【摘 要】
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国内某核电厂发生了控制棒驱动机构电源全部丧失导致反应堆自动停堆运行事件,为系统分析导致事件发生的原因,本文运用事件原因因素（ECF）图分析法对其进行了事件调查和原因分析
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国内某核电厂发生了控制棒驱动机构电源全部丧失导致反应堆自动停堆运行事件,为系统分析导致事件发生的原因,本文运用事件原因因素（ECF）图分析法对其进行了事件调查和原因分析。通过梳理事件序列,确定了事件发展过程中的失效点,通过对各失效点深入分析,确定了事件发生的促成原因和根本原因。发生该事件的根本原因是：隔离经理不了解触碰3RAM601JA可能导致停堆的风险,执行了程序规定以外的动作,在操作过程中未对操作进行自检或采取其他防人因失误方法,工作技能不足;电厂相关人员核安全文化存在缺陷,将尽快恢复电厂运行置于优先
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