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【摘要】 目的：探讨股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：对35例股骨粗隆间骨折采用闭合复位(2例闭合复位不满意，术中结合撬拨复位)PFNA内固定治疗，术后观察骨折愈合、髋关节功能恢复及并发症的发生情况。结果：本组29例获得随访，平均随访时间为7.4个月(6～15个月)，所有骨折在11～21周愈合，1例发生螺旋刀片轻微切割但未切出股骨头颈，无髋内翻及患肢短缩等并发症。结论：PFNA治疗股骨粗隆部骨折具有操作简单、创伤小、符合生物学固定原则、骨折固定牢固、并发症少及患者可早期离床负重等优点，尤其适合老年骨质疏松患者。
【关键词】 股骨粗隆间骨折； PFNA； 内固定
股骨粗隆间骨折占髋部骨折的65%，年轻的患者通常由高能量损伤，而90%老年人是由摔伤引起。随着人口老龄化，该骨折发生率呈上升趋势[1-2]。由于老年人骨质条件差，多有伴有严重的骨质疏松，或年轻人多为高能量损伤，使股骨粗隆间骨折多表现为复杂的粉碎性骨折[3-5]。保守治疗致残率及死亡率高，随着医学的发展，内固定材料及手术方法的不断改进，以及围手术期诊治水平的提高，现在，更多学者主张手术治疗。本院自2009年6月-2011年1月应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折35例，其中29例获得随访疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例，男13例，女22例；年龄35～87岁，左侧14例，右侧21例。致伤原因：摔伤27例，交通事故伤8例；均为闭合性骨折。骨折按Evans-Jensen分类：Ⅱ型5例，Ⅲ型20例，Ⅳ型9例，V型1例。
1.2 术前准备 入院后根据患者情况，给予患肢皮牵引或胫骨结节牵引，以制动患肢减轻疼痛，利于消肿和术中骨折的复位。同时完善各项相关检查(伤后卧床3 d以上的常规行双下肢静脉彩超检查)，有合并症的请相关科室会诊，评估患者对手术的耐受情况，积极治疗合并症。一般在入院后3 d(2～5 d)内，患者内科疾病调整到接近正常范围后手术。
1.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或全麻，待麻醉满意后，患者平卧于牵引床上，采取牵引复位，经C型臂X线机透视闭合复位满意后消毒铺巾(2例闭合复位不满意术中采用撬拨复位)，由股骨大粗隆顶点上方4～5 cm向近端作长4 cm的纵形切口，用三棱锥自大粗隆尖稍偏外侧前、中1/3处向股骨髓腔方向开口，透视见三棱锥进针点和方向好后插入导针，联合钻沿导针对股骨近端扩大成形。将PFNA主钉沿导针插入髓腔并在透视下调整主钉的插入深度。利用瞄准器将导针打入股骨颈，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视下导针位于股骨颈正中，深度达股骨头关节面下5～10 mm，测量螺旋刀片的长度，股骨外侧皮质扩孔后将螺旋刀片捶击至限深处，最后固定远端锁定螺钉和拧入主钉尾帽。常规冲洗后逐层缝合切口，刀口内放置引流管引流。
1.4 术后处理 手术后常规预防感染及应用低分子肝素钙预防深静脉血栓，术后指导患者行功能锻炼，复查X线片，根据骨折稳定性、骨质疏松情况及愈合情况决定负重活动时间。
2 结果
本组29例获得随访，随访6～19个月、平均7.4个月。骨折全部愈合，愈合时间11～21周，平均12周。1例螺旋刀片发生轻微切割但未切出股骨头颈。股骨颈干角仍在正常范围内，未出现髋内翻畸形，发生螺旋刀片切割可能与螺旋刀片置入深度不够和术后过早负重有关。患肢限制负重后，骨折于12周愈合。所有随访患者无骨折不愈合、髋内翻和患肢短缩畸形。20例在术后3个月，6例在术后4个月随访时已能下地行走，基本恢复到患者术前的生活状态，1例因冠心病于术后9个月死亡，另2例骨折虽已愈合但因脑血栓和老年痴呆等内科疾病生活不能自理，仅能在床上活动。根据Harris评分[6]评估髋关节功能：优18例，良8例，可3例，优良率为89.7%。
3 讨论
3.1 股骨粗隆间骨折的特点及内固定方式的选择 股骨粗隆间骨折是最常见的髋部骨折，约占股骨近端骨折的42%。年轻人股骨粗隆间骨折多为高能量损伤(车祸伤，高处坠落伤等)，老年人多因为骨质疏松由低能量损伤引起。股骨粗隆间骨折大多数为不稳定骨折。股骨粗隆间骨折的手术治疗目前主要有两种内固定系统：一种是髓外固定，以DHS为代表。DHS属于偏心固定，抗压缩应能力差，对于严重骨质疏松、内侧结构缺损及外侧壁不完整骨折，较容易发生髋螺钉的切割及DHS装置的折断等严重并发症。另一种是髓内固定，以PFNA为代表。在PFNA出现之前，髓内固定应用Gamma钉，因其术中和术后并发症发生率高而臭名昭著[7]。PFNA为中心性固定，具有操作简单，创伤小，出血量少，可抗内翻以及防止股骨头旋转，适应范围广。本组患者均采用了PFNA治疗，无髋内翻及螺旋刀片切出等并发症发生。
3.2 PFNA临床应用优点 ⑴PFNA与DHS不同，能克服DHS抗旋转能力差的缺点，具有生物力学稳定，可早期下地活动等优点，体现AO坚强固定的理念，又有手术切口小，不需要暴露骨折断端，操作简单，手术时间短，出血少的优势，符合了BO和微创理念。⑵PFNA应用螺旋刀片代替股骨颈内螺钉，螺旋刀片比螺钉与骨质有更大的接触面积，故PFNA的抗切割能力强于螺钉系统[8]。螺旋刀片在敲击进入股骨颈内松质骨时可自由旋转，并压缩周围松质骨，起到骨质填压的作用，保留了骨量，螺旋刀片在完全打入后即被锁定，刀片不再旋转 ，从而有效地防止了股骨头的旋转和退钉的发生，使螺旋刀片和骨质紧密贴合，提高了螺旋刀片的锚合力，具有抗旋转及成角稳定性，减少髋内翻等畸形的发生，尤为适合Ⅲ、Ⅳ型骨折及逆股骨粗隆间骨折[9]。⑶PFNA主钉远端长槽可屈性设计及远端锁钉的位置与主钉的尾端距离较远，避免了局部应力集中，减少了置入物远端骨折的可能性。⑷PFNA主钉为空心设计和6°外翻角，其设计符合股骨近端的解剖特点，有利于插入股骨髓腔，远端锁定孔有动态和静态锁定两种锁定孔，可根据骨折分型和骨质疏松的严重程度选择动态或静态锁定。⑸PFNA为中心性固定，稳定坚强，即使失去内侧支持，也不易发生髋内翻，故适合于内侧支撑破坏不稳定的粗隆间骨折。 3.3 临床应用体会 ⑴闭合复位是整个手术成功的关键。在确定进针点和插入主钉前应将骨折复位好，笔者认为不能依靠髓内钉复位骨折；对于骨折近端有明显旋转和骨折端有前后成角移位，术中常常复位困难，勉强复位，置入螺旋刀片时易导致骨折再移位或螺旋刀片位置差。有学者建议骨折下方用髋部垫板矫正后倾，但实际应用时骨折端易移位。还有学者提出撤除牵引，行侧卧位复位，此操作需要助手持续牵引，费力且对透视要求高。James[10]提出一种小切口辅助骨钩及骨膜剥离子复位后倾骨折端的技巧，此方法创伤小，有利于骨折的术后愈合。本组有2例闭合复位不满意，术中采用撬拨复位经透视证实骨折复位满意后顺利置入髓内定。⑵三棱锥对股骨近段开口，不需要扩髓，选用合适PFNA主钉，徒手插入股骨近端髓腔内。扩髓与不扩髓之间不存在显著差异[11]。⑶PFNA主钉有6°外翻角，其设计符合股骨近端的解剖特点，置入主钉时勿用暴力，以免造成断端错位或股骨近端骨折。⑷螺旋刀片理想位置应该在正位片位于股骨颈的中下1/3，侧位片位于股骨颈正中，深度至股骨头关节面下5 mm处骨质致密，在此位置螺旋刀片打入后具有把持作用最强。本文1例螺旋刀片发生轻微切割但未切出股骨头颈，与螺旋刀片置入深度不够有关。Takigami等报道螺旋刀片置入深度不够，刀片切出率为2%[12]，与Kristek等[13]报道的切出率一致。通过临床实践，PFNA治疗股骨粗隆部骨折具有操作简单、创伤小、符合生物学固定原则、骨折固定牢固、并发症少及患者可早期离床负重等优点，PFNA是一种治疗股骨粗隆间骨折目前较为理想的治疗方法。
参考文献
[1] Cummings S R，Rubin S M，Black D.The future of hip fractures in the United States: Numbers，costs，and potential effects of postmenopausal estrogen[J].Clin Orthop，1990，252(8):163-166.
[2] Wallace W A.The increasing incidence of fractures of the proximal femur:an orthopaedic epidemic[J].Lancet，1983，57(8)：1413-1414.
[3] Min W K，Kim S Y，Kim T K，et al.Proximal femoral nail for the treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures compared with Gamma nail[J].J Trauma，2007，12(5):1054-1060.
[4] 李其一，邱贵兴，翁习生，等.老年人股骨粗隆间骨折动力髋螺钉的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，5(5):495-498.
[5] 黄启超，徐东.锁定加压钢板治疗老年人股骨粗隆间骨折的体会[J].中国矫形外科杂志，2008，8(18):1403-1411.
[6] Harris W H.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end result study using a new method of result evaluation[J].Bone Joint Surg (Am)，1969，51(4):737-755.
[7] Herrera A，Domingo L J，Calvo A.Martinez A (2002) A comparative study of trochanteric fractures treated with gamma nail or the proximal femoral nail[J].Int Orthop，2002，26(8):365-369.
[8] Sommers M B，Roth C，Hall H，et al.A laboratory model to evaluate cut out resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation[J].Orthop Trauma，2004，18(5):361-368.
[9] 吴艳刚，李延明，催岩，等.老年股骨粗隆间骨折的手术治疗选择[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(5)：403.
[10] James B.The anterior and medial reduction of intertrochanteric fractures:a simple method to obtain a stable reduction[J].Orthop Trauma，2007，(12)21:485-489.
[11] 周青，沈云．股骨转子间骨折两种髓内固定方法的比较[J]．中华创伤骨科杂志，2005，6(8):730-733.
[12] Takigami I， Matsumoto K，O’Hara A， et al. Treatment of trochanteric fractures with the PFNA (proximal femoral nail antirotation) nail system[J]. Bull NYU Hosp Jt Dis，2008，66(4):276-279.
[13] Kristek D，Lovric I，Kristek J，et al. The proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the treatment of proximal femoral fractures[J]. Coll Antropol，2010，34(3):937-940.
(收稿日期：2012-07-12) (本文编辑：郎威)
【关键词】 股骨粗隆间骨折； PFNA； 内固定
股骨粗隆间骨折占髋部骨折的65%，年轻的患者通常由高能量损伤，而90%老年人是由摔伤引起。随着人口老龄化，该骨折发生率呈上升趋势[1-2]。由于老年人骨质条件差，多有伴有严重的骨质疏松，或年轻人多为高能量损伤，使股骨粗隆间骨折多表现为复杂的粉碎性骨折[3-5]。保守治疗致残率及死亡率高，随着医学的发展，内固定材料及手术方法的不断改进，以及围手术期诊治水平的提高，现在，更多学者主张手术治疗。本院自2009年6月-2011年1月应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折35例，其中29例获得随访疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例，男13例，女22例；年龄35～87岁，左侧14例，右侧21例。致伤原因：摔伤27例，交通事故伤8例；均为闭合性骨折。骨折按Evans-Jensen分类：Ⅱ型5例，Ⅲ型20例，Ⅳ型9例，V型1例。
1.2 术前准备 入院后根据患者情况，给予患肢皮牵引或胫骨结节牵引，以制动患肢减轻疼痛，利于消肿和术中骨折的复位。同时完善各项相关检查(伤后卧床3 d以上的常规行双下肢静脉彩超检查)，有合并症的请相关科室会诊，评估患者对手术的耐受情况，积极治疗合并症。一般在入院后3 d(2～5 d)内，患者内科疾病调整到接近正常范围后手术。
1.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或全麻，待麻醉满意后，患者平卧于牵引床上，采取牵引复位，经C型臂X线机透视闭合复位满意后消毒铺巾(2例闭合复位不满意术中采用撬拨复位)，由股骨大粗隆顶点上方4～5 cm向近端作长4 cm的纵形切口，用三棱锥自大粗隆尖稍偏外侧前、中1/3处向股骨髓腔方向开口，透视见三棱锥进针点和方向好后插入导针，联合钻沿导针对股骨近端扩大成形。将PFNA主钉沿导针插入髓腔并在透视下调整主钉的插入深度。利用瞄准器将导针打入股骨颈，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视下导针位于股骨颈正中，深度达股骨头关节面下5～10 mm，测量螺旋刀片的长度，股骨外侧皮质扩孔后将螺旋刀片捶击至限深处，最后固定远端锁定螺钉和拧入主钉尾帽。常规冲洗后逐层缝合切口，刀口内放置引流管引流。
1.4 术后处理 手术后常规预防感染及应用低分子肝素钙预防深静脉血栓，术后指导患者行功能锻炼，复查X线片，根据骨折稳定性、骨质疏松情况及愈合情况决定负重活动时间。
2 结果
本组29例获得随访，随访6～19个月、平均7.4个月。骨折全部愈合，愈合时间11～21周，平均12周。1例螺旋刀片发生轻微切割但未切出股骨头颈。股骨颈干角仍在正常范围内，未出现髋内翻畸形，发生螺旋刀片切割可能与螺旋刀片置入深度不够和术后过早负重有关。患肢限制负重后，骨折于12周愈合。所有随访患者无骨折不愈合、髋内翻和患肢短缩畸形。20例在术后3个月，6例在术后4个月随访时已能下地行走，基本恢复到患者术前的生活状态，1例因冠心病于术后9个月死亡，另2例骨折虽已愈合但因脑血栓和老年痴呆等内科疾病生活不能自理，仅能在床上活动。根据Harris评分[6]评估髋关节功能：优18例，良8例，可3例，优良率为89.7%。
3 讨论
3.1 股骨粗隆间骨折的特点及内固定方式的选择 股骨粗隆间骨折是最常见的髋部骨折，约占股骨近端骨折的42%。年轻人股骨粗隆间骨折多为高能量损伤(车祸伤，高处坠落伤等)，老年人多因为骨质疏松由低能量损伤引起。股骨粗隆间骨折大多数为不稳定骨折。股骨粗隆间骨折的手术治疗目前主要有两种内固定系统：一种是髓外固定，以DHS为代表。DHS属于偏心固定，抗压缩应能力差，对于严重骨质疏松、内侧结构缺损及外侧壁不完整骨折，较容易发生髋螺钉的切割及DHS装置的折断等严重并发症。另一种是髓内固定，以PFNA为代表。在PFNA出现之前，髓内固定应用Gamma钉，因其术中和术后并发症发生率高而臭名昭著[7]。PFNA为中心性固定，具有操作简单，创伤小，出血量少，可抗内翻以及防止股骨头旋转，适应范围广。本组患者均采用了PFNA治疗，无髋内翻及螺旋刀片切出等并发症发生。
3.2 PFNA临床应用优点 ⑴PFNA与DHS不同，能克服DHS抗旋转能力差的缺点，具有生物力学稳定，可早期下地活动等优点，体现AO坚强固定的理念，又有手术切口小，不需要暴露骨折断端，操作简单，手术时间短，出血少的优势，符合了BO和微创理念。⑵PFNA应用螺旋刀片代替股骨颈内螺钉，螺旋刀片比螺钉与骨质有更大的接触面积，故PFNA的抗切割能力强于螺钉系统[8]。螺旋刀片在敲击进入股骨颈内松质骨时可自由旋转，并压缩周围松质骨，起到骨质填压的作用，保留了骨量，螺旋刀片在完全打入后即被锁定，刀片不再旋转 ，从而有效地防止了股骨头的旋转和退钉的发生，使螺旋刀片和骨质紧密贴合，提高了螺旋刀片的锚合力，具有抗旋转及成角稳定性，减少髋内翻等畸形的发生，尤为适合Ⅲ、Ⅳ型骨折及逆股骨粗隆间骨折[9]。⑶PFNA主钉远端长槽可屈性设计及远端锁钉的位置与主钉的尾端距离较远，避免了局部应力集中，减少了置入物远端骨折的可能性。⑷PFNA主钉为空心设计和6°外翻角，其设计符合股骨近端的解剖特点，有利于插入股骨髓腔，远端锁定孔有动态和静态锁定两种锁定孔，可根据骨折分型和骨质疏松的严重程度选择动态或静态锁定。⑸PFNA为中心性固定，稳定坚强，即使失去内侧支持，也不易发生髋内翻，故适合于内侧支撑破坏不稳定的粗隆间骨折。 3.3 临床应用体会 ⑴闭合复位是整个手术成功的关键。在确定进针点和插入主钉前应将骨折复位好，笔者认为不能依靠髓内钉复位骨折；对于骨折近端有明显旋转和骨折端有前后成角移位，术中常常复位困难，勉强复位，置入螺旋刀片时易导致骨折再移位或螺旋刀片位置差。有学者建议骨折下方用髋部垫板矫正后倾，但实际应用时骨折端易移位。还有学者提出撤除牵引，行侧卧位复位，此操作需要助手持续牵引，费力且对透视要求高。James[10]提出一种小切口辅助骨钩及骨膜剥离子复位后倾骨折端的技巧，此方法创伤小，有利于骨折的术后愈合。本组有2例闭合复位不满意，术中采用撬拨复位经透视证实骨折复位满意后顺利置入髓内定。⑵三棱锥对股骨近段开口，不需要扩髓，选用合适PFNA主钉，徒手插入股骨近端髓腔内。扩髓与不扩髓之间不存在显著差异[11]。⑶PFNA主钉有6°外翻角，其设计符合股骨近端的解剖特点，置入主钉时勿用暴力，以免造成断端错位或股骨近端骨折。⑷螺旋刀片理想位置应该在正位片位于股骨颈的中下1/3，侧位片位于股骨颈正中，深度至股骨头关节面下5 mm处骨质致密，在此位置螺旋刀片打入后具有把持作用最强。本文1例螺旋刀片发生轻微切割但未切出股骨头颈，与螺旋刀片置入深度不够有关。Takigami等报道螺旋刀片置入深度不够，刀片切出率为2%[12]，与Kristek等[13]报道的切出率一致。通过临床实践，PFNA治疗股骨粗隆部骨折具有操作简单、创伤小、符合生物学固定原则、骨折固定牢固、并发症少及患者可早期离床负重等优点，PFNA是一种治疗股骨粗隆间骨折目前较为理想的治疗方法。
参考文献
[1] Cummings S R，Rubin S M，Black D.The future of hip fractures in the United States: Numbers，costs，and potential effects of postmenopausal estrogen[J].Clin Orthop，1990，252(8):163-166.
[2] Wallace W A.The increasing incidence of fractures of the proximal femur:an orthopaedic epidemic[J].Lancet，1983，57(8)：1413-1414.
[3] Min W K，Kim S Y，Kim T K，et al.Proximal femoral nail for the treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures compared with Gamma nail[J].J Trauma，2007，12(5):1054-1060.
[4] 李其一，邱贵兴，翁习生，等.老年人股骨粗隆间骨折动力髋螺钉的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，5(5):495-498.
[5] 黄启超，徐东.锁定加压钢板治疗老年人股骨粗隆间骨折的体会[J].中国矫形外科杂志，2008，8(18):1403-1411.
[6] Harris W H.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end result study using a new method of result evaluation[J].Bone Joint Surg (Am)，1969，51(4):737-755.
[7] Herrera A，Domingo L J，Calvo A.Martinez A (2002) A comparative study of trochanteric fractures treated with gamma nail or the proximal femoral nail[J].Int Orthop，2002，26(8):365-369.
[8] Sommers M B，Roth C，Hall H，et al.A laboratory model to evaluate cut out resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation[J].Orthop Trauma，2004，18(5):361-368.
[9] 吴艳刚，李延明，催岩，等.老年股骨粗隆间骨折的手术治疗选择[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(5)：403.
[10] James B.The anterior and medial reduction of intertrochanteric fractures:a simple method to obtain a stable reduction[J].Orthop Trauma，2007，(12)21:485-489.
[11] 周青，沈云．股骨转子间骨折两种髓内固定方法的比较[J]．中华创伤骨科杂志，2005，6(8):730-733.
[12] Takigami I， Matsumoto K，O’Hara A， et al. Treatment of trochanteric fractures with the PFNA (proximal femoral nail antirotation) nail system[J]. Bull NYU Hosp Jt Dis，2008，66(4):276-279.
[13] Kristek D，Lovric I，Kristek J，et al. The proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the treatment of proximal femoral fractures[J]. Coll Antropol，2010，34(3):937-940.
(收稿日期：2012-07-12) (本文编辑：郎威)