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【关键词】 原发性血小板增多症；类风湿关节炎
原发性血小板增多症又名慢性巨核细胞白血病，本病为血液科一种少见疾病，而原发性血小板增多症合并类风湿关节炎（RA）罕见，文献未见报道。现将我院收治1例报告如下：
1 病例资料
患者女，76岁，因右侧肢体运动不灵5小时于2010年1月4日收入我院神经内科。查体：血压120/70mmHg，神清语利，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，四肢肌力肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。1月4日头CT平扫颅内未见异常密度影，颈部血管彩超见双侧颈动脉硬化，伴右侧颈外动脉起始部斑块形成；椎基底动脉供血不足。1月8日头MRI扫描未见异常。血常规化验：血小板计数1163×109/L，第二次化验血小板计数1202×109/L。给予改善脑循环治疗，病情平稳后为明确血小板增多的病因转入血液科，骨髓穿刺涂片：①粒细胞系增生活跃占67%形态未见明显异常；②红细胞系增生活跃，占15.5%，以中、晚幼红细胞为主，形态：有核红细胞、成熟红细胞未见异常；③淋巴细胞占17.5%，形态正常；④全片找到巨核细胞37个，血小板成片易见；⑤未见骨髓小粒，未见异常细胞。骨髓穿刺结果回报可除外急性粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病及其他骨髓增生性疾病如骨髓纤维化，仍考虑为原发性血小板增多症。开始如下治疗方案：干扰素300u，3次/周，皮下注射；羟基脲1.0g，2次/日，口服；同时口服抗血小板聚集药物拜阿司匹林，睡前0.1g；3月17日更改医嘱：羟基脲0.5g，1次/日，其余不变。6月8日停药出院前化验血小板计数：395×109/L。出院后不规律服用羟基脲，拜阿司匹林。8个月后，出现右膝关节疼痛、肿胀、晨僵；2周后又出现左膝关节疼痛、肿胀、晨僵。2011年3月2日收治于我院风湿免疫科，查体：双膝关节周围软组织肿胀、压痛阳性，浮髌征阴性。化验：ESR90mm/h，血常规plt738×109/L，ASO73（0-156）IU/ml，RF0（0-10）IU/ml，CRP7.5（0-0.4）mg/dl，抗环瓜氨酸肽抗体阴性，ANCA阴性，MPO-ANCA及PR3-ANCA均阴性，抗ENA系列阴性，肿瘤标记物CEA2.8（0-3.4）ng/ml，结核抗体阴性，PPD试验阴性。不能明确诊断，双膝关节MRI检查均可见弥漫性滑膜增生、滑膜血管翳形成，双膝关节腔少量积液，右膝关节增生的滑膜和滑膜血管翳侵及软骨下骨。初步诊断：类风湿关节炎（RA）。拟定如下治疗方案：醋酸泼尼松每日15mg，来氟米特每次10mg，每日2次，硫酸羟氯喹每次0.1g，每日两次；醋酸泼尼松每两周减量2.5mg，12周后激素减停，其他药物方案不变，3个月后门诊随诊病人：双膝关节疼痛、肿胀、晨僵症状消失，查体见双膝关节周围软组织肿胀完全消失、关节压痛阴性、无畸形及活动受限，化验血常规plt692×109/L，ASO96（0-156）IU/ml，RF2（0-10）IU/ml，CRP0.1（0-0.4）mg/dl，ESR26mm/h。
2 讨 论
2.1 临床工作中未见过原发性血小板增多症合并RA的病人，查阅文献亦未见报道。该病人出现双膝关节炎时首先考虑的诊断是否是感染性关节炎如关节结核，该病人无结核中毒症状，化验结核抗体（阴性），PPD试验（阴性），不支持关节结核的诊断。入院时血常规plt738×109/L，不排除血小板增多所致膝关节及其股骨远端、胫骨近端骨梗死可能，但双膝MRI不符合骨梗死特征[1]。
2.2 RA早期改变在MRI下可见急性滑膜炎造成的关节腔积液，滑膜增厚、滑膜血管翳形成[2]，本病例双膝关节MRI检查完全符合上述特征，按RA系统治疗3个月后，随诊化验指标均达到临床完全缓解，反证RA诊断成立。通过本病例的诊断及治疗经过，笔者有如下思考：RA做为弥漫性结缔组织病，具有多种自身抗体，如RF、AKA、APF、RA33、抗环瓜氨酸肽抗体。本病例为少关节炎，自身抗体阴性，给早期诊断带来极大困难，按1987年美国风湿病学会RA分类标准[3]、还有ACR/EULAR2009年RA分类标准和评分系统[4]均不能明确本病例为RA的诊断。此种情况关节MRI检查的临床价值是其他检查无可替代的。该患在除外结核、血管炎、肿瘤、骨梗死及其他弥漫性结缔组织病的条件下，结合双膝关节特征MRI改变，做出RA诊断，经过3个月的治疗过程，进一步印证诊断的正确性，从这个方面，说明了RA疾病的异质性。
2.3 RA诊断成立后，倾向于一元化解释病情，病人是否为RA所致继发性血小板增多？①笔者从事风湿病工作10余年来所见RA病人血小板增多都在300-600×109/L之间，本病例在确诊RA15个月之前血小板最高达1000×109/L以上。②血小板增多与RA的病情活动性相关，PLT计数、Hb可作为评价RA病情活动和疗效的指标[5]，系统治疗RA，待病情稳定后血小板都可降至正常水平，而本病例RA在临床症状完全缓解，化验CRP及ESR均恢复正常的情况下，病人plt仍然高出正常值的二倍还多。③病人在第一次住院时按照原发性血小板增多症系统治疗3个半月后，plt最低降至395×109/L。以上三点说明RA继发血小板增多症诊断不成立，二者各为独立的疾病。
3 总 结
病人同时患有原发性血小板增多症和RA两个独立疾病。原发性血小板增多症的血小板升高多数超过1000×109/L，而RA的血小板升高多数在600×109/L以下；RA的血小板增多经系统治疗RA数月后，血小板可恢复正常RA病人在疾病早期（单关节炎和寡关节炎）且早期抗体阴性的条件下，病变关节的MRI检查对早期诊断具有非常重要的价值。
参考文献
[1] 杜玉清，孔样泉，刘玉卿.骨梗死的影像学表现及其病理基础.临床放射学杂志，2004，23（2）：143-146.
[2] 许建荣，柴维敏，宋子江，等.膝类风湿性关节炎和骨关节炎的MRI表现特点和比较.临床放射学杂志，2001，11：862.
[3] 蒋明，朱立平，林孝义.风湿病学.科学出版社，1995年4月第一版.
[4] 张卓莉.类风湿关节炎诊断中的又一里程碑美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟类风湿关节炎分类标准正式发表.中华风湿病杂志，2010，10：717.
[5] 谢永欣，苏文芳，郑振光.贫血、血小板升高在评定类风湿关节炎病情中的作用.华北煤炭医学院学报，2007，01：48.
原发性血小板增多症又名慢性巨核细胞白血病，本病为血液科一种少见疾病，而原发性血小板增多症合并类风湿关节炎（RA）罕见，文献未见报道。现将我院收治1例报告如下：
1 病例资料
患者女，76岁，因右侧肢体运动不灵5小时于2010年1月4日收入我院神经内科。查体：血压120/70mmHg，神清语利，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，四肢肌力肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。1月4日头CT平扫颅内未见异常密度影，颈部血管彩超见双侧颈动脉硬化，伴右侧颈外动脉起始部斑块形成；椎基底动脉供血不足。1月8日头MRI扫描未见异常。血常规化验：血小板计数1163×109/L，第二次化验血小板计数1202×109/L。给予改善脑循环治疗，病情平稳后为明确血小板增多的病因转入血液科，骨髓穿刺涂片：①粒细胞系增生活跃占67%形态未见明显异常；②红细胞系增生活跃，占15.5%，以中、晚幼红细胞为主，形态：有核红细胞、成熟红细胞未见异常；③淋巴细胞占17.5%，形态正常；④全片找到巨核细胞37个，血小板成片易见；⑤未见骨髓小粒，未见异常细胞。骨髓穿刺结果回报可除外急性粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病及其他骨髓增生性疾病如骨髓纤维化，仍考虑为原发性血小板增多症。开始如下治疗方案：干扰素300u，3次/周，皮下注射；羟基脲1.0g，2次/日，口服；同时口服抗血小板聚集药物拜阿司匹林，睡前0.1g；3月17日更改医嘱：羟基脲0.5g，1次/日，其余不变。6月8日停药出院前化验血小板计数：395×109/L。出院后不规律服用羟基脲，拜阿司匹林。8个月后，出现右膝关节疼痛、肿胀、晨僵；2周后又出现左膝关节疼痛、肿胀、晨僵。2011年3月2日收治于我院风湿免疫科，查体：双膝关节周围软组织肿胀、压痛阳性，浮髌征阴性。化验：ESR90mm/h，血常规plt738×109/L，ASO73（0-156）IU/ml，RF0（0-10）IU/ml，CRP7.5（0-0.4）mg/dl，抗环瓜氨酸肽抗体阴性，ANCA阴性，MPO-ANCA及PR3-ANCA均阴性，抗ENA系列阴性，肿瘤标记物CEA2.8（0-3.4）ng/ml，结核抗体阴性，PPD试验阴性。不能明确诊断，双膝关节MRI检查均可见弥漫性滑膜增生、滑膜血管翳形成，双膝关节腔少量积液，右膝关节增生的滑膜和滑膜血管翳侵及软骨下骨。初步诊断：类风湿关节炎（RA）。拟定如下治疗方案：醋酸泼尼松每日15mg，来氟米特每次10mg，每日2次，硫酸羟氯喹每次0.1g，每日两次；醋酸泼尼松每两周减量2.5mg，12周后激素减停，其他药物方案不变，3个月后门诊随诊病人：双膝关节疼痛、肿胀、晨僵症状消失，查体见双膝关节周围软组织肿胀完全消失、关节压痛阴性、无畸形及活动受限，化验血常规plt692×109/L，ASO96（0-156）IU/ml，RF2（0-10）IU/ml，CRP0.1（0-0.4）mg/dl，ESR26mm/h。
2 讨 论
2.1 临床工作中未见过原发性血小板增多症合并RA的病人，查阅文献亦未见报道。该病人出现双膝关节炎时首先考虑的诊断是否是感染性关节炎如关节结核，该病人无结核中毒症状，化验结核抗体（阴性），PPD试验（阴性），不支持关节结核的诊断。入院时血常规plt738×109/L，不排除血小板增多所致膝关节及其股骨远端、胫骨近端骨梗死可能，但双膝MRI不符合骨梗死特征[1]。
2.2 RA早期改变在MRI下可见急性滑膜炎造成的关节腔积液，滑膜增厚、滑膜血管翳形成[2]，本病例双膝关节MRI检查完全符合上述特征，按RA系统治疗3个月后，随诊化验指标均达到临床完全缓解，反证RA诊断成立。通过本病例的诊断及治疗经过，笔者有如下思考：RA做为弥漫性结缔组织病，具有多种自身抗体，如RF、AKA、APF、RA33、抗环瓜氨酸肽抗体。本病例为少关节炎，自身抗体阴性，给早期诊断带来极大困难，按1987年美国风湿病学会RA分类标准[3]、还有ACR/EULAR2009年RA分类标准和评分系统[4]均不能明确本病例为RA的诊断。此种情况关节MRI检查的临床价值是其他检查无可替代的。该患在除外结核、血管炎、肿瘤、骨梗死及其他弥漫性结缔组织病的条件下，结合双膝关节特征MRI改变，做出RA诊断，经过3个月的治疗过程，进一步印证诊断的正确性，从这个方面，说明了RA疾病的异质性。
2.3 RA诊断成立后，倾向于一元化解释病情，病人是否为RA所致继发性血小板增多？①笔者从事风湿病工作10余年来所见RA病人血小板增多都在300-600×109/L之间，本病例在确诊RA15个月之前血小板最高达1000×109/L以上。②血小板增多与RA的病情活动性相关，PLT计数、Hb可作为评价RA病情活动和疗效的指标[5]，系统治疗RA，待病情稳定后血小板都可降至正常水平，而本病例RA在临床症状完全缓解，化验CRP及ESR均恢复正常的情况下，病人plt仍然高出正常值的二倍还多。③病人在第一次住院时按照原发性血小板增多症系统治疗3个半月后，plt最低降至395×109/L。以上三点说明RA继发血小板增多症诊断不成立，二者各为独立的疾病。
3 总 结
病人同时患有原发性血小板增多症和RA两个独立疾病。原发性血小板增多症的血小板升高多数超过1000×109/L，而RA的血小板升高多数在600×109/L以下；RA的血小板增多经系统治疗RA数月后，血小板可恢复正常RA病人在疾病早期（单关节炎和寡关节炎）且早期抗体阴性的条件下，病变关节的MRI检查对早期诊断具有非常重要的价值。
参考文献
[1] 杜玉清，孔样泉，刘玉卿.骨梗死的影像学表现及其病理基础.临床放射学杂志，2004，23（2）：143-146.
[2] 许建荣，柴维敏，宋子江，等.膝类风湿性关节炎和骨关节炎的MRI表现特点和比较.临床放射学杂志，2001，11：862.
[3] 蒋明，朱立平，林孝义.风湿病学.科学出版社，1995年4月第一版.
[4] 张卓莉.类风湿关节炎诊断中的又一里程碑美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟类风湿关节炎分类标准正式发表.中华风湿病杂志，2010，10：717.
[5] 谢永欣，苏文芳，郑振光.贫血、血小板升高在评定类风湿关节炎病情中的作用.华北煤炭医学院学报，2007，01：48.