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【摘要】 目的 探讨有陈旧性心梗病史的冠心病患者行冠脉搭桥术（CABG）后对QT离散度的影响及其临床意义。方法 随访56例术前有陈旧性心肌梗死病史的冠心病患者，行CABG术后，对比分析术前（A组）、术后10天（B组）、术后3月（C组）、术后6月（D组）标准同步15导联心电图QTd、QTcd的变化。结果 有陈旧性心肌梗死病史的冠心病患者行CABG术后，B、C、D组QTd、QTcd较A组均明显缩短，C、D组与B组相比QTd、QTcd有所缩短，差异均有统计学意义（P<0.01）；D组与C组相比差异无统计学意义（P>0.05）。结论 术前有陈旧性心肌梗死病史的冠心病患者，行冠脉搭桥术后心电图QTd、QTcd缩短，与血运重建后明显改善冠脉血流，使梗死区尚存的顿抑心肌或冬眠心肌恢复电生理活动有关。
【关键词】 陈旧性心肌梗死；冠脉搭桥术；QT离散度；心电图
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.049 文章编号：1004-7484（2014）-05-2452-02
冠状动脉搭桥术（Coronary artery bypass grafting CABG）是冠心病的主要治疗手段之一。心电图是判断心肌电活动的有效、简单、无创的检查方法，已广泛应用于CABG术后患者预后评价的分析。QT间期反映心室的电节律，代表心室收缩期的电活动时间，是心室去极化和复极化过程的总时程。陈旧性心肌梗死患者梗死区域心肌血供明显减少，心室复级时间延长即QT间期延长，可引起心室肌传导性和自律性异常，从而诱发各种心律失常。本研究随访了56例有陈旧性心梗病史的冠心病患者行冠状动脉搭桥术（CABG）前后心电图，通过观察QTd、QTcd的变化，从而探讨其改变的临床意义。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2010年1月——2013年1月于我院行CABG术188例，其中56例有陈旧性心肌梗死病史，男性41例，女性15例，年龄43-77岁，平均57.59±9.62岁，搭桥根数3.29±0.62根，合并高血压病25例，合并2型糖尿病20例，合并陈旧性脑梗塞10例，合并室壁瘤8例，术后应用主动脉球囊反搏（IABP）2例。围术期均规律服用抗血小板、降脂等药物治疗，无死亡病例。
1.2 研究方法 所有患者术前术后标准同步15导联心电图于我院心电图室完成，对比分析术前（A组）、术后10天（B组）、术后3月（C组）、术后6月（D组）心电图QTd、QTcd的变化。
QT离散度的测定：标准同步15导联心电图从每个QRS波起始部到T波终点测量QT间期，一般选择T波较明显的V2、V3导联。QTd=QTdmax–QTdmin。校正后QTc=QT√RR（RR为连续5次心搏的平均心动周长），QTcd=QTcdmax–QTcdmin。
1.3 统计学处理 所有资料采用SPSS17.0进行统计分析，计量资料用（χ±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.01为差异有统计学意义。
2 结果
2.2 术后随访患者一般状况 见表1。
2.2 术前术后QT离散度改变 见表2。
3 讨论
冠脉搭桥术是目前治疗冠心病左主干及多支血管病变的首选方法，使缺血区域心肌重新获得血供，改善心脏功能，缓解心绞痛症状，并能更持久地维持血管通畅，提高患者生活质量。而评价冠脉搭桥术后疗效有很多种方法，心电图作为一种简单、无创、经济的检查手段广泛应用于临床。因此了解心电图的变化对于术后疗效的判断和病人的随访情况有很大的临床意义。
术前有陈旧性心梗病史的患者，梗死区域心肌电位变化不均匀，局部心肌细胞存在后除极，室壁运动异常，不对称性心肌肥厚，改变了心室肌的正常电生理活动，极易引起恶性心律失常。QT间期离散度（QTd）代表了心室肌复极的不稳定性和不同步性，可作为复极离散度的量化指标，而QTd增大是恶性心律失常发生的基础[1-2]，预测室性心律失常及心脏性猝死较敏感的指标。本研究对象为术前有陈旧性心梗病史的冠心病患者，B、C、D组QTd、QTcd较A组均明显缩短，C、D组与B组相比QTd、QTcd有所缩短，差异均有统计学意义（P<0.01）；D组与C组相比差异无统计学意义（P>0.05）以上变化提示冠脉搭桥术后明显改善冠脉血流，使梗死区域尚存的顿抑心肌或冬眠心肌“复活”[3]，心肌细胞电活动稳定性增强，心脏功能得到改善，提高了患者的远期生存率[4-5]。而术后3月-6月冠脉血流逐渐稳定，狭窄血管远端血流灌注增加，缺血心肌能量代谢逐渐恢复正常趋于平衡，存活心肌电生理活动稳定，心电图QTd、QTcd改变较小。
一些患者术后QTd/QTcd较术前明显缩短，而心绞痛症状仍有发作，考虑与选择桥的质量有关，比如选择的动脉桥容易痉挛，或者部分女性患者动脉管腔太细，经管血流量不能满足心肌供血，术后易诱发心绞痛，因此术前及术中较好的判断桥的通畅性对我们临床工作仍是一个巨大的挑战；还可能与CABG术解决了较大血管病变，而微血管病变仍然存在[6]，患者术后仍有不适症状，这就需要临床医师定期随访，了解患者术后冠心病危险因素控制情况并指导用药，从而预防心绞痛发作。
一些患者术后QTd/QTcd较术前改变不明显或无改变，但院外无心绞痛发作，考虑心电图改变与术前存活心肌较少，血运重建术后心肌“复苏”能力不能耐受手术创伤、缺血再灌注损伤、体外循环损伤等打击有关。手术前可行同位素心肌代谢灌注显像，明确心肌存活情况，对CABG的适应症或手术价值作出更精确判断。
本研究表明血运重建术能明显改善心肌血供，术前有心梗病史的患者，血供恢复后一些顿抑心肌或者冬眠心肌被激活，使心肌复极的一致性、均一性得以改善，心电图上QTd、QTcd明显缩短，降低了恶性室性心律失常的发生率，改善了患者的缺血症状，活动耐量增加，生活质量明显提高。因此术后可定期随访心电图通过分析QTd及QTcd的变化评估桥血管通畅情况及患者的预后，能减少恶性事件的发生。
参考文献
[1] Mozos I，Serban C.The relation between QT interval and T—wave variables in hypertensive patients[J].J Pharm Bioallied Sci，201l，3（3）：339-344.
[2] 田颖，张萍，陆锐，等.早期复极改变106例心电图特征分析[J].中国综合临床，2012，28（1）：22-24.
[3] Ammirati E，Rimoldi OE，Camici PG.Is there evidence supporting coronary revascularization in patients with left ventricular systolic dysfunction[J].Cire J，2011，75（1）：3-10.
[4] Allman KC，Shaw LJ，Hachamovitch Rl，et al.Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction：a meta-analysis[J].J Am Coll Cardiol，2002，39（7）：1151.
[5] Livari Z，Rubartelli P，Piscionc F，et al.Immediate results and one year clinical outcome after percutaneous coronary intervention in chronic total occlusions[J].JACCC，2003，41：1672.
[6] 刘向儒，唐春仕，王才安，等.高龄多支冠状动脉病变患者部分血运重建对T波峰末间期和心功能级左心室重构的影响[J].中国综合临床，2012，29（2）：24-26.
【关键词】 陈旧性心肌梗死；冠脉搭桥术；QT离散度；心电图
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.049 文章编号：1004-7484（2014）-05-2452-02
冠状动脉搭桥术（Coronary artery bypass grafting CABG）是冠心病的主要治疗手段之一。心电图是判断心肌电活动的有效、简单、无创的检查方法，已广泛应用于CABG术后患者预后评价的分析。QT间期反映心室的电节律，代表心室收缩期的电活动时间，是心室去极化和复极化过程的总时程。陈旧性心肌梗死患者梗死区域心肌血供明显减少，心室复级时间延长即QT间期延长，可引起心室肌传导性和自律性异常，从而诱发各种心律失常。本研究随访了56例有陈旧性心梗病史的冠心病患者行冠状动脉搭桥术（CABG）前后心电图，通过观察QTd、QTcd的变化，从而探讨其改变的临床意义。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2010年1月——2013年1月于我院行CABG术188例，其中56例有陈旧性心肌梗死病史，男性41例，女性15例，年龄43-77岁，平均57.59±9.62岁，搭桥根数3.29±0.62根，合并高血压病25例，合并2型糖尿病20例，合并陈旧性脑梗塞10例，合并室壁瘤8例，术后应用主动脉球囊反搏（IABP）2例。围术期均规律服用抗血小板、降脂等药物治疗，无死亡病例。
1.2 研究方法 所有患者术前术后标准同步15导联心电图于我院心电图室完成，对比分析术前（A组）、术后10天（B组）、术后3月（C组）、术后6月（D组）心电图QTd、QTcd的变化。
QT离散度的测定：标准同步15导联心电图从每个QRS波起始部到T波终点测量QT间期，一般选择T波较明显的V2、V3导联。QTd=QTdmax–QTdmin。校正后QTc=QT√RR（RR为连续5次心搏的平均心动周长），QTcd=QTcdmax–QTcdmin。
1.3 统计学处理 所有资料采用SPSS17.0进行统计分析，计量资料用（χ±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.01为差异有统计学意义。
2 结果
2.2 术后随访患者一般状况 见表1。
2.2 术前术后QT离散度改变 见表2。
3 讨论
冠脉搭桥术是目前治疗冠心病左主干及多支血管病变的首选方法，使缺血区域心肌重新获得血供，改善心脏功能，缓解心绞痛症状，并能更持久地维持血管通畅，提高患者生活质量。而评价冠脉搭桥术后疗效有很多种方法，心电图作为一种简单、无创、经济的检查手段广泛应用于临床。因此了解心电图的变化对于术后疗效的判断和病人的随访情况有很大的临床意义。
术前有陈旧性心梗病史的患者，梗死区域心肌电位变化不均匀，局部心肌细胞存在后除极，室壁运动异常，不对称性心肌肥厚，改变了心室肌的正常电生理活动，极易引起恶性心律失常。QT间期离散度（QTd）代表了心室肌复极的不稳定性和不同步性，可作为复极离散度的量化指标，而QTd增大是恶性心律失常发生的基础[1-2]，预测室性心律失常及心脏性猝死较敏感的指标。本研究对象为术前有陈旧性心梗病史的冠心病患者，B、C、D组QTd、QTcd较A组均明显缩短，C、D组与B组相比QTd、QTcd有所缩短，差异均有统计学意义（P<0.01）；D组与C组相比差异无统计学意义（P>0.05）以上变化提示冠脉搭桥术后明显改善冠脉血流，使梗死区域尚存的顿抑心肌或冬眠心肌“复活”[3]，心肌细胞电活动稳定性增强，心脏功能得到改善，提高了患者的远期生存率[4-5]。而术后3月-6月冠脉血流逐渐稳定，狭窄血管远端血流灌注增加，缺血心肌能量代谢逐渐恢复正常趋于平衡，存活心肌电生理活动稳定，心电图QTd、QTcd改变较小。
一些患者术后QTd/QTcd较术前明显缩短，而心绞痛症状仍有发作，考虑与选择桥的质量有关，比如选择的动脉桥容易痉挛，或者部分女性患者动脉管腔太细，经管血流量不能满足心肌供血，术后易诱发心绞痛，因此术前及术中较好的判断桥的通畅性对我们临床工作仍是一个巨大的挑战；还可能与CABG术解决了较大血管病变，而微血管病变仍然存在[6]，患者术后仍有不适症状，这就需要临床医师定期随访，了解患者术后冠心病危险因素控制情况并指导用药，从而预防心绞痛发作。
一些患者术后QTd/QTcd较术前改变不明显或无改变，但院外无心绞痛发作，考虑心电图改变与术前存活心肌较少，血运重建术后心肌“复苏”能力不能耐受手术创伤、缺血再灌注损伤、体外循环损伤等打击有关。手术前可行同位素心肌代谢灌注显像，明确心肌存活情况，对CABG的适应症或手术价值作出更精确判断。
本研究表明血运重建术能明显改善心肌血供，术前有心梗病史的患者，血供恢复后一些顿抑心肌或者冬眠心肌被激活，使心肌复极的一致性、均一性得以改善，心电图上QTd、QTcd明显缩短，降低了恶性室性心律失常的发生率，改善了患者的缺血症状，活动耐量增加，生活质量明显提高。因此术后可定期随访心电图通过分析QTd及QTcd的变化评估桥血管通畅情况及患者的预后，能减少恶性事件的发生。
参考文献
[1] Mozos I，Serban C.The relation between QT interval and T—wave variables in hypertensive patients[J].J Pharm Bioallied Sci，201l，3（3）：339-344.
[2] 田颖，张萍，陆锐，等.早期复极改变106例心电图特征分析[J].中国综合临床，2012，28（1）：22-24.
[3] Ammirati E，Rimoldi OE，Camici PG.Is there evidence supporting coronary revascularization in patients with left ventricular systolic dysfunction[J].Cire J，2011，75（1）：3-10.
[4] Allman KC，Shaw LJ，Hachamovitch Rl，et al.Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction：a meta-analysis[J].J Am Coll Cardiol，2002，39（7）：1151.
[5] Livari Z，Rubartelli P，Piscionc F，et al.Immediate results and one year clinical outcome after percutaneous coronary intervention in chronic total occlusions[J].JACCC，2003，41：1672.
[6] 刘向儒，唐春仕，王才安，等.高龄多支冠状动脉病变患者部分血运重建对T波峰末间期和心功能级左心室重构的影响[J].中国综合临床，2012，29（2）：24-26.