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[摘要]随着人们对物质文化生活水平要求不断提高,日益高涨的医疗费用问题。医疗保险在医疗过程中的有效性、合理性就成为新医改后医疗保险的发展目标。怎样在医疗过程中制定一套行之有效的办法,突显医疗保险在医改中的作用。
[关键词]医疗保险 分析研究
一、问题的提出
我国1998年建立的城镇职工基本医疗保险,要求“各地积极推进医药卫生体制改革,以较少的经费投入,使广大人民获得良好的医疗服务,促进医药卫生事业的健康发展。2007年又建立了城镇居民医疗保险制度,要求“坚持以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。逐步完善支付办法,合理控制医疗费用。2009年4月2日,按照党的十七大精神,建立中国特色的医药卫生体制,实现全民享有基本医疗服务的目标,提高全民健康水平,党中央国务院公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。目的旨在强化政府在基本医疗卫生制度中的责任和作用,加大政府投入,逐步建立覆盖城乡居民的基本医疗保险制度,实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。
二、我国城镇医疗保险制度改革已取得了一定的成绩
1. 各统筹区域垂直统一的医疗保障信息管理系统已经建立
为进一步发挥计算机网络在管理上的优势,实现医疗保险网络化管理目标,经过各定点医疗机构和医疗保险经办机构双方的共同努力,目前,各统筹区域基本实现了医疗保险网络与定点医院内部计算机管理系统的衔接。不仅能够实现住院信息的即时监控,而且限制了医疗费用支付的人为操控现象,从而实现费用报销上的公平性。既方便参保人员就医,提高办事工作效率,也节约了管理成本,同时也会带动医保稽查方式的较大变革,稽查的目标会更加明确,稽查的重点会更加突出,充分发挥其应有的作用。
2. 建立了合理的医保基金筹资渠道,保证了正常的医疗待遇
建立合理的基金筹资机制,政府、单位、个人三方共同承担,统一使用,通过社会保险的互助共济,有效地保障了参保人员的基本医疗。
3. 引入分担、竞争机制,保障了基金的良好运行
通过建立医疗费用分担机制、医疗机构服务竞争机制,增强了患者的自我保护意识,患者享有选择相关的治疗及药品的权力,否则患者可以拒付。患者还可以自由的选择定点医院,这样就促进了医疗服务质量的提高,保障了参保人员的医疗水平。一定程度的抑制了医疗费用的过快增长。
三、城镇医疗保险目前存在的问题
1. 缺乏完善的医疗运行环境
国家对医疗卫生事业的投入不足。据资料统计,政府对医疗卫生事业的投入仅占各项投入的3%。各级医疗机构没有明显的层次和医疗范围,基层医疗机构医疗水平薄弱。老百姓大病小病都到二甲甚至三甲医院去,既加大了参保人员的负担比例,同时也造成医保基金的浪费。我国卫生资源配置一直是重医疗轻预防,重大医院轻基层医院,重高科技服务而轻基本医疗。
2. 医疗保险水平不高,个人负担较重
随着医疗保险的覆盖面在不断扩大,医保基金的筹集得以保证,医疗保险的互助公济性发挥了应有的作用。但医疗保险水平还有待提高,统筹基金支付的最高限额及起付标准,加重了参保人员的个人负担。根据调查,截至2009年底,市级统筹的个人负担比例大约在住院总费用的30%左右。而县级统筹的个人负担要达到40%多。
3. 医疗费用涨幅太快
据统计2000年全国城镇职工医疗保险基金支出为124.5亿元,2007年达到1152.2亿元,增幅将近10倍,另外,平均每一位住院患者的医疗费由1997年的2384.3元上升到2008年的6543.21元,可见医疗费用过度上涨的趋势。
四、怎样进一步改革完善现行医疗保险制度
我国的医疗保险改革确实很难,要从过去的公费医疗模式转变到市场经济下全民参保,共同实现互助共济的模式,需要经历一个较长的时期,不断的创新出适合各区域发展的新方法。
1. 继续深化医疗体制改革,合理配置医疗卫生资源
政府构建新型特色的“54321”的框架模式,即5定,首诊医院(社区)、医疗保险费用、医疗质量、公共卫生、服务人群;4付,政府、保险机构、医院和个人付费;3督,政府、居民、社会进行监督;2转,首诊医院和综合性医院双向转诊;1考,1年1次考核。政府加大对基层医院的硬件投入,培养基层医务人员,允许医务人员多点执业,带动基层医疗水平的提高。医保监管部门要引入竞争机制,不断规范医院的服务、医疗、收费等环节,进行医疗机构信用等级评定,采取未位淘汰制。病人可选择到自己满意的医院看病治疗。
2. 解决好医疗过程中的“合理用药、合理治疗”环节
医疗诊治过程中一定要遵循“基本诊疗目录”及“基本药品目录”。根据病情进行合理检查、合理用药。对与病情无关的检查要说明原因,分析检查结果的必要性。特殊的检查要征得患方的同意。在合理用药方面,要在遵循国家“基本药品目录”的前提下,制定各医院自己用药目录。将成本效果好的药物纳入医院的用药目录中,以便药品费用的增长控制在保险政策规定的范围内。规范医生用药。同时还要确定药品的适用范围,对特定的人群特定疾病要指定特定的药品,目前医疗保险中的特殊病种大多采用的这种方法。具有较强的针对性,可以阻止不合理用药的发生。
3. 加快建立医疗保险门诊统筹制度
建立医疗保险门诊统筹制度,可以降低医疗成本,减少医保基金的支出。同时还减轻参保人员的负担。目前,在门诊一些常见病,如高血压、冠心病等,都需要经常服药治疗,由于门诊不能报销,有的患者就会选择住院治疗,这样不仅造成个人负担加重,同时也造成基金的过度浪费。即便不住院,也加重了个人的负担。建立医保门诊统筹制度,同时制定相应的监督管理机制势在必行。
五、结论
总之,虽然我国的医疗保险改革已经取得了一些成绩,正在摸索中前进。但还存在着许多需要解决的问题,这要求政府、医院及社会各界作出积极的努力。
参考文献:
[1]国务院.关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国发[1998]44号
[2]国务院.关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见国发[2007]20号
[关键词]医疗保险 分析研究
一、问题的提出
我国1998年建立的城镇职工基本医疗保险,要求“各地积极推进医药卫生体制改革,以较少的经费投入,使广大人民获得良好的医疗服务,促进医药卫生事业的健康发展。2007年又建立了城镇居民医疗保险制度,要求“坚持以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。逐步完善支付办法,合理控制医疗费用。2009年4月2日,按照党的十七大精神,建立中国特色的医药卫生体制,实现全民享有基本医疗服务的目标,提高全民健康水平,党中央国务院公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。目的旨在强化政府在基本医疗卫生制度中的责任和作用,加大政府投入,逐步建立覆盖城乡居民的基本医疗保险制度,实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。
二、我国城镇医疗保险制度改革已取得了一定的成绩
1. 各统筹区域垂直统一的医疗保障信息管理系统已经建立
为进一步发挥计算机网络在管理上的优势,实现医疗保险网络化管理目标,经过各定点医疗机构和医疗保险经办机构双方的共同努力,目前,各统筹区域基本实现了医疗保险网络与定点医院内部计算机管理系统的衔接。不仅能够实现住院信息的即时监控,而且限制了医疗费用支付的人为操控现象,从而实现费用报销上的公平性。既方便参保人员就医,提高办事工作效率,也节约了管理成本,同时也会带动医保稽查方式的较大变革,稽查的目标会更加明确,稽查的重点会更加突出,充分发挥其应有的作用。
2. 建立了合理的医保基金筹资渠道,保证了正常的医疗待遇
建立合理的基金筹资机制,政府、单位、个人三方共同承担,统一使用,通过社会保险的互助共济,有效地保障了参保人员的基本医疗。
3. 引入分担、竞争机制,保障了基金的良好运行
通过建立医疗费用分担机制、医疗机构服务竞争机制,增强了患者的自我保护意识,患者享有选择相关的治疗及药品的权力,否则患者可以拒付。患者还可以自由的选择定点医院,这样就促进了医疗服务质量的提高,保障了参保人员的医疗水平。一定程度的抑制了医疗费用的过快增长。
三、城镇医疗保险目前存在的问题
1. 缺乏完善的医疗运行环境
国家对医疗卫生事业的投入不足。据资料统计,政府对医疗卫生事业的投入仅占各项投入的3%。各级医疗机构没有明显的层次和医疗范围,基层医疗机构医疗水平薄弱。老百姓大病小病都到二甲甚至三甲医院去,既加大了参保人员的负担比例,同时也造成医保基金的浪费。我国卫生资源配置一直是重医疗轻预防,重大医院轻基层医院,重高科技服务而轻基本医疗。
2. 医疗保险水平不高,个人负担较重
随着医疗保险的覆盖面在不断扩大,医保基金的筹集得以保证,医疗保险的互助公济性发挥了应有的作用。但医疗保险水平还有待提高,统筹基金支付的最高限额及起付标准,加重了参保人员的个人负担。根据调查,截至2009年底,市级统筹的个人负担比例大约在住院总费用的30%左右。而县级统筹的个人负担要达到40%多。
3. 医疗费用涨幅太快
据统计2000年全国城镇职工医疗保险基金支出为124.5亿元,2007年达到1152.2亿元,增幅将近10倍,另外,平均每一位住院患者的医疗费由1997年的2384.3元上升到2008年的6543.21元,可见医疗费用过度上涨的趋势。
四、怎样进一步改革完善现行医疗保险制度
我国的医疗保险改革确实很难,要从过去的公费医疗模式转变到市场经济下全民参保,共同实现互助共济的模式,需要经历一个较长的时期,不断的创新出适合各区域发展的新方法。
1. 继续深化医疗体制改革,合理配置医疗卫生资源
政府构建新型特色的“54321”的框架模式,即5定,首诊医院(社区)、医疗保险费用、医疗质量、公共卫生、服务人群;4付,政府、保险机构、医院和个人付费;3督,政府、居民、社会进行监督;2转,首诊医院和综合性医院双向转诊;1考,1年1次考核。政府加大对基层医院的硬件投入,培养基层医务人员,允许医务人员多点执业,带动基层医疗水平的提高。医保监管部门要引入竞争机制,不断规范医院的服务、医疗、收费等环节,进行医疗机构信用等级评定,采取未位淘汰制。病人可选择到自己满意的医院看病治疗。
2. 解决好医疗过程中的“合理用药、合理治疗”环节
医疗诊治过程中一定要遵循“基本诊疗目录”及“基本药品目录”。根据病情进行合理检查、合理用药。对与病情无关的检查要说明原因,分析检查结果的必要性。特殊的检查要征得患方的同意。在合理用药方面,要在遵循国家“基本药品目录”的前提下,制定各医院自己用药目录。将成本效果好的药物纳入医院的用药目录中,以便药品费用的增长控制在保险政策规定的范围内。规范医生用药。同时还要确定药品的适用范围,对特定的人群特定疾病要指定特定的药品,目前医疗保险中的特殊病种大多采用的这种方法。具有较强的针对性,可以阻止不合理用药的发生。
3. 加快建立医疗保险门诊统筹制度
建立医疗保险门诊统筹制度,可以降低医疗成本,减少医保基金的支出。同时还减轻参保人员的负担。目前,在门诊一些常见病,如高血压、冠心病等,都需要经常服药治疗,由于门诊不能报销,有的患者就会选择住院治疗,这样不仅造成个人负担加重,同时也造成基金的过度浪费。即便不住院,也加重了个人的负担。建立医保门诊统筹制度,同时制定相应的监督管理机制势在必行。
五、结论
总之,虽然我国的医疗保险改革已经取得了一些成绩,正在摸索中前进。但还存在着许多需要解决的问题,这要求政府、医院及社会各界作出积极的努力。
参考文献:
[1]国务院.关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国发[1998]44号
[2]国务院.关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见国发[2007]20号