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【摘要】重症监护患者常有血液循环障碍、体位姿势固定、全身营养不良、贫血、水肿、应用血管活性药物,加上意识不清、焦虑、精神失常、多汗、大小便失禁以及局部皮肤的摩擦和剪切作用等而很容易发生压疮。了解重症监护患者易发生压疮的危险因素,可以预防皮肤压疮的发生及提高压疮护理的水平。
【关键词】重症监护患者压疮预防
【中图分类号】R151.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)09-00-02
重症监护患者常有血液循环障碍、体位姿势固定、全身营养不良、贫血、水肿、应用血管活性药物,加上意识不清、焦虑、精神失常、多汗、大小便失禁以及局部皮肤的摩擦和剪切作用等而很容易发生压疮。压疮的发生不仅给患者带来痛苦加重病情,延长疾病康复时间,严重者可因继发感染引起败血症而危及生命[1]。一旦发生压疮,不但加重患者的病情和增加护理人员的工作量,也增加了患者的经济负担,因此,对重症监护患者必须加强皮肤护理,防止和降低压疮的发生率[2]。
1 重症监护患者易发生压疮的危险因素
(1)导致压疮发生的局部因素有压力,摩擦力,剪切力和潮湿,垂直压力作用于皮肤是导致压疮发生的重要因素[3]。仰卧位时应做好枕部,肩胛部、骶尾部、足跟部压疮的预防。因治疗采取坐位或半坐位时,若上身抬高超过30°,骶尾部和足跟部都承受着摩擦力和剪切力的作用;因大小便失禁、引流液污染、出汗等导致皮肤浸渍潮湿,患者发生压疮的危险性会增加5倍[4]。
(2)导致压疮发生的全身性因素有感觉丧失、营养不良、组织灌注不足、年龄、体质、体温、精神心理因素[3]。感觉丧失的患者感受不到过度压迫的疼痛刺激,不会自动变换体位或要求变换体位,很容易造成局部皮肤的过度、长期受压。营养不良的患者皮肤更容易受损,伤口愈合更加困难[4]。组织血流灌注不足导致缺氧,影响组织的营养供给,皮肤抵抗力下降。老年人、消瘦、体温过高或过低者,精神抑郁者均易发生压疮[3]。
2 压疮危险因素的评估
(1)积极评诂患者情况是预防压疮关键的第一步,对发生压疮的危险因素作定性定量的分析后,采用Braden评估量表、Nortor评分量表,或压疮监控记录,对有压疮危险的患者提供个体化预防方案[5]。在ICU的重症患者,至少每天进行一次压疮评分,及时发现早期危险因素,及早进行干预,可有效预防压疮。
(2)对患者发生褥疮的危险因素作定性、定量的综合分析,应用Braden评估量表,分值越少,褥疮发生的危险性越高。应用Nortor危险因素评分法,14分以下获得褥疮的机会为32%;12分以下属高危组,2周内获褥疮的机会为48%,险性极高,因此,对高危患者实行重点预防。
3 皮肤压疮的预防
(1)压疮的预防主要在于消除发生压疮的危险因素,注意局部护理和患者全身情况相结合的综合预防[3]。使用防压疮气垫,根据病情和皮肤受压情况应至少每2h协助他们翻身1次,对不能自行移动的患者,将患者倾斜30°并用枕头支撑体位,使患者始终避开自身骨突起部位压力,患者平卧位时床头抬高不超过30°[2]。在搬动时注意身体各部位的位置,避免拖拉扯拽患者。长久坐姿的患者一般每15min做1次重量转移或抬臀减压的动作。对于自己不能独立完成者,则需要每1h帮助其进行重量转移或抬臀减压动作。
(2)建立压疮监控记录,在床头建立翻身表,表中记录翻身时间,体位等,翻身时间要严格按时间表进行,不得随意更改,翻身前后要对压疮好发部位的皮肤认真检查并记录结果。 对可能发生压疮患者,全身皮肤检查3次/d。对解除压力30—40 min皮肤持续发红的患者,可用赛肤润在受压部位向心性进行局部按摩10～15min,以促进受压部位血液循环,每次按摩后要记录皮肤情况。
(3)保持皮肤清洁干燥,清洁患者皮肤BID或TID。勿过分摩擦皮肤,使用温和的清洁剂和润肤油,尽量避免皮肤接触大小便,大小便后要及时清洗会阴部和肛周皮肤,我们应用自制造口袋接负压引流瓶装置收集大便能有效预防腹泻或大便失禁的危重患者肛周皮肤炎性反应,并减轻护理工作量,取材方便,操作简单,患者、家属、医护人员均满意。如有伤口渗出液和汗液,应及时更换敷料和揩干或用吸收敷料尽快保持皮肤干爽。做好晨晚间护理,保持床铺平整、干燥、无皱褶,如有潮湿或污染及时更换。3.4 加强营养,增强机体抵抗力。 进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物,适当补充矿物质保证患者足够的营养。对不能经口进食的患者经鼻胃管进行肠内营养,不能进行肠内营养者改用静脉营养,根据病情选择不同方法,尽快恢复内环境的平衡。
参考文献
[1]刘光维.压疮防治进展.护理研究,2005,19(10):2082-2084.
[2]何华英,杜峻,王素芳,等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志,2005,20(9):803-805.
[3]王泠.压疮的管理(一).中国护理管理,2006,6(1):62-64.
[4]苏春燕.ICU患者压疮危险因素及其评估工具.护理研究,2005,19(9):1695-1697.
[5]叶丽花,吴海勤.压疮危险因素评估表与压疮预防的循证护理.解放军护理杂志,2004,21(4):36-37.
作者单位:广东省广州市中山大学附属第一医院神经科ICU510080
【关键词】重症监护患者压疮预防
【中图分类号】R151.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)09-00-02
重症监护患者常有血液循环障碍、体位姿势固定、全身营养不良、贫血、水肿、应用血管活性药物,加上意识不清、焦虑、精神失常、多汗、大小便失禁以及局部皮肤的摩擦和剪切作用等而很容易发生压疮。压疮的发生不仅给患者带来痛苦加重病情,延长疾病康复时间,严重者可因继发感染引起败血症而危及生命[1]。一旦发生压疮,不但加重患者的病情和增加护理人员的工作量,也增加了患者的经济负担,因此,对重症监护患者必须加强皮肤护理,防止和降低压疮的发生率[2]。
1 重症监护患者易发生压疮的危险因素
(1)导致压疮发生的局部因素有压力,摩擦力,剪切力和潮湿,垂直压力作用于皮肤是导致压疮发生的重要因素[3]。仰卧位时应做好枕部,肩胛部、骶尾部、足跟部压疮的预防。因治疗采取坐位或半坐位时,若上身抬高超过30°,骶尾部和足跟部都承受着摩擦力和剪切力的作用;因大小便失禁、引流液污染、出汗等导致皮肤浸渍潮湿,患者发生压疮的危险性会增加5倍[4]。
(2)导致压疮发生的全身性因素有感觉丧失、营养不良、组织灌注不足、年龄、体质、体温、精神心理因素[3]。感觉丧失的患者感受不到过度压迫的疼痛刺激,不会自动变换体位或要求变换体位,很容易造成局部皮肤的过度、长期受压。营养不良的患者皮肤更容易受损,伤口愈合更加困难[4]。组织血流灌注不足导致缺氧,影响组织的营养供给,皮肤抵抗力下降。老年人、消瘦、体温过高或过低者,精神抑郁者均易发生压疮[3]。
2 压疮危险因素的评估
(1)积极评诂患者情况是预防压疮关键的第一步,对发生压疮的危险因素作定性定量的分析后,采用Braden评估量表、Nortor评分量表,或压疮监控记录,对有压疮危险的患者提供个体化预防方案[5]。在ICU的重症患者,至少每天进行一次压疮评分,及时发现早期危险因素,及早进行干预,可有效预防压疮。
(2)对患者发生褥疮的危险因素作定性、定量的综合分析,应用Braden评估量表,分值越少,褥疮发生的危险性越高。应用Nortor危险因素评分法,14分以下获得褥疮的机会为32%;12分以下属高危组,2周内获褥疮的机会为48%,险性极高,因此,对高危患者实行重点预防。
3 皮肤压疮的预防
(1)压疮的预防主要在于消除发生压疮的危险因素,注意局部护理和患者全身情况相结合的综合预防[3]。使用防压疮气垫,根据病情和皮肤受压情况应至少每2h协助他们翻身1次,对不能自行移动的患者,将患者倾斜30°并用枕头支撑体位,使患者始终避开自身骨突起部位压力,患者平卧位时床头抬高不超过30°[2]。在搬动时注意身体各部位的位置,避免拖拉扯拽患者。长久坐姿的患者一般每15min做1次重量转移或抬臀减压的动作。对于自己不能独立完成者,则需要每1h帮助其进行重量转移或抬臀减压动作。
(2)建立压疮监控记录,在床头建立翻身表,表中记录翻身时间,体位等,翻身时间要严格按时间表进行,不得随意更改,翻身前后要对压疮好发部位的皮肤认真检查并记录结果。 对可能发生压疮患者,全身皮肤检查3次/d。对解除压力30—40 min皮肤持续发红的患者,可用赛肤润在受压部位向心性进行局部按摩10～15min,以促进受压部位血液循环,每次按摩后要记录皮肤情况。
(3)保持皮肤清洁干燥,清洁患者皮肤BID或TID。勿过分摩擦皮肤,使用温和的清洁剂和润肤油,尽量避免皮肤接触大小便,大小便后要及时清洗会阴部和肛周皮肤,我们应用自制造口袋接负压引流瓶装置收集大便能有效预防腹泻或大便失禁的危重患者肛周皮肤炎性反应,并减轻护理工作量,取材方便,操作简单,患者、家属、医护人员均满意。如有伤口渗出液和汗液,应及时更换敷料和揩干或用吸收敷料尽快保持皮肤干爽。做好晨晚间护理,保持床铺平整、干燥、无皱褶,如有潮湿或污染及时更换。3.4 加强营养,增强机体抵抗力。 进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物,适当补充矿物质保证患者足够的营养。对不能经口进食的患者经鼻胃管进行肠内营养,不能进行肠内营养者改用静脉营养,根据病情选择不同方法,尽快恢复内环境的平衡。
参考文献
[1]刘光维.压疮防治进展.护理研究,2005,19(10):2082-2084.
[2]何华英,杜峻,王素芳,等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志,2005,20(9):803-805.
[3]王泠.压疮的管理(一).中国护理管理,2006,6(1):62-64.
[4]苏春燕.ICU患者压疮危险因素及其评估工具.护理研究,2005,19(9):1695-1697.
[5]叶丽花,吴海勤.压疮危险因素评估表与压疮预防的循证护理.解放军护理杂志,2004,21(4):36-37.
作者单位:广东省广州市中山大学附属第一医院神经科ICU510080