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现将我院2000年11月～2005年11月门诊误诊为上呼吸道感染、支气管炎及支气管肺炎的89例儿童肺炎支原体感染病例，报告分析误诊原因如下。
资料与方法
一般资料：本组男49例,女40例；年龄6月龄～1岁9例，1~3岁22例，3~6岁35例，6~12岁23例,平均年龄4±2.03岁。就诊时平均病程10.23±1.28天数。
临床表现：以发热为主要表现就诊者46例,其中30例在1个月内反复发热2～3次,持续1～7天，体温：37.5～40.5℃,咽部充血明显,淋巴滤泡增生突出,39例伴有咳嗽。以咳嗽为主要表现就诊者43例,其中24例曾有发热史,病程1～2周,大多数患儿痰多、黏稠,少数咳血痰或刺激性干咳;肺部体征不明显,仅10例肺部可闻及少量干湿啰音、痰鸣音。以贫血为首发症状就诊者4例；以血小板减少为首发症状就诊者1例。
辅助检察：外周血WBC(3.8～21.2)×109/L,中性粒细胞0.155～0.875。轻度贫血4例,血小板减少1例。89例行胸部X线检查,其中肺纹理增强49例,右下肺炎21例,左下肺炎16例,双上肺炎、少量胸腔积液各3例。30例行心电图检查,其中ST-T改变13例,左室高电压9例,偶发室性早搏、P-R间期延长各3例。39例经冷凝集试验阳性，89例均经肺炎支原体荧光定量PCR检测阳性确诊为肺炎支原体感染。
误诊情况：误诊为上呼吸道感染12例,支气管炎28例,细菌性肺炎28例，咽炎12例，扁桃体炎8例，原发性血小板减少1例。误诊时间8~11天。
治疗与转归：89例患儿先后予青霉素类、先锋类或抗病毒等治疗,疗效差或无效。经确诊后均改用红霉素每天每千克体重20～30mg静滴, 并辅以对症治疗，部分病情严重者加用激素3~5mg，1~3天。全部病例3～5天后发热逐渐减退,病情好转,红霉素用药5～7天,后口服罗红霉素或阿奇霉素治疗,根据病情总疗程2～4周,全部治愈未见复发。
讨 论
本组89例初诊时均误诊,分析其误诊原因主要是:①对肺炎支原体在儿童呼吸道感染中的地位重视不够，对有发热、咳嗽等呼吸道症状的患儿只考虑到细菌和病毒感染,而忽略肺炎支原体是小儿呼吸道感染的重要病原之一。②对肺炎支原体感染认识不足，尤其是以某一系统或多个系统受损为首发症状时,思路极易局限于该系统常见疾病的诊断。肺炎支原体感染患者初期症状常缺乏特异性。肺炎支原体感染为全年散发,秋冬季为高峰,各年龄均可发病,潜伏期2～3周,带菌时间长,病程隐匿,可达1～2个月,或更长,感染后由于病原体本身及其激发的免疫反应［1］,致感染初期症状各异,缺乏特异性,并有肺外感染症状,但多数均有呼吸道症状。基层医生对此常认识不足,往往诊为一般咽炎、扁桃体炎,而选用β 内酰胺抗生素治疗,且不能及时调整诊断思路而进行经验性治疗。③肺炎支原体感染胸部Ｘ线表现缺乏特异性,也给早期诊断带来一定困难。④过分依赖冷凝集素试验。冷凝集素试验常在肺炎支原体感染后1～2周开始升高,3～4周达高峰,持续8～12周后消失，此为非特异性反应，也可见于肝病、溶血性贫血、传染性单核细胞增多症等，但其滴度一般不超过1︰32。而腺病毒所致年长儿肺炎，冷凝集素多为阴性。冷凝集素试验也不能满足早期诊断的需要。
防止误诊措施：提高对支原体肺炎的认识,儿童如有发热、咳嗽,同时伴有其他器官受累、血沉增高而中毒症状不重者,应考虑肺炎支原体感染,必须进一步作相应实验检查。本病有时须与下列各病鉴别：肺结核；细菌性肺炎；百日咳；伤寒；传染性单核细胞增多症；风湿性肺炎。可根据病史、结核菌素试验、X线随访观察及细菌学检查、血清学反应和DNA鉴定等而予以鉴别。对有以下临床综合指标中3条以上者应尽早做支原体病原学检测,以明确诊断。①持续高热伴全身不适,频繁咳嗽,咽痛、头痛或胸痛;②全身症状比胸部体征明显;③咽炎伴出血性疱疹或耳鼓膜炎;④白细胞计数正常或减少、血沉增快;⑤胸部Ｘ线可见云雾状、扇状游走性阴影等。根据本组诊治体会,我们结合文献［2］提出以下诊断标准供参考:①以发热和(或)咳嗽起病,热程较长,超过7天；咳嗽有痰且痰液黏稠,病情反复;②咳嗽较重而肺部体征轻微,X线胸片呈现显著片状阴影;③外周血白细胞、中性粒细胞可增高、正常或减低，血沉增快，冷凝集试验阳性；④青霉素、头孢菌素类抗生素治疗无效;⑤咽拭子、痰液支原体DNA检查阳性。符合上述1～4项者可拟诊为支原体感染,同时符合第5项者可确诊。
笔者认为对于怀疑细菌性上呼吸道感染选用抗生素可首选大环内酯类抗生素，以往首选红霉素，该药使用广泛，疗效肯定。对消除支原体肺炎的症状和体征明显，但消除肺炎支原体效果不理想，不能消除肺炎支原体的寄居。红霉素主要经胆汁排泄，部分可从肠道内重新吸收。相当量的红霉素在肝内代谢灭活。口服给药量的2.5%和注射给药的15%以活性物质自尿中排出。血液透析和腹膜透析皆不能将红霉素自体内清除。在使用红霉素制剂时应注意其不良反应。各种口服制剂皆可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状﹔静滴时可发生血栓性静脉炎﹔偶有过敏反应发生，表现为药物热、 麻疹等。另外，大剂量红霉素的应用偶可引起耳鸣和暂时性听觉障碍，一般发生于静脉给药或有肾功能减退和（或）肝脏损害者。应用红霉素期间尿中儿茶酚胺、17-羟类固醇和血清转氨酶有增高现象，血清叶酸和尿雌二醇有降低情况。若与茶碱类药物同用时，有增加茶碱和血液中浓度的作用。所以，在合用茶碱类药物时，应减量使用或避免合用。鉴于红霉素对胃肠道刺激大，并可引起血胆红素及转氨酶升高，以及有耐药株产生的报道，人们开始选用大环内酯类的新产品，如罗红霉素及甲红霉素、阿奇霉素等，口服易耐受，穿透组织能力强，能渗入细胞内，半衰期长。近年来，在日本采用白霉素治疗本病效果较好，该药无明显不良反应，比较安全，口服量为20～40mg/(kg•日)，分4次服用﹔静滴量为10～20mg/(kg•日)。
目前认为肺炎支原体感染并发症的发生与免疫机制有关。因此，及时早期诊断，肺炎支原体感染，避免误诊并积极治疗非常重要。
参考文献
1 易著文,杨锡强,主编.儿科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2003.高路,王阳,李棠.儿童支原体感染早期诊治依据的探讨.北京医学,2004,26(2):143
2 高路,于阳,李棠.儿童支原体感染早期诊断依据的探讨.北京医学,2004,26(2):143
资料与方法
一般资料：本组男49例,女40例；年龄6月龄～1岁9例，1~3岁22例，3~6岁35例，6~12岁23例,平均年龄4±2.03岁。就诊时平均病程10.23±1.28天数。
临床表现：以发热为主要表现就诊者46例,其中30例在1个月内反复发热2～3次,持续1～7天，体温：37.5～40.5℃,咽部充血明显,淋巴滤泡增生突出,39例伴有咳嗽。以咳嗽为主要表现就诊者43例,其中24例曾有发热史,病程1～2周,大多数患儿痰多、黏稠,少数咳血痰或刺激性干咳;肺部体征不明显,仅10例肺部可闻及少量干湿啰音、痰鸣音。以贫血为首发症状就诊者4例；以血小板减少为首发症状就诊者1例。
辅助检察：外周血WBC(3.8～21.2)×109/L,中性粒细胞0.155～0.875。轻度贫血4例,血小板减少1例。89例行胸部X线检查,其中肺纹理增强49例,右下肺炎21例,左下肺炎16例,双上肺炎、少量胸腔积液各3例。30例行心电图检查,其中ST-T改变13例,左室高电压9例,偶发室性早搏、P-R间期延长各3例。39例经冷凝集试验阳性，89例均经肺炎支原体荧光定量PCR检测阳性确诊为肺炎支原体感染。
误诊情况：误诊为上呼吸道感染12例,支气管炎28例,细菌性肺炎28例，咽炎12例，扁桃体炎8例，原发性血小板减少1例。误诊时间8~11天。
治疗与转归：89例患儿先后予青霉素类、先锋类或抗病毒等治疗,疗效差或无效。经确诊后均改用红霉素每天每千克体重20～30mg静滴, 并辅以对症治疗，部分病情严重者加用激素3~5mg，1~3天。全部病例3～5天后发热逐渐减退,病情好转,红霉素用药5～7天,后口服罗红霉素或阿奇霉素治疗,根据病情总疗程2～4周,全部治愈未见复发。
讨 论
本组89例初诊时均误诊,分析其误诊原因主要是:①对肺炎支原体在儿童呼吸道感染中的地位重视不够，对有发热、咳嗽等呼吸道症状的患儿只考虑到细菌和病毒感染,而忽略肺炎支原体是小儿呼吸道感染的重要病原之一。②对肺炎支原体感染认识不足，尤其是以某一系统或多个系统受损为首发症状时,思路极易局限于该系统常见疾病的诊断。肺炎支原体感染患者初期症状常缺乏特异性。肺炎支原体感染为全年散发,秋冬季为高峰,各年龄均可发病,潜伏期2～3周,带菌时间长,病程隐匿,可达1～2个月,或更长,感染后由于病原体本身及其激发的免疫反应［1］,致感染初期症状各异,缺乏特异性,并有肺外感染症状,但多数均有呼吸道症状。基层医生对此常认识不足,往往诊为一般咽炎、扁桃体炎,而选用β 内酰胺抗生素治疗,且不能及时调整诊断思路而进行经验性治疗。③肺炎支原体感染胸部Ｘ线表现缺乏特异性,也给早期诊断带来一定困难。④过分依赖冷凝集素试验。冷凝集素试验常在肺炎支原体感染后1～2周开始升高,3～4周达高峰,持续8～12周后消失，此为非特异性反应，也可见于肝病、溶血性贫血、传染性单核细胞增多症等，但其滴度一般不超过1︰32。而腺病毒所致年长儿肺炎，冷凝集素多为阴性。冷凝集素试验也不能满足早期诊断的需要。
防止误诊措施：提高对支原体肺炎的认识,儿童如有发热、咳嗽,同时伴有其他器官受累、血沉增高而中毒症状不重者,应考虑肺炎支原体感染,必须进一步作相应实验检查。本病有时须与下列各病鉴别：肺结核；细菌性肺炎；百日咳；伤寒；传染性单核细胞增多症；风湿性肺炎。可根据病史、结核菌素试验、X线随访观察及细菌学检查、血清学反应和DNA鉴定等而予以鉴别。对有以下临床综合指标中3条以上者应尽早做支原体病原学检测,以明确诊断。①持续高热伴全身不适,频繁咳嗽,咽痛、头痛或胸痛;②全身症状比胸部体征明显;③咽炎伴出血性疱疹或耳鼓膜炎;④白细胞计数正常或减少、血沉增快;⑤胸部Ｘ线可见云雾状、扇状游走性阴影等。根据本组诊治体会,我们结合文献［2］提出以下诊断标准供参考:①以发热和(或)咳嗽起病,热程较长,超过7天；咳嗽有痰且痰液黏稠,病情反复;②咳嗽较重而肺部体征轻微,X线胸片呈现显著片状阴影;③外周血白细胞、中性粒细胞可增高、正常或减低，血沉增快，冷凝集试验阳性；④青霉素、头孢菌素类抗生素治疗无效;⑤咽拭子、痰液支原体DNA检查阳性。符合上述1～4项者可拟诊为支原体感染,同时符合第5项者可确诊。
笔者认为对于怀疑细菌性上呼吸道感染选用抗生素可首选大环内酯类抗生素，以往首选红霉素，该药使用广泛，疗效肯定。对消除支原体肺炎的症状和体征明显，但消除肺炎支原体效果不理想，不能消除肺炎支原体的寄居。红霉素主要经胆汁排泄，部分可从肠道内重新吸收。相当量的红霉素在肝内代谢灭活。口服给药量的2.5%和注射给药的15%以活性物质自尿中排出。血液透析和腹膜透析皆不能将红霉素自体内清除。在使用红霉素制剂时应注意其不良反应。各种口服制剂皆可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状﹔静滴时可发生血栓性静脉炎﹔偶有过敏反应发生，表现为药物热、 麻疹等。另外，大剂量红霉素的应用偶可引起耳鸣和暂时性听觉障碍，一般发生于静脉给药或有肾功能减退和（或）肝脏损害者。应用红霉素期间尿中儿茶酚胺、17-羟类固醇和血清转氨酶有增高现象，血清叶酸和尿雌二醇有降低情况。若与茶碱类药物同用时，有增加茶碱和血液中浓度的作用。所以，在合用茶碱类药物时，应减量使用或避免合用。鉴于红霉素对胃肠道刺激大，并可引起血胆红素及转氨酶升高，以及有耐药株产生的报道，人们开始选用大环内酯类的新产品，如罗红霉素及甲红霉素、阿奇霉素等，口服易耐受，穿透组织能力强，能渗入细胞内，半衰期长。近年来，在日本采用白霉素治疗本病效果较好，该药无明显不良反应，比较安全，口服量为20～40mg/(kg•日)，分4次服用﹔静滴量为10～20mg/(kg•日)。
目前认为肺炎支原体感染并发症的发生与免疫机制有关。因此，及时早期诊断，肺炎支原体感染，避免误诊并积极治疗非常重要。
参考文献
1 易著文,杨锡强,主编.儿科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2003.高路,王阳,李棠.儿童支原体感染早期诊治依据的探讨.北京医学,2004,26(2):143
2 高路,于阳,李棠.儿童支原体感染早期诊断依据的探讨.北京医学,2004,26(2):143