项即脱落）符合人选标准，但因各种原因未能完成本治疗观察者，如疗效观察记录不全，无法判断疗效者;不能合作，自行退出者;未按规定方案治疗，或合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效者;出现不良事件或者不良反应严重。
1.6中止标准：试验中发生严重安全性问题，应及时中止试验;试验中发现治疗方法效果太差，甚至无效，不具有临床价值，应中止试验，一方面避免延误受试者的有效治疗，同时避免不必要的经济损失;在试验中发珊I缶床试验方案有重大失误，难以评价治疗效应;或者一项设计较好的方案，在实施中发生了重要偏差，再继续下去，难以评价治疗效应;研究者要认真记录试验中止的原因，与试验的关系，包括：自动退出（不能坚持治疗者）;出现严重不良反应的患者;试验过程中出现严重的其他并发疾病者;症状恶化、必须采取紧急措施者。研究者应详细记录中止试验时的治疗评价。 1.7治疗方案：对照组患者均早晚顿服泼尼松，每次30mg，每周减量5mg，连续服用4周，并且采取常规的护理干预措施：a.常规护理：按照内科常规护理进行：（1）合理安排患者的日常生活，减少不良刺激;（2）保持患者病房良好的环境，对温度以及湿度等进行控制;（3）保持病房安静并形成轻松的气氛，对于访视人数进行限制，保护患者基本生理以及安全需要;（4）对患者病情进行监控，做好护理记录。b.药物护理：用药教育，告诫不可擅自停药或减量，也不可随意加药。c.饮食护理：应进食高碳水化合物、高蛋白、高维生素饮食，提供足够热量和智养以补充消耗，满足高代谢需要。禁食含碘食物及药物，严格控制饮酒、咖啡、浓茶，以减少环境和食物中对病人的不良刺激。d.眼部护理：（1）配戴有色眼镜，以防强光刺激、灰尘和异物的伤害;（2）复视者带单侧眼罩;（3）可常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥，必要时无菌生理盐水纱布覆盖双眼;（4）睡觉或休息，抬高头部，使眼眶内液回流减少，减轻球后水肿;（5）指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时勿用手直接揉擦眼睛。e.心理康复护理：相关的护理工作人员需要掌握相关的心理学知识，并及时观察患者的心理情况，有需要的进行心理疏导，向患者详细讲解康复锻炼计划和康复细节，患者及其家属能够积极配合康复治疗。通过心理辅导消除患者的心理障碍，帮助患者建立信心。
实验组在对照组的基础上采用中药熏眼液借助氧气雾化装置为载体对患者进行熏眼治疗。将菊花、蝉蜕、决明子等清肝明目的药物煎好备用，患者取仰卧位或坐卧位，尽量睁开双眼，采用一次性超声雾化装置与氧气流量表相连接，将中药置于雾化器储药槽内，加入5～8ml，打开氧气流量开关为3～4L/min，根据患者的耐受程度调节雾量，根据雾量调节氧流量，将面罩佩戴在患者面部，喷雾口对准患者两眼中间，喷雾嘴距患者眼部30～40cm，以患者能耐受为度，随时观察喷雾情况，观察患者有无不适。每日1次，每次15～25分钟，8-18天为一个疗程，有药液沿面部流下，及时擦去面部药液。使用时应注意检查湿化瓶是否漏气，以免气压不足引起雾化不良而使效果不佳。
以上所有过程都按照《赫尔辛基宣言》并参照《药品临床研究管理规范》的要求，制订知情同意。采用受试者或其法定代表监护人能理解的语言和文字，向受试者提供有关临床研究的详细情况，内容包括研究目的、研究方法及过程，如治疗措施、分组、检测等。
1.8疗效评定指标
1.8.1根据患者的临床症状，统计中医症候积分，评定标准参照2008年《中国甲状腺疾病诊治指南》推荐的临床评分标准：Graves眼病活动的评分方法（CAS），即以下7项表现：自发性球后疼痛;眼球运动时疼痛;眼睑红斑;结膜充血;结膜水肿;肉阜肿胀;眼睑水肿各为1分，≥3分判断为疾病活动;积分越多，活动度越高。治疗后患者减分>50%为显效，>20%为有效，<20%为无效。
1.8.2眼部症状：治疗结束后根据患者眼部的自觉症状如流泪、眼痛、突眼程度、畏光、复视等。评定标准如下：显效：角膜刺激症状消失，突眼回缩>2mm，有效：角膜刺激症状消失，突眼回缩1～2mm，无效：角膜刺激症状减轻，突眼回缩<1mm或者无改变。
1.9统计学方法：采用SPSS21.0软件进行数据处理和分析，计数资料使用x2进行检验，P<0.05，表示结果差异有统计学意义。
2结果
经过治疗，两组患者的中医症候积分、眼部症状的减轻程度都明显下降，对比对照组，实验组的中医证候积分显著低于对照组，并且实验组的眼部症状减轻程度顯著优于对照组，P<0.05。详情见表1、2：
3讨论
中医学认为，眼睛为脏腑阴阳之精华充盛与否的反应，Graves眼病的气阴两虚、痰热互结，痰淤内阻所致，其本质为本虚标实。患者多有眼眶周围水肿、流泪、畏光、颈部肿大、下肢水肿等。由于人机本身结构的特点，人体大多组织都是结缔组织、肌性组织、筋骨膜类组织，因此很多血液溶解内的药物很难穿越脂膜，从而使得治疗效果不理想。中药雾化是我国一项拥有悠久历史的传统中医治疗方法，中药熏药法通过患部的直接熏洗，药力作用和冷凝作用相结合，使中药的雾气通过眼部的渗透、吸收，实现高浓度的药物直达病灶，这是中药熏药相对内服药最为突出的优势。菊花，清热解毒，平肝明目;蝉蜕，散风除热，明目退翳;决明子，清热解毒，清肝明目。多药合用，清热解毒，清肝明目，从而改善患者痰淤内阻的症状，降低突眼度。由于GO的病因与发病机制至今尚未完全明确，因而目前现代医学领域仍缺乏特异的根治方法，目前主要限于控制免疫反应的某些环节和对症治疗。糖皮质激素、眶内放射治疗和眼眶减压术是GO治疗史上的三个里程碑。目前西医的主要治疗药物为糖皮质激素，抑制自身免疫以及非特异性的炎症反应，此外还能够抑制成纤维细胞分泌GAG，因此作为首选药物。此外，还有免疫抑制剂、血浆置换术、生长抑素及类似物、免疫球蛋白等疗法。由于上述治疗方法毒副作用、风险较大，且疗效不确切，给患者带来极大的精神压力。因此探索本病更为安全有效的治疗方法意义重大。
本探究性实验中，“泼尼松+中药熏眼”能够明显提高临床治疗效果、改善眼部症状，p<0.05。
综上，在常规药物治疗及护理干预的基础上采用中药熏药法治疗Graves眼病的临床治疗效果显著，值得临床上进行推广和应用。
[关键词]中药熏药法;Graves眼病;临床治疗效果
[中图分类号]R473.77 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）15-0102-02
Graves眼病（简称“Go”）属中医古代典籍中的“状如鱼胞”、“神目自胀”、“目突出眶”、“胞胀如杯”等的范畴，在《诸病源候论》中“目珠子脱出候”中首次被提及。中医学上认为本病主要病因为体制因素或者七情内伤，由于气机郁滞，因此阻滞津液的输部，水湿聚集成痰，痰结血成瘀;或因是由于情志不畅，肝气久郁化火，炼液为痰，痰热互结凝聚所致;或者是由于素体阴虚，水不涵木，肝阳上亢所致。西医学认为，GO是一种自身性免疫并发甲状腺性疾病，眼眶内眼球周围组织发生炎性水肿而导致的一系列反应，近年来，此病的发生率在逐年增加，在眼眶类疾病中占居首位，约为20%，在Graves病患者中发生Graves眼病的患者约50%左右，此病不仅仅会影响患者的容貌以及眼部的功能，严重者甚至可能导致患者失明，是临床上难治性疾病之一。本探究性实验在常规药物治疗及护理干预的基础上采用中药熏药法治疗Graves眼病取得了较好的结果，现将结果报告如下：
1资料和方法
1.1一般资料：选择2017年12月～2018年5月期间贵阳中医学院第二附属医院内分泌科门诊和病房收治54例Graves眼病患者作为此次探究性实验的研究对象，所有患者都符合以下三种诊断标准之一：Graves眼病诊断标准参照《现代眼肿瘤眼眶病学》（人民军医出版社，2002年）、《甲状腺相关眼病》（人民卫生出版社，2005年）、《中国甲状腺疾病诊疗指南》（中华医学会，2008年）推荐的诊断标准：1）如有眼睑退缩，合并下列客观检查证据之一即可确诊：①甲状腺功能异常或调节异常;②眼球突出;③视神经功能障碍;④眼外肌受累。2）如无眼睑退缩，则必须有甲状腺功能异常或调节异常并合并以下临床体征之一：①眼球突出;②视功能障碍;③眼外肌受累，并排除其他原因引起类似的眼部体征。3）甲亢眼突度诊断分类标准参照1977年美国甲状腺协会提出的分类标准：I（轻度）：眼球突出度<18mm;Ⅱ（中度）：眼球突出度18～20mm;Ⅲ（重度）：眼球突出度>20mm。随机将60例患者分为实验组和对照组两组，每组30例，其中对照组：男11例，女19例，年龄为37～59岁，平均年龄为45.41±4.24，病程为1.5～11年，平均病程为4.7±2.9年;实验组：男10例，女20例，年龄为37～58岁，平均年龄为46.78±4.13，病程为1～12年，平均病程为4.6±3.1年;2组患者的年龄、性别等一般资料比较，无统计学差异，P>0.05，不具有统计学意义，具有可比性。
1.2纳入标准：年龄在18～60岁之间，有独立行为能力者，性别不限;符合GO的西医诊断标准，伴甲亢或有甲亢病史者，CAS评分为非活动期，且符合中医脾气亏虚，肝脾不调辨证标准者;典型的眼部症状及体征者（如上睑退缩、眼睑浮肿、单眼或双眼突出等），突眼度达到甲亢眼突度诊断分类标准者;知情同意，依从性较好并积极配合各项检查者（体格检查、症状描述计分、实验室检查及回访者;无严重心、脑、肝、肾功能不全或損伤及其他不宜此观察的疾病者。
1.3排除标准：有甲亢危象者;导致突眼的其它疾病：近视，眼眶炎性假瘤，眼外肌淋巴样肿瘤，眼眶原发性肿瘤，眼部转移瘤，及颅内肿瘤等;突眼度<18mm，cAs评分>3分;特殊群体及体质：年龄<18或>70岁者，法律规定的残疾患者（盲、聋、哑、智力障碍、肢体残疾），妊娠或哺乳的妇女，过敏体质及对多种药物过敏者;非知情同意，或不愿意接受治疗或预测依从性较差者;合并心、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性及继发性疾病者;
中医辨证不属于脾气亏虚，肝脾不调者;出现肝功能≥正常2倍，白细胞≤2.5×10∧9/L，粒细胞≤1.5×10∧9/L者;怀疑或确有酒精、药物滥用病史者。
1.4剔除标准：不符合纳入标准而被误人者;未按规定治疗或资料不全等影响疗效评价和安全眭判断者;受试者依从性差，疗程中自行退出者，或合并用本方案禁止使用的治疗方法，或自行中途更换治疗方法者;发生严重不良事件或并发症，不宜继续接受试验而被中止试验者。
1.5脱落标准：（符合下列任一项即脱落）符合人选标准，但因各种原因未能完成本治疗观察者，如疗效观察记录不全，无法判断疗效者;不能合作，自行退出者;未按规定方案治疗，或合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效者;出现不良事件或者不良反应严重。
1.6中止标准：试验中发生严重安全性问题，应及时中止试验;试验中发现治疗方法效果太差，甚至无效，不具有临床价值，应中止试验，一方面避免延误受试者的有效治疗，同时避免不必要的经济损失;在试验中发珊I缶床试验方案有重大失误，难以评价治疗效应;或者一项设计较好的方案，在实施中发生了重要偏差，再继续下去，难以评价治疗效应;研究者要认真记录试验中止的原因，与试验的关系，包括：自动退出（不能坚持治疗者）;出现严重不良反应的患者;试验过程中出现严重的其他并发疾病者;症状恶化、必须采取紧急措施者。研究者应详细记录中止试验时的治疗评价。 1.7治疗方案：对照组患者均早晚顿服泼尼松，每次30mg，每周减量5mg，连续服用4周，并且采取常规的护理干预措施：a.常规护理：按照内科常规护理进行：（1）合理安排患者的日常生活，减少不良刺激;（2）保持患者病房良好的环境，对温度以及湿度等进行控制;（3）保持病房安静并形成轻松的气氛，对于访视人数进行限制，保护患者基本生理以及安全需要;（4）对患者病情进行监控，做好护理记录。b.药物护理：用药教育，告诫不可擅自停药或减量，也不可随意加药。c.饮食护理：应进食高碳水化合物、高蛋白、高维生素饮食，提供足够热量和智养以补充消耗，满足高代谢需要。禁食含碘食物及药物，严格控制饮酒、咖啡、浓茶，以减少环境和食物中对病人的不良刺激。d.眼部护理：（1）配戴有色眼镜，以防强光刺激、灰尘和异物的伤害;（2）复视者带单侧眼罩;（3）可常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥，必要时无菌生理盐水纱布覆盖双眼;（4）睡觉或休息，抬高头部，使眼眶内液回流减少，减轻球后水肿;（5）指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时勿用手直接揉擦眼睛。e.心理康复护理：相关的护理工作人员需要掌握相关的心理学知识，并及时观察患者的心理情况，有需要的进行心理疏导，向患者详细讲解康复锻炼计划和康复细节，患者及其家属能够积极配合康复治疗。通过心理辅导消除患者的心理障碍，帮助患者建立信心。
实验组在对照组的基础上采用中药熏眼液借助氧气雾化装置为载体对患者进行熏眼治疗。将菊花、蝉蜕、决明子等清肝明目的药物煎好备用，患者取仰卧位或坐卧位，尽量睁开双眼，采用一次性超声雾化装置与氧气流量表相连接，将中药置于雾化器储药槽内，加入5～8ml，打开氧气流量开关为3～4L/min，根据患者的耐受程度调节雾量，根据雾量调节氧流量，将面罩佩戴在患者面部，喷雾口对准患者两眼中间，喷雾嘴距患者眼部30～40cm，以患者能耐受为度，随时观察喷雾情况，观察患者有无不适。每日1次，每次15～25分钟，8-18天为一个疗程，有药液沿面部流下，及时擦去面部药液。使用时应注意检查湿化瓶是否漏气，以免气压不足引起雾化不良而使效果不佳。
以上所有过程都按照《赫尔辛基宣言》并参照《药品临床研究管理规范》的要求，制订知情同意。采用受试者或其法定代表监护人能理解的语言和文字，向受试者提供有关临床研究的详细情况，内容包括研究目的、研究方法及过程，如治疗措施、分组、检测等。
1.8疗效评定指标
1.8.1根据患者的临床症状，统计中医症候积分，评定标准参照2008年《中国甲状腺疾病诊治指南》推荐的临床评分标准：Graves眼病活动的评分方法（CAS），即以下7项表现：自发性球后疼痛;眼球运动时疼痛;眼睑红斑;结膜充血;结膜水肿;肉阜肿胀;眼睑水肿各为1分，≥3分判断为疾病活动;积分越多，活动度越高。治疗后患者减分>50%为显效，>20%为有效，<20%为无效。
1.8.2眼部症状：治疗结束后根据患者眼部的自觉症状如流泪、眼痛、突眼程度、畏光、复视等。评定标准如下：显效：角膜刺激症状消失，突眼回缩>2mm，有效：角膜刺激症状消失，突眼回缩1～2mm，无效：角膜刺激症状减轻，突眼回缩<1mm或者无改变。
1.9统计学方法：采用SPSS21.0软件进行数据处理和分析，计数资料使用x2进行检验，P<0.05，表示结果差异有统计学意义。
2结果
经过治疗，两组患者的中医症候积分、眼部症状的减轻程度都明显下降，对比对照组，实验组的中医证候积分显著低于对照组，并且实验组的眼部症状减轻程度顯著优于对照组，P<0.05。详情见表1、2：
3讨论
中医学认为，眼睛为脏腑阴阳之精华充盛与否的反应，Graves眼病的气阴两虚、痰热互结，痰淤内阻所致，其本质为本虚标实。患者多有眼眶周围水肿、流泪、畏光、颈部肿大、下肢水肿等。由于人机本身结构的特点，人体大多组织都是结缔组织、肌性组织、筋骨膜类组织，因此很多血液溶解内的药物很难穿越脂膜，从而使得治疗效果不理想。中药雾化是我国一项拥有悠久历史的传统中医治疗方法，中药熏药法通过患部的直接熏洗，药力作用和冷凝作用相结合，使中药的雾气通过眼部的渗透、吸收，实现高浓度的药物直达病灶，这是中药熏药相对内服药最为突出的优势。菊花，清热解毒，平肝明目;蝉蜕，散风除热，明目退翳;决明子，清热解毒，清肝明目。多药合用，清热解毒，清肝明目，从而改善患者痰淤内阻的症状，降低突眼度。由于GO的病因与发病机制至今尚未完全明确，因而目前现代医学领域仍缺乏特异的根治方法，目前主要限于控制免疫反应的某些环节和对症治疗。糖皮质激素、眶内放射治疗和眼眶减压术是GO治疗史上的三个里程碑。目前西医的主要治疗药物为糖皮质激素，抑制自身免疫以及非特异性的炎症反应，此外还能够抑制成纤维细胞分泌GAG，因此作为首选药物。此外，还有免疫抑制剂、血浆置换术、生长抑素及类似物、免疫球蛋白等疗法。由于上述治疗方法毒副作用、风险较大，且疗效不确切，给患者带来极大的精神压力。因此探索本病更为安全有效的治疗方法意义重大。
本探究性实验中，“泼尼松+中药熏眼”能够明显提高临床治疗效果、改善眼部症状，p<0.05。
综上，在常规药物治疗及护理干预的基础上采用中药熏药法治疗Graves眼病的临床治疗效果显著，值得临床上进行推广和应用。