论文部分内容阅读
基金项目：新疆医科大学第一附属医院青年基金号：2013ZRQN27
通讯作者：王翀，主治医师，研究方向：骨肿瘤及脊柱微创。摘要： 目的：探讨盆腔出口区坐骨神经MR显像特点及其对梨状肌综合征的诊断及治疗的临床意义。方法：2008年1月—2012年12月对45名健康志愿者通过两种扫描技术进行双侧盆腔出口区坐骨神经MR扫描，对正常盆腔出口区坐骨神经的MR显像特点进行总结，同时收集26例梨状肌综合征的患者，其中男18例，女8例，年龄30-56岁。所有患者均有患侧下肢神经症状，进行坐骨神经MR显像，对其进行分析总结，并进行临床手术，将手术所见与坐骨神经MRI显像进行比较。结果：45名健康志愿者及26例梨状肌综合症患者的核磁共振斜矢状位可将坐骨神经盆腔出口区清晰展现，术前核磁共振可显示坐骨神经与梨状肌的解剖关系，手术得到证实，手术后症状改善良好。结论：核磁共振斜矢状位是展现坐骨神经较理想的影像学方法，术前核磁共振对坐骨神经及梨状肌变异的显示是诊断梨状肌综合症的重要指标，MRI可以明显提高盆腔出口区坐骨神经异常的诊断及鉴别诊断。
关键词：梨状肌综合症；坐骨神经；核磁共振诊断；手术
【中图分类号】R446.1【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0001-02 梨状肌综合征是坐骨神经在骨盆出口区受到梨状肌卡压的一种综合征，臀部的神经和血管通过坐骨大孔后全部显现，在此坐骨神经与梨状肌有密切的关系，一般认为，臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成；梨状肌的变性、纤维挛缩；髋臼后上部骨折移位、骨痂过大；坐骨神经出盆腔时行径变异，穿行与梨状肌内，造成坐骨神经的卡压，当髋外旋时肌强力收缩可使坐骨神经受到过大压力，卡压尤为明显，长此已久慢性致伤因素而引起臀部和坐骨神经痛。[1.2]也有学者提出“坐骨神经盆腔出口狭窄症”，认为某些因素造成盆腔出口部狭窄，以致穿过此口的坐骨神经卡压。[3]对于梨状肌综合征的诊断，目前临床上仅仅根据临床症状及体征，缺乏统一的诊断标准和影像学诊断依据[4]，因此诊断困难，且很难与腰、骶神经根性和盆腔内骶丛神经病变及其他周围神经病变相鉴别，鉴别诊断困难，因无理想的影像学显像，术前不能了解其具体的病理改变，以致手术具有盲目性，针对性差。有学者利用核磁共振对神经和肌肉的良好显影，对盆腔出口区的坐骨神经进行了MR显像，但是正常，尤其是异常的影像学特点尚不清楚，制约临床诊断，针对此现状，我们对45名健康志愿者及26例梨状肌综合征患者进行了MR显像，并对所有患者进行手术探查，将手术所见与手术前MRI进行对比并分析总结。
1 临床资料
1.1 一般资料： 随机选择45例无症状的健康志愿者，其中男性25例，女性20例，年龄25～68岁。收集26例梨状肌综合征的患者，其中男18例，女8例，年龄30-56岁。病因：26例患者中10例曾有过臀部外伤史，但程度均不重（无骨折、脱位）。临床表现：患侧下肢麻木23例，间歇性跛行20例，臀部、股部肌肉萎缩6例，放射痛19例。梨状肌压痛及放射痛25例，触及梨状肌有条索状者4例，直腿抬高试验阳性23例，臀部叩击痛及放射痛20例，梨状肌紧张试验阳性24例，下肢Tinel征阳性（腓骨小头、前跗管、踝管）10例，26例患者手术前常规行腰椎MRI排除腰源性疾病。
1.2 成像方法： 使用philips，GyroscanAsc-NT1.5T型超导磁共振仪，采用体线圈，自旋回波序列T1WI加权成像，TR/TE=800～1000/10～15ms，层厚4mm，间距0mm。扫描方法：（1）在脊柱正中矢状位层面上，以骶2椎体上部为中心垂直脊柱长轴，得到轴位影像，在轴位影像上，以多根神经根断面为标志，得到骶骨斜冠状影像，在斜冠状影像上以坐骨神经近端为标志，得到斜矢状位影像（图1、图2）。（2）在脊柱正中矢状位层面上，以骶3、骶4间盘为中心，垂直骶骨长轴，得到轴位影像，在轴位影像上，以梨状肌长轴及骶骨外缘与股骨头中心连线为准，得到骶骨的斜冠状影像。在斜冠状影像上以坐骨神经近端为标志，得到斜矢状位影像（图1、图2）。[5]
1.3 手术方法及所见： 患者取健侧卧位，患侧在上，梨状肌体表投影远侧2/3部，纵形或弧形切开皮肤，臀筋膜，沿臀大肌纤维走行方向钝性分离并牵开臀大肌，暴露臀大肌下的脂肪，找到坐骨神经干及梨状肌，观察坐骨神经与梨状肌的关系，切断梨状肌止点腱性部分，分离梨状肌和周围组织的粘连，手术中注意臀上、臀下血管，术中放置引流。
1.4 手术后处理：术后拔除引流后即开始行床上下肢功能锻炼，所有患者手术后常规给予神经营养及电刺激治疗。术后6月随访，用BMCC感觉神经功能恢复评价系统评价，23例感觉麻木患者中，16例为S4，5例S3，1例S2。[6]
2 结果
45例健康志愿者及26例患者的坐骨神经均得到良好显像。对所有MRI均进行三名影像学医师及临床医师的共同阅片，对正、异常的结果总结。正常盆腔出口区坐骨神经MR特点：（1）在T1加权像，坐骨神经与肌肉呈等信号，在T2加权像，坐骨神经较肌肉信号稍高；（2）坐骨神经呈现外周神经的特征性条纹结构，可清楚地展现出周围神经由贯穿全长的细束丛汇聚而成，最外层为神经束膜，在神经束与神经束之间含有高信号的脂肪和间隔；（3）坐骨神经从盆区经坐骨大孔至臀区及股区，其全长走行自然流畅；（4）在坐骨大孔处坐骨神经与梨状肌关系密切，梨状肌位于后部占据坐骨大孔的大部分，神经血管位居前方，同时神经与肌肉间存在多种变异，这些均是产生病變的解剖前置因素；（5）坐骨神经全长其外周均存在数量不等的脂肪组织，其信号间存在天然的对比，从而神经易于识别。异常盆腔出口区坐骨神经MR特点：（1）坐骨神经与梨状肌存在各种变异；（2）坐骨神经周围脂肪组织消失；（3）坐骨神经的特征性条纹结构消失或不清楚；（4）神经走行不自然；（5）神经与梨状肌之间界限不清楚、模糊。 手术前MRI诊断神经与梨状肌存在变异者25例，坐骨神经周围脂肪组织消失或不清楚者26例，神经与梨状肌界限不清21例。手术中发现神经肌肉变异25例，梨状肌明显变性挛缩9例，周围组织粘连16例，发现神经上血管骑跨1例。
3 讨论
坐骨神经盆腔出口是坐骨神经穿骨盆后壁进入臀部的一个骨、肌纤维管道，上自盆腔口，下至闭孔内肌下缘。若以梨状肌下缘为界，又可分为梨状肌下缘以上的盆壁段和以下的臀段[3]。坐骨神经是人体内最大神经，直径大约2cm，由第4、5腰神经及第1、2、3骶神经根组成，坐骨神经与梨状肌的关系有各种类型，解剖学中存在各种分型，其中以一条总干经梨状肌下孔出盆者为常见型占66.3%，其他各型均为变异型，坐骨神经在盆内已分为两支，胫神经出梨状肌下孔，而腓总神经穿梨状肌，为典型高分支型，占27.3%，其它如以总干穿梨状肌或以两支夹持梨状肌等类型占6.4%。[6]由于其复杂的解剖结构及较高的神经肌肉的变异，加上坐骨大孔及梨状肌下孔的窄小空间，成为梨状肌综合征的解剖基础[8]，因此因梨状肌损伤、变性、长期因神经变异所致的慢性刺激，容易产生相应的临床症状。
盆腔出口区坐骨神经的显像困难与此区的解剖结构复杂有关。临床上多种疾病（腰源性疾病、盆腔内疾病、梨状肌综合征、下肢多卡压性疾病等）均可影响神经根、骶丛及邻近的坐骨神经产生相似症状，临床依靠查体及肌电图检查往往不能明确病变部位。目前影像学对神经的展现尚不理想，常规的影像学检查仅能够展现坐骨神经的横断面或部分节段，不但识别非常困难，而且不能展示坐骨神经与梨状肌的关系，不易与周围的组织相区别，因此，术前难以与腰部、骶区、盆腔内病变进行鉴别。[9.10]而且临床上常存在先入为主的现象，即：许多以腰腿痛、坐骨神经痛表现的患者常被误诊为腰源性疾病，从而导致临床手术的盲目性和高创伤性，手术效果也不理想。盲目的进行松解手术更有可能造成坐骨神经的严重损伤，因此术前更应清楚的了解局部病变情况.随着辅助医疗技术的发展，国内外学者普遍认为MR以其对肌肉神经组织良好的分辨率，而成为有力的诊断依据。目前大多数学者研究发现，MR扫描序列中各序列都有各自的优势，相对而言MRN和3D-STIR序列上有周围神经较好的显示，但都存在一定的局限性，且不能良好的显示坐骨神经在盆腔的走行及全长。选取10例长期有梨状肌综合症临床症状的患者，通过常规MR扫描，7例梨状肌出现病变，结合术中验证及术后症状改善可认为MR扫描可现实清晰的显示梨状肌的形态有利于疾病的诊断，但剩于3例虽然存在梨状肌综合症的临床表现但一般的MR扫描却未发现梨状肌的异常，对此有学者调整扫描方式通过以梨状肌为标志做到对坐骨神经较全面的显像，使得坐骨神经的识别非常容易，同时坐骨神经及其周围解剖结构的关系能够清楚的展现，从而将解决了以下困难：（1）术前推断病因了解损伤机制。患者是否存在先天性的产生梨状肌综合征的解剖前置因素如：坐骨神经两大分支之一横穿梨状肌若存在，则此类患者易在创伤后产生临床症状。（2）了解神经损伤的范围和程度，如：术前了解肿瘤对神经压迫的程度及范围，神经是否受到侵蚀。（3）提高临床术前诊断及鉴别诊断。（4）提高手术的安全性和针对性。（5）但目前多数学者仅是做到了对坐骨神经的显影，对各种MR扫描序列，不同断面的显像结果进行对比，对具体的影像如何指导临床诊断、治疗尚未深入研究。本组研究经手术证实及手术后疗效的评价，我们认为坐骨神经斜矢状位成像，能够展现坐骨神经在盆腔出口区的全长甚至更多，易于识别，是提高临床诊断及鉴别诊断重要技术。坐骨神经与肌肉之间的先天的变异型是大多无外伤或有外伤但程度不重患者产生临床症状的最基本原因，因此对于有下肢神经症状的患者，术前MRI提示变异型的存在，要考虑盆腔出口区神经卡压的存在。神经与周围组织结构模糊及神经周围脂肪消失或不清也是诊断盆腔出口区神经损伤的重要指标，但以上指标并不是诊断梨状肌综合征的决定性标准，同所有疾病的诊断相同，临床病史、表现、体征结合MRI才能得出正确的诊断。目前正、异常MR特征及影像方面的手术探查指标尚需进一步完善确定。
参考文献
[1] JonathanS.kirschner，MD，PatrickM.foye，MD，Piriformissyndrome，diagnosisandtreatment[J]；MUSCLE&NERVE；2009.7：10–18
[2] HopayianK，Theclinicalfeaturesofthepiriformissyndrome，SurgRadiolAnat；2012（34）：671
[3] 趙定麟等；坐骨神经出口狭窄症的诊断和治疗；上海医学1985年11月8卷11期：626-630；
通讯作者：王翀，主治医师，研究方向：骨肿瘤及脊柱微创。摘要： 目的：探讨盆腔出口区坐骨神经MR显像特点及其对梨状肌综合征的诊断及治疗的临床意义。方法：2008年1月—2012年12月对45名健康志愿者通过两种扫描技术进行双侧盆腔出口区坐骨神经MR扫描，对正常盆腔出口区坐骨神经的MR显像特点进行总结，同时收集26例梨状肌综合征的患者，其中男18例，女8例，年龄30-56岁。所有患者均有患侧下肢神经症状，进行坐骨神经MR显像，对其进行分析总结，并进行临床手术，将手术所见与坐骨神经MRI显像进行比较。结果：45名健康志愿者及26例梨状肌综合症患者的核磁共振斜矢状位可将坐骨神经盆腔出口区清晰展现，术前核磁共振可显示坐骨神经与梨状肌的解剖关系，手术得到证实，手术后症状改善良好。结论：核磁共振斜矢状位是展现坐骨神经较理想的影像学方法，术前核磁共振对坐骨神经及梨状肌变异的显示是诊断梨状肌综合症的重要指标，MRI可以明显提高盆腔出口区坐骨神经异常的诊断及鉴别诊断。
关键词：梨状肌综合症；坐骨神经；核磁共振诊断；手术
【中图分类号】R446.1【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0001-02 梨状肌综合征是坐骨神经在骨盆出口区受到梨状肌卡压的一种综合征，臀部的神经和血管通过坐骨大孔后全部显现，在此坐骨神经与梨状肌有密切的关系，一般认为，臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成；梨状肌的变性、纤维挛缩；髋臼后上部骨折移位、骨痂过大；坐骨神经出盆腔时行径变异，穿行与梨状肌内，造成坐骨神经的卡压，当髋外旋时肌强力收缩可使坐骨神经受到过大压力，卡压尤为明显，长此已久慢性致伤因素而引起臀部和坐骨神经痛。[1.2]也有学者提出“坐骨神经盆腔出口狭窄症”，认为某些因素造成盆腔出口部狭窄，以致穿过此口的坐骨神经卡压。[3]对于梨状肌综合征的诊断，目前临床上仅仅根据临床症状及体征，缺乏统一的诊断标准和影像学诊断依据[4]，因此诊断困难，且很难与腰、骶神经根性和盆腔内骶丛神经病变及其他周围神经病变相鉴别，鉴别诊断困难，因无理想的影像学显像，术前不能了解其具体的病理改变，以致手术具有盲目性，针对性差。有学者利用核磁共振对神经和肌肉的良好显影，对盆腔出口区的坐骨神经进行了MR显像，但是正常，尤其是异常的影像学特点尚不清楚，制约临床诊断，针对此现状，我们对45名健康志愿者及26例梨状肌综合征患者进行了MR显像，并对所有患者进行手术探查，将手术所见与手术前MRI进行对比并分析总结。
1 临床资料
1.1 一般资料： 随机选择45例无症状的健康志愿者，其中男性25例，女性20例，年龄25～68岁。收集26例梨状肌综合征的患者，其中男18例，女8例，年龄30-56岁。病因：26例患者中10例曾有过臀部外伤史，但程度均不重（无骨折、脱位）。临床表现：患侧下肢麻木23例，间歇性跛行20例，臀部、股部肌肉萎缩6例，放射痛19例。梨状肌压痛及放射痛25例，触及梨状肌有条索状者4例，直腿抬高试验阳性23例，臀部叩击痛及放射痛20例，梨状肌紧张试验阳性24例，下肢Tinel征阳性（腓骨小头、前跗管、踝管）10例，26例患者手术前常规行腰椎MRI排除腰源性疾病。
1.2 成像方法： 使用philips，GyroscanAsc-NT1.5T型超导磁共振仪，采用体线圈，自旋回波序列T1WI加权成像，TR/TE=800～1000/10～15ms，层厚4mm，间距0mm。扫描方法：（1）在脊柱正中矢状位层面上，以骶2椎体上部为中心垂直脊柱长轴，得到轴位影像，在轴位影像上，以多根神经根断面为标志，得到骶骨斜冠状影像，在斜冠状影像上以坐骨神经近端为标志，得到斜矢状位影像（图1、图2）。（2）在脊柱正中矢状位层面上，以骶3、骶4间盘为中心，垂直骶骨长轴，得到轴位影像，在轴位影像上，以梨状肌长轴及骶骨外缘与股骨头中心连线为准，得到骶骨的斜冠状影像。在斜冠状影像上以坐骨神经近端为标志，得到斜矢状位影像（图1、图2）。[5]
1.3 手术方法及所见： 患者取健侧卧位，患侧在上，梨状肌体表投影远侧2/3部，纵形或弧形切开皮肤，臀筋膜，沿臀大肌纤维走行方向钝性分离并牵开臀大肌，暴露臀大肌下的脂肪，找到坐骨神经干及梨状肌，观察坐骨神经与梨状肌的关系，切断梨状肌止点腱性部分，分离梨状肌和周围组织的粘连，手术中注意臀上、臀下血管，术中放置引流。
1.4 手术后处理：术后拔除引流后即开始行床上下肢功能锻炼，所有患者手术后常规给予神经营养及电刺激治疗。术后6月随访，用BMCC感觉神经功能恢复评价系统评价，23例感觉麻木患者中，16例为S4，5例S3，1例S2。[6]
2 结果
45例健康志愿者及26例患者的坐骨神经均得到良好显像。对所有MRI均进行三名影像学医师及临床医师的共同阅片，对正、异常的结果总结。正常盆腔出口区坐骨神经MR特点：（1）在T1加权像，坐骨神经与肌肉呈等信号，在T2加权像，坐骨神经较肌肉信号稍高；（2）坐骨神经呈现外周神经的特征性条纹结构，可清楚地展现出周围神经由贯穿全长的细束丛汇聚而成，最外层为神经束膜，在神经束与神经束之间含有高信号的脂肪和间隔；（3）坐骨神经从盆区经坐骨大孔至臀区及股区，其全长走行自然流畅；（4）在坐骨大孔处坐骨神经与梨状肌关系密切，梨状肌位于后部占据坐骨大孔的大部分，神经血管位居前方，同时神经与肌肉间存在多种变异，这些均是产生病變的解剖前置因素；（5）坐骨神经全长其外周均存在数量不等的脂肪组织，其信号间存在天然的对比，从而神经易于识别。异常盆腔出口区坐骨神经MR特点：（1）坐骨神经与梨状肌存在各种变异；（2）坐骨神经周围脂肪组织消失；（3）坐骨神经的特征性条纹结构消失或不清楚；（4）神经走行不自然；（5）神经与梨状肌之间界限不清楚、模糊。 手术前MRI诊断神经与梨状肌存在变异者25例，坐骨神经周围脂肪组织消失或不清楚者26例，神经与梨状肌界限不清21例。手术中发现神经肌肉变异25例，梨状肌明显变性挛缩9例，周围组织粘连16例，发现神经上血管骑跨1例。
3 讨论
坐骨神经盆腔出口是坐骨神经穿骨盆后壁进入臀部的一个骨、肌纤维管道，上自盆腔口，下至闭孔内肌下缘。若以梨状肌下缘为界，又可分为梨状肌下缘以上的盆壁段和以下的臀段[3]。坐骨神经是人体内最大神经，直径大约2cm，由第4、5腰神经及第1、2、3骶神经根组成，坐骨神经与梨状肌的关系有各种类型，解剖学中存在各种分型，其中以一条总干经梨状肌下孔出盆者为常见型占66.3%，其他各型均为变异型，坐骨神经在盆内已分为两支，胫神经出梨状肌下孔，而腓总神经穿梨状肌，为典型高分支型，占27.3%，其它如以总干穿梨状肌或以两支夹持梨状肌等类型占6.4%。[6]由于其复杂的解剖结构及较高的神经肌肉的变异，加上坐骨大孔及梨状肌下孔的窄小空间，成为梨状肌综合征的解剖基础[8]，因此因梨状肌损伤、变性、长期因神经变异所致的慢性刺激，容易产生相应的临床症状。
盆腔出口区坐骨神经的显像困难与此区的解剖结构复杂有关。临床上多种疾病（腰源性疾病、盆腔内疾病、梨状肌综合征、下肢多卡压性疾病等）均可影响神经根、骶丛及邻近的坐骨神经产生相似症状，临床依靠查体及肌电图检查往往不能明确病变部位。目前影像学对神经的展现尚不理想，常规的影像学检查仅能够展现坐骨神经的横断面或部分节段，不但识别非常困难，而且不能展示坐骨神经与梨状肌的关系，不易与周围的组织相区别，因此，术前难以与腰部、骶区、盆腔内病变进行鉴别。[9.10]而且临床上常存在先入为主的现象，即：许多以腰腿痛、坐骨神经痛表现的患者常被误诊为腰源性疾病，从而导致临床手术的盲目性和高创伤性，手术效果也不理想。盲目的进行松解手术更有可能造成坐骨神经的严重损伤，因此术前更应清楚的了解局部病变情况.随着辅助医疗技术的发展，国内外学者普遍认为MR以其对肌肉神经组织良好的分辨率，而成为有力的诊断依据。目前大多数学者研究发现，MR扫描序列中各序列都有各自的优势，相对而言MRN和3D-STIR序列上有周围神经较好的显示，但都存在一定的局限性，且不能良好的显示坐骨神经在盆腔的走行及全长。选取10例长期有梨状肌综合症临床症状的患者，通过常规MR扫描，7例梨状肌出现病变，结合术中验证及术后症状改善可认为MR扫描可现实清晰的显示梨状肌的形态有利于疾病的诊断，但剩于3例虽然存在梨状肌综合症的临床表现但一般的MR扫描却未发现梨状肌的异常，对此有学者调整扫描方式通过以梨状肌为标志做到对坐骨神经较全面的显像，使得坐骨神经的识别非常容易，同时坐骨神经及其周围解剖结构的关系能够清楚的展现，从而将解决了以下困难：（1）术前推断病因了解损伤机制。患者是否存在先天性的产生梨状肌综合征的解剖前置因素如：坐骨神经两大分支之一横穿梨状肌若存在，则此类患者易在创伤后产生临床症状。（2）了解神经损伤的范围和程度，如：术前了解肿瘤对神经压迫的程度及范围，神经是否受到侵蚀。（3）提高临床术前诊断及鉴别诊断。（4）提高手术的安全性和针对性。（5）但目前多数学者仅是做到了对坐骨神经的显影，对各种MR扫描序列，不同断面的显像结果进行对比，对具体的影像如何指导临床诊断、治疗尚未深入研究。本组研究经手术证实及手术后疗效的评价，我们认为坐骨神经斜矢状位成像，能够展现坐骨神经在盆腔出口区的全长甚至更多，易于识别，是提高临床诊断及鉴别诊断重要技术。坐骨神经与肌肉之间的先天的变异型是大多无外伤或有外伤但程度不重患者产生临床症状的最基本原因，因此对于有下肢神经症状的患者，术前MRI提示变异型的存在，要考虑盆腔出口区神经卡压的存在。神经与周围组织结构模糊及神经周围脂肪消失或不清也是诊断盆腔出口区神经损伤的重要指标，但以上指标并不是诊断梨状肌综合征的决定性标准，同所有疾病的诊断相同，临床病史、表现、体征结合MRI才能得出正确的诊断。目前正、异常MR特征及影像方面的手术探查指标尚需进一步完善确定。
参考文献
[1] JonathanS.kirschner，MD，PatrickM.foye，MD，Piriformissyndrome，diagnosisandtreatment[J]；MUSCLE&NERVE；2009.7：10–18
[2] HopayianK，Theclinicalfeaturesofthepiriformissyndrome，SurgRadiolAnat；2012（34）：671
[3] 趙定麟等；坐骨神经出口狭窄症的诊断和治疗；上海医学1985年11月8卷11期：626-630；