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【摘要】以案例为基础的学习（case based learning，CBS）的特点是需要教师和学生共同分担责任，并通过事先准备引导学生，探索问题，发现问题和解决问题[1]不仅具有PRL（problem based learning）的优点，又符合临床教学的特点。CBR教学方法能使学生建立并掌握妇产科学的相关疾病的科学分析思路和正确的诊断与处理方法。通过教学互动与训练，努力培养学生的学习主动性和临床实践能力，值得推广应用。
【关键词】CBL 妇产科学 临床教学
【中图分类号】R246.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2018）22-0248-02
妇产科是一门研究妇女生殖系统的生理和病理以及与妊娠有关的生理和病理的学科。妇产科疾病往往同时合并内科病、外科病、传染病等相关疾病，临床表现具有专科特点又有合并症相关复杂的特点，内容和难度纵横交错，纷繁复杂。选择恰当的内容和合适的难度进行教学，选择一种合理的教学方法是临床教学中的重要任务。现在医学院校普遍运用传统教学方式，即是以授课为基础的学习方法，但学生普遍反映知识点多，学习兴趣不高，也有当进入临床工作时不知道如何把理论应用到实践中去，医学教育者开始探索新的教学方法，PRL法和CBL法。PRL法是以问题为基础的教学方法，CBL法则是把案例放在核心的位置的一种教学方法。本文主要探索的是CBL教学法在妇产科教学中的具体运用。
一、转变妇产科教学方法的必要性
妇产科学的专科性强，疾病种类繁多，有的疾病临床症状不典型，若仅仅对症治疗，可能误诊误治，如重度子痫前期，HELLP综合症往往表现消化道症状，如果仅仅对症处理，玩玩误诊误治，延误病情。所以，培养正确的临床思维，培养将各种知识整合的能力，是妇产科临床教学的重点内容。
临床思维，即医生在疾病的诊疗过程中利用所获得的有关疾病的感性材料，结合理论知识采用逻辑分析思维综合判断达到正确诊治疾病的思维过程。一名临床医师诊治疾病的能力强弱取决于其临床思维能力的高低，但因为各种原因，带教老师和学生对于培养临床思维能力的重视不够，用于临床带教的时间很少，导致教学内容过于简单，缺乏有效的教学查房，影响了临床思维能力的培养。
二、CBL教学模式概述
CBL法是在PBL法的基础上发展而来，PBL法可以是以问题为基础的教学方法，是一种独立的教学方法，而CBL法是传统教学法很好的补充，弥补在传统教学模式下学生掌握知识不牢固的缺陷，CBL教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组内讨论式教学法[2]病例是CBL法的灵魂，CBL法的授课对象是已经学习过相关理论知识的医学生，该方法的授课方式是以病例着手然后小组内讨论。CBL教学法以案例为核心，让学生亲自参与到教学当中，让学生享受到教学的乐趣，同时，CBL创设了情景化的课堂教学氛围。CBL法超越课本更加注重学生的思维技能和临床操作能力。
三、CBL教学方法的实施
以妊娠合并糖尿病为例，探讨CBL教学法在妇产科教学中的应用。
妊娠合并糖尿病有两种情况：一种为原有糖尿病（diabetes mellitus， DM）的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。我国的GDM发生率为1%～5%，近年有明显增高趋势。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害。本人就以妊娠合并糖尿病病例为切入点探讨CBL法的具体应用。
患者，许X，女，27岁，江苏徐州人，主诉：停经29+5周不规则下腹痛一周入院。LMP：2015-06-06，既往糖尿病史，一直胰岛素治疗，产检：宫高29cm，胎心150次/分，先露头，宫口：未开，胎膜：未破，彩超：双顶径6.7cm，羊水深度7.4cm，胎盘前壁Ⅰ级，宫颈管闭合段长1.7cm，实验室检查：空腹血糖12.00mmol/L。如何诊断及治疗？针对这个案例，学生不知如何下手。教师设计第一组问题：1.先兆早产29+5周促胎肺成熟要不要做？ 2.该病人妊娠合并糖尿病诊断成不成立，是GDM还是DM？第一个问题由于专科特点强，促胎肺成熟不了解，所以由教师提供答案，结果是肯定的，而第二个问题由学生回答，教师在总结的过程中指出，妊娠合并糖尿病的诊断标准。第二组问题：1.下一步应该如何补充问诊问题；2.下一步检查内容在学生充分回答的基础上予以总结，告诉学生，地塞米松促胎肺成熟，肾上腺皮质激素影响孕妇糖代谢，所以血糖会控制不理想，需加强胰岛素剂量。提出第三组问题：1.为什么妊娠期及产后胰岛素剂量需要调整；2.先兆早产硫酸镁抑制宫缩用法用量，临床目的意义。教师据此讲解妊娠期糖代谢特点：在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。系因：（1）胎儿从母体获取葡萄糖增加；（2）孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加；（3）雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖的利用。因此，空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非孕期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能正常代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。妊娠对糖尿病的影响：妊娠可以使既往无糖尿病的孕妇发生GDM。也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果为及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现低血糖。随妊娠进展，拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素用量需要不断增加。分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，容易发生低血糖。产后胎盘排出体外，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。由于母胎医学的发展研究发现应用硫酸镁可能导致新生儿骨折的发生，所以对硫酸镁的应用在有合适的产科指征和适当的治疗持续时间的情况下，可短期（通常不超过48h）使用硫酸镁。包括：（1）对可能发生早产（小于32孕周）的孕妇给予保护胎儿神经系统治疗；（2）对于可能在1周内发生早 产的孕妇，延长妊娠时间（最长48 h）以便应用皮质类固醇激素促胎肺成熟治疗。不推荐在34孕周之后和24孕周前应用硫酸镁，而对于23孕周的患者可根据具体情况决定。并引出第四个问题：该病人何时终止妊娠，展开课堂讨论，要求每位实习同学讲出自己在CBL学习中的收获和疑问并形成一个临床问题，在大家共同讨论分析下来解决该问题。教师告诉学生该孕妇系高危妊娠，终止妊娠时机要权衡母胎利弊，通过这例病例讲授过程，使学生认识到临床要关注病人的整体情况而不是一个孤立的疾病，对疾病的诊断治疗要有系统全面的概念。
通过这个典型病例的CBL教学，既传授了基础临床知识，还培养了学生的自我学习能力，收到了良好的教学效果。
四、教学效果分析
与传统的“填鸭式”即单纯病例示教教学法相比，运用CBL模式教学法后在多方面提高了教学效果[3]既培养了学生又培养教师的 “教学相长”作用。对指导教师而言，不仅仅是理论知识的准备，还需要有丰富的临床经验，能够将临床实际与理论融会贯通，并具备组织讨论，引导和启发学生进行临床思维和分析问题的能力。对教师能力提出更高要求使教师不断提高医疗教学能力，对实习同学而言，提高了学习兴趣，培养了自学能力，发挥主观能动性，培养临床思维，在课堂讨论中培养了提出问题，阐述问题和与他人沟通的能力，激发了学习兴趣。
总之，CBL教学模式更能培养医学生的临床思维能力，培养医学生的自我学习和创新能力，培养医学生团结协作能力，在CBL教学中，要注意所选择的病例和问题有层次，以顺应不同水平的学生，问题要有恰当的广度，启发学生的思维，激发他们的学习兴趣，要求实施CBL教学的单位能为学生提供充足的学习资料，包括图书馆、图书、权威的医学期刊、以及医学文献数据库，CBL教学以小组教学为主要形式，必然要求有更多的指导教师[4]CBL课程在设计、教学资源、師资培训等方面需要进一步改进。
参考文献：
[1]Srinivasan M等著；夏颖，顾鸣敏编译.PBL教学法与CBL教学法的比较.复旦教育论坛，2009，（5）：88
[2]Jane Jackson.Casebased Learning and reticence in a bilingnal context：perceptions of business students in Hong Kong[J].System，2003（31）：457-469
[3]黄文，郑健.CBL教学模式在神经内科临床带教中的应用体会.重庆医学，2010，（4）：502
[4]陈菊祥，卢亦成，陈超，等.CBL教学模式在神经外科教学中的应用[J].西北医学教育，2010，（1）：208
【关键词】CBL 妇产科学 临床教学
【中图分类号】R246.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2018）22-0248-02
妇产科是一门研究妇女生殖系统的生理和病理以及与妊娠有关的生理和病理的学科。妇产科疾病往往同时合并内科病、外科病、传染病等相关疾病，临床表现具有专科特点又有合并症相关复杂的特点，内容和难度纵横交错，纷繁复杂。选择恰当的内容和合适的难度进行教学，选择一种合理的教学方法是临床教学中的重要任务。现在医学院校普遍运用传统教学方式，即是以授课为基础的学习方法，但学生普遍反映知识点多，学习兴趣不高，也有当进入临床工作时不知道如何把理论应用到实践中去，医学教育者开始探索新的教学方法，PRL法和CBL法。PRL法是以问题为基础的教学方法，CBL法则是把案例放在核心的位置的一种教学方法。本文主要探索的是CBL教学法在妇产科教学中的具体运用。
一、转变妇产科教学方法的必要性
妇产科学的专科性强，疾病种类繁多，有的疾病临床症状不典型，若仅仅对症治疗，可能误诊误治，如重度子痫前期，HELLP综合症往往表现消化道症状，如果仅仅对症处理，玩玩误诊误治，延误病情。所以，培养正确的临床思维，培养将各种知识整合的能力，是妇产科临床教学的重点内容。
临床思维，即医生在疾病的诊疗过程中利用所获得的有关疾病的感性材料，结合理论知识采用逻辑分析思维综合判断达到正确诊治疾病的思维过程。一名临床医师诊治疾病的能力强弱取决于其临床思维能力的高低，但因为各种原因，带教老师和学生对于培养临床思维能力的重视不够，用于临床带教的时间很少，导致教学内容过于简单，缺乏有效的教学查房，影响了临床思维能力的培养。
二、CBL教学模式概述
CBL法是在PBL法的基础上发展而来，PBL法可以是以问题为基础的教学方法，是一种独立的教学方法，而CBL法是传统教学法很好的补充，弥补在传统教学模式下学生掌握知识不牢固的缺陷，CBL教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组内讨论式教学法[2]病例是CBL法的灵魂，CBL法的授课对象是已经学习过相关理论知识的医学生，该方法的授课方式是以病例着手然后小组内讨论。CBL教学法以案例为核心，让学生亲自参与到教学当中，让学生享受到教学的乐趣，同时，CBL创设了情景化的课堂教学氛围。CBL法超越课本更加注重学生的思维技能和临床操作能力。
三、CBL教学方法的实施
以妊娠合并糖尿病为例，探讨CBL教学法在妇产科教学中的应用。
妊娠合并糖尿病有两种情况：一种为原有糖尿病（diabetes mellitus， DM）的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。我国的GDM发生率为1%～5%，近年有明显增高趋势。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害。本人就以妊娠合并糖尿病病例为切入点探讨CBL法的具体应用。
患者，许X，女，27岁，江苏徐州人，主诉：停经29+5周不规则下腹痛一周入院。LMP：2015-06-06，既往糖尿病史，一直胰岛素治疗，产检：宫高29cm，胎心150次/分，先露头，宫口：未开，胎膜：未破，彩超：双顶径6.7cm，羊水深度7.4cm，胎盘前壁Ⅰ级，宫颈管闭合段长1.7cm，实验室检查：空腹血糖12.00mmol/L。如何诊断及治疗？针对这个案例，学生不知如何下手。教师设计第一组问题：1.先兆早产29+5周促胎肺成熟要不要做？ 2.该病人妊娠合并糖尿病诊断成不成立，是GDM还是DM？第一个问题由于专科特点强，促胎肺成熟不了解，所以由教师提供答案，结果是肯定的，而第二个问题由学生回答，教师在总结的过程中指出，妊娠合并糖尿病的诊断标准。第二组问题：1.下一步应该如何补充问诊问题；2.下一步检查内容在学生充分回答的基础上予以总结，告诉学生，地塞米松促胎肺成熟，肾上腺皮质激素影响孕妇糖代谢，所以血糖会控制不理想，需加强胰岛素剂量。提出第三组问题：1.为什么妊娠期及产后胰岛素剂量需要调整；2.先兆早产硫酸镁抑制宫缩用法用量，临床目的意义。教师据此讲解妊娠期糖代谢特点：在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。系因：（1）胎儿从母体获取葡萄糖增加；（2）孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加；（3）雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖的利用。因此，空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非孕期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能正常代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。妊娠对糖尿病的影响：妊娠可以使既往无糖尿病的孕妇发生GDM。也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果为及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现低血糖。随妊娠进展，拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素用量需要不断增加。分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，容易发生低血糖。产后胎盘排出体外，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。由于母胎医学的发展研究发现应用硫酸镁可能导致新生儿骨折的发生，所以对硫酸镁的应用在有合适的产科指征和适当的治疗持续时间的情况下，可短期（通常不超过48h）使用硫酸镁。包括：（1）对可能发生早产（小于32孕周）的孕妇给予保护胎儿神经系统治疗；（2）对于可能在1周内发生早 产的孕妇，延长妊娠时间（最长48 h）以便应用皮质类固醇激素促胎肺成熟治疗。不推荐在34孕周之后和24孕周前应用硫酸镁，而对于23孕周的患者可根据具体情况决定。并引出第四个问题：该病人何时终止妊娠，展开课堂讨论，要求每位实习同学讲出自己在CBL学习中的收获和疑问并形成一个临床问题，在大家共同讨论分析下来解决该问题。教师告诉学生该孕妇系高危妊娠，终止妊娠时机要权衡母胎利弊，通过这例病例讲授过程，使学生认识到临床要关注病人的整体情况而不是一个孤立的疾病，对疾病的诊断治疗要有系统全面的概念。
通过这个典型病例的CBL教学，既传授了基础临床知识，还培养了学生的自我学习能力，收到了良好的教学效果。
四、教学效果分析
与传统的“填鸭式”即单纯病例示教教学法相比，运用CBL模式教学法后在多方面提高了教学效果[3]既培养了学生又培养教师的 “教学相长”作用。对指导教师而言，不仅仅是理论知识的准备，还需要有丰富的临床经验，能够将临床实际与理论融会贯通，并具备组织讨论，引导和启发学生进行临床思维和分析问题的能力。对教师能力提出更高要求使教师不断提高医疗教学能力，对实习同学而言，提高了学习兴趣，培养了自学能力，发挥主观能动性，培养临床思维，在课堂讨论中培养了提出问题，阐述问题和与他人沟通的能力，激发了学习兴趣。
总之，CBL教学模式更能培养医学生的临床思维能力，培养医学生的自我学习和创新能力，培养医学生团结协作能力，在CBL教学中，要注意所选择的病例和问题有层次，以顺应不同水平的学生，问题要有恰当的广度，启发学生的思维，激发他们的学习兴趣，要求实施CBL教学的单位能为学生提供充足的学习资料，包括图书馆、图书、权威的医学期刊、以及医学文献数据库，CBL教学以小组教学为主要形式，必然要求有更多的指导教师[4]CBL课程在设计、教学资源、師资培训等方面需要进一步改进。
参考文献：
[1]Srinivasan M等著；夏颖，顾鸣敏编译.PBL教学法与CBL教学法的比较.复旦教育论坛，2009，（5）：88
[2]Jane Jackson.Casebased Learning and reticence in a bilingnal context：perceptions of business students in Hong Kong[J].System，2003（31）：457-469
[3]黄文，郑健.CBL教学模式在神经内科临床带教中的应用体会.重庆医学，2010，（4）：502
[4]陈菊祥，卢亦成，陈超，等.CBL教学模式在神经外科教学中的应用[J].西北医学教育，2010，（1）：208