论文部分内容阅读
急性心肌梗死是指在冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、白细胞计数和血清坏死标记物增高、心电图进行性改变，部分病人可有发热；同时还可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。
（一）病因与发病机制 基本病因是冠状动脉粥样硬化。当病人的一支或多支冠状动脉管腔狭窄超过75%，一旦狭窄部血管粥样斑块增大、破溃、出血，局部血栓形成、栓塞或出现血管持续痉挛，使管腔完全闭塞，而侧支循环未完全建立；心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。诱因包括：①交感神经活动增加，机体应激反应性增强使血压升高、心率增快，冠脉张力增高；②休克、脱水、大量出血、外科手术或严重心率失常导致心排血量下降，冠脉血流量锐减；③饱餐特别是进食高脂肪餐后血脂增高，血液粘稠度增高；④重体力活动、情绪过分激动或血压剧升等使心肌耗氧量
（二）临床表现
与心肌梗死部位、面积大小、侧支循环情况密切相关。
1.先兆症状
约有51%-81.2%的病人在起病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。特别是新发生心绞痛及原有心绞痛加重较为突出，表现为发作较以往频繁，程度较前剧烈、持续时间较久，硝酸甘油疗效较差，诱发因素不明显。心电图呈现明显缺血性改变即不稳定型心绞痛的表现。
2.典型症状
（1）疼痛：为最早出现的最突出的症状。多发生于清晨安静时，诱因多不明显，疼痛性质和部位与心绞痛相似，但程度较重，常呈难以忍受的压榨、窒息或灼烧样，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，口服硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而被误诊。
（2）全身症状：疼痛后24-48小时可出现发热，体温升高至38℃左右，可持续3-7天。伴心动过速、白细胞增高、红细胞沉降率增快。因坏死物被吸收所引起。
（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。
（4）心律失常：见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见。室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动期前收縮，若室性期前收缩频发（5次/min以上），成对出现或呈非持续性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期（RonT）时，常为心室颤动的先兆。室颤是AMI早期，特别是入院后的主要死因。
（5）低血压和休克：疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（<20ml/h）、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。休克多在起病后数小时至1周内发生，见于20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致。
（6）心力衰竭：发生率32%～48%，主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。
（三）急性心肌梗死病人的观察与护理
3.1严密观察生命体征
3.1.1严密观察血压 有合并症，血压不稳定者应每隔10min监测1次，血压平稳后，根据病情延长测量时间。无合并症每隔1～2h测1次。
3.1.2进行心电监护 护士必须熟悉患者心电图变化及正确识别各种心律失常图形。对患者采用心电监护仪连续监护过程中，要保持高度的警觉性和敏锐感，
及时发现心律、心率的变化，尽快协助医生采取有效措施。对患者进行心电监护时，电极位置一定要固定好，检查导联线连接是否牢固，防止患者翻身时电极脱落。
3.1.3心功能的观察与护理 严密观察患者的液体出入量情况，注意观察患者颜面、四肢水肿情况，为患者输液时控制滴速及液体量，避免增加心脏负荷。在使用利尿剂时注意观察尿量，防止低血钾发生。
3.1.4吸氧 吸氧可改善心肌缺氧状态，用鼻导管持续高流量吸氧3～5d，流量为4～6L/min，以后间歇吸氧，流量为1～2L/min。吸氧是心肌梗死治疗中重要措施，氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常，早期足量的吸氧可缩小梗死的面积的扩大，因此及时通畅有效吸氧是至关重要的。
3.2溶栓的护理
迅速建立静脉通道，保持输液通畅。心肌梗死不足6小时的病人遵医嘱给予溶栓治疗。溶栓后可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：①胸痛2小时内基本消失；②心电图的sT段于2小时内回降>50%；③2小时内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰前出现（14小时以内），或根据冠状动脉造影直接判断冠状是否再通。抗凝治疗期间，要密切注意有无出血倾向。出血部位多见于穿刺点、粘膜，偶见于颅内、消化道和泌尿道。穿刺后可适当延长局部压迫止血的时间，必要时可加压包扎，减少并尽量避免多次静脉注射。发现病人有神态的变化，以及大小便颜色、皮肤及粘膜异常，要及时通知医生，调整肝素的用量。
3.3饮食护理
AMI病人的饮食中，患者坚持少食多餐的原则应给予高维生素，足量蛋白质，低脂，低盐，清淡，易消化的饮食，忌食刺激性食物，同时鼓励病人多饮水，多吃水果，食用适量的蜂蜜，并强制戒烟。切忌过饱，以免增加心脏负担。以防加重心脏诱发心肌梗死面积扩大。
3.4心理护理
大部分AMI患者存在不同程度的恐惧和焦虑，所以我们要为病人提供安静安全、清洁、舒适的治疗护理环境，使患者心情舒畅，精神宽松。对个人隐私感的患者要注意遮蔽，以减少环境对患者的恶性刺激。鼓励患者调整心态，树立信心，保持乐观、积极向上的人生观。
3.5疼痛护理
剧烈的疼痛可导致休克及心律失常，烦躁不安可增加心肌耗氧量和心脏负荷，诱发心力衰竭，并伴有疼痛、压榨感，因此护士要认真观察疼痛的性质、持续时间。要尽快解除疼痛。
3.6生活护理
AMI患者发病后2周处于急性期，应绝对卧床休息。病人的翻身、洗漱、饮食、大小便等，均由护士协助，并作肢体被动运动，以防血栓形成。2周后，指导在床上活动，动作要缓慢，防止体位性低血压。3周后，可离床站立和室内缓步走动，病重或有并发症者，须延长卧床时间。
3.7保持大便通畅
指导患者养成定时排便习惯，多吃水果蔬菜等粗纤维食物，可服用蜂蜜水，每晚睡前行腹部按摩，促进肠蠕动，促进排便，保持1～2天排便一次。必要时可用缓泻剂，亦可用开塞露或盐水低压灌肠，保持大便通畅。
3.8加强监护意识
密切注意溶栓后的副作用溶栓治疗是近年来治疗急性心肌梗死AMI最有效、最经济的方法之一。但溶栓后出现的并发症也是不容忽视的。溶栓治疗后应持续心电监护，注意观察sT段和T波的变化及其心电图的演变，发现异常应立即通知医生及时给予有效的处理。
3.9康复指导
指导患者正确使用镇静、安眠药物，有计划地使患者了解该病的医疗知识，教给患者相应的健康知识，即如何正确认识自己的疾病，如何防止复发和自我保健，使患者掌握疾病的规律，有利于配合治疗，防止或减少诱发因素及并发症，尽快恢复和促进健康。告知患者出院后的注意事项，减少发病的危险因素。
4讨论及护理体会
近年来，我国发病率有增加的趋势。急性心肌梗塞急性期病死率高，严重危害病人的生命。因此，观察病情，做出早期诊断、积极抢救、有效护理是救治成功的关键。
（一）病因与发病机制 基本病因是冠状动脉粥样硬化。当病人的一支或多支冠状动脉管腔狭窄超过75%，一旦狭窄部血管粥样斑块增大、破溃、出血，局部血栓形成、栓塞或出现血管持续痉挛，使管腔完全闭塞，而侧支循环未完全建立；心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。诱因包括：①交感神经活动增加，机体应激反应性增强使血压升高、心率增快，冠脉张力增高；②休克、脱水、大量出血、外科手术或严重心率失常导致心排血量下降，冠脉血流量锐减；③饱餐特别是进食高脂肪餐后血脂增高，血液粘稠度增高；④重体力活动、情绪过分激动或血压剧升等使心肌耗氧量
（二）临床表现
与心肌梗死部位、面积大小、侧支循环情况密切相关。
1.先兆症状
约有51%-81.2%的病人在起病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。特别是新发生心绞痛及原有心绞痛加重较为突出，表现为发作较以往频繁，程度较前剧烈、持续时间较久，硝酸甘油疗效较差，诱发因素不明显。心电图呈现明显缺血性改变即不稳定型心绞痛的表现。
2.典型症状
（1）疼痛：为最早出现的最突出的症状。多发生于清晨安静时，诱因多不明显，疼痛性质和部位与心绞痛相似，但程度较重，常呈难以忍受的压榨、窒息或灼烧样，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，口服硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而被误诊。
（2）全身症状：疼痛后24-48小时可出现发热，体温升高至38℃左右，可持续3-7天。伴心动过速、白细胞增高、红细胞沉降率增快。因坏死物被吸收所引起。
（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。
（4）心律失常：见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见。室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动期前收縮，若室性期前收缩频发（5次/min以上），成对出现或呈非持续性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期（RonT）时，常为心室颤动的先兆。室颤是AMI早期，特别是入院后的主要死因。
（5）低血压和休克：疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（<20ml/h）、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。休克多在起病后数小时至1周内发生，见于20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致。
（6）心力衰竭：发生率32%～48%，主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。
（三）急性心肌梗死病人的观察与护理
3.1严密观察生命体征
3.1.1严密观察血压 有合并症，血压不稳定者应每隔10min监测1次，血压平稳后，根据病情延长测量时间。无合并症每隔1～2h测1次。
3.1.2进行心电监护 护士必须熟悉患者心电图变化及正确识别各种心律失常图形。对患者采用心电监护仪连续监护过程中，要保持高度的警觉性和敏锐感，
及时发现心律、心率的变化，尽快协助医生采取有效措施。对患者进行心电监护时，电极位置一定要固定好，检查导联线连接是否牢固，防止患者翻身时电极脱落。
3.1.3心功能的观察与护理 严密观察患者的液体出入量情况，注意观察患者颜面、四肢水肿情况，为患者输液时控制滴速及液体量，避免增加心脏负荷。在使用利尿剂时注意观察尿量，防止低血钾发生。
3.1.4吸氧 吸氧可改善心肌缺氧状态，用鼻导管持续高流量吸氧3～5d，流量为4～6L/min，以后间歇吸氧，流量为1～2L/min。吸氧是心肌梗死治疗中重要措施，氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常，早期足量的吸氧可缩小梗死的面积的扩大，因此及时通畅有效吸氧是至关重要的。
3.2溶栓的护理
迅速建立静脉通道，保持输液通畅。心肌梗死不足6小时的病人遵医嘱给予溶栓治疗。溶栓后可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：①胸痛2小时内基本消失；②心电图的sT段于2小时内回降>50%；③2小时内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰前出现（14小时以内），或根据冠状动脉造影直接判断冠状是否再通。抗凝治疗期间，要密切注意有无出血倾向。出血部位多见于穿刺点、粘膜，偶见于颅内、消化道和泌尿道。穿刺后可适当延长局部压迫止血的时间，必要时可加压包扎，减少并尽量避免多次静脉注射。发现病人有神态的变化，以及大小便颜色、皮肤及粘膜异常，要及时通知医生，调整肝素的用量。
3.3饮食护理
AMI病人的饮食中，患者坚持少食多餐的原则应给予高维生素，足量蛋白质，低脂，低盐，清淡，易消化的饮食，忌食刺激性食物，同时鼓励病人多饮水，多吃水果，食用适量的蜂蜜，并强制戒烟。切忌过饱，以免增加心脏负担。以防加重心脏诱发心肌梗死面积扩大。
3.4心理护理
大部分AMI患者存在不同程度的恐惧和焦虑，所以我们要为病人提供安静安全、清洁、舒适的治疗护理环境，使患者心情舒畅，精神宽松。对个人隐私感的患者要注意遮蔽，以减少环境对患者的恶性刺激。鼓励患者调整心态，树立信心，保持乐观、积极向上的人生观。
3.5疼痛护理
剧烈的疼痛可导致休克及心律失常，烦躁不安可增加心肌耗氧量和心脏负荷，诱发心力衰竭，并伴有疼痛、压榨感，因此护士要认真观察疼痛的性质、持续时间。要尽快解除疼痛。
3.6生活护理
AMI患者发病后2周处于急性期，应绝对卧床休息。病人的翻身、洗漱、饮食、大小便等，均由护士协助，并作肢体被动运动，以防血栓形成。2周后，指导在床上活动，动作要缓慢，防止体位性低血压。3周后，可离床站立和室内缓步走动，病重或有并发症者，须延长卧床时间。
3.7保持大便通畅
指导患者养成定时排便习惯，多吃水果蔬菜等粗纤维食物，可服用蜂蜜水，每晚睡前行腹部按摩，促进肠蠕动，促进排便，保持1～2天排便一次。必要时可用缓泻剂，亦可用开塞露或盐水低压灌肠，保持大便通畅。
3.8加强监护意识
密切注意溶栓后的副作用溶栓治疗是近年来治疗急性心肌梗死AMI最有效、最经济的方法之一。但溶栓后出现的并发症也是不容忽视的。溶栓治疗后应持续心电监护，注意观察sT段和T波的变化及其心电图的演变，发现异常应立即通知医生及时给予有效的处理。
3.9康复指导
指导患者正确使用镇静、安眠药物，有计划地使患者了解该病的医疗知识，教给患者相应的健康知识，即如何正确认识自己的疾病，如何防止复发和自我保健，使患者掌握疾病的规律，有利于配合治疗，防止或减少诱发因素及并发症，尽快恢复和促进健康。告知患者出院后的注意事项，减少发病的危险因素。
4讨论及护理体会
近年来，我国发病率有增加的趋势。急性心肌梗塞急性期病死率高，严重危害病人的生命。因此，观察病情，做出早期诊断、积极抢救、有效护理是救治成功的关键。