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病例报告
患者，44岁，孕2产1，末次月经2008年6月5日，因阵发性阴道排液伴腹胀2个月，于2008年6月19日来我院就诊。入院前2个月患者无明显诱因，出现阵发性阴道排液，淡黄色，无臭味，伴下腹正中腹胀，阵发性排液后腹胀减轻，无发热，体重下降，曾服“青霉素V钾片、奥硝唑、氟哌酸、阿奇霉素”有所好转。1个月前加重，活动时下腹正中轻微疼痛，卧床休息后缓解。患者曾于院外静脉注射林可霉素21天，腹痛消失，6天前于我市某医院检查发现盆腔包块，B超提示包块直径7cm，3天前我院B超提示右侧附件区7．7cm×7．0cm×7．5cm囊性占位，疑为巧克力囊肿。门诊以右侧附件包块收入住院，既往史13年前曾患肾炎，11年前曾患隐匿性肾炎，6年前患高血压，血压最高165/113mmHg，长期口服复方降压片，控制血压在135/83mmHg左右。月经史：初潮15岁，周期29天，每次3～5天，量少，轻微痛经。家族史：无特殊。入院查体：T 36.8℃，P 92次/分，R 19次/分，BP 120/83mmHg，一般情况尚可，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂育，心律不齐，早搏3～5次/分，双肺无异常，肝脾未触及，腹平坦，下腹正中轻微压痛，无腹肌紧张及反跳痛。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，淡黄色水样白带，宫颈肥大，Ⅱ度糜烂，子宫前位偏左、稍大，活动受限，轻微压痛，子宫右后方扪及直径约7cm大小与子宫相连囊性偏实包块，轻压痛，边界尚清。辅助检查：血常规提示WBC总数10.7×109/L，中性粒细胞0.78淋巴细胞0.21。尿常规提示：尿蛋白(++)，隐血(+)，血钾2.89mmol/L。心电图提示：窦性心律，室性早搏，凝血功能，胸片，肝功，肾功，基本正常（A/G 0.97），阴道细胞学涂片巴氏Ⅱ级。B超提示：子宫前后径3.6cm，内膜厚0.8 cm，右侧附件区见7.7cm×7.0cm×7.5cm囊性占位，其內大部分为弱回声光点，有部分实性，疑为巧克力囊肿，左侧附件未见异常，CA12543μ/ml，β-HCG 5ng/ml。
入院后，初步诊断为：右侧卵巢巧克力囊肿，子宫内膜炎，慢性宫颈炎，高血压，低钾血症，以青霉素、甲硝唑静脉滴注，抗感染，静脉补钾，监测血压，血压波动于15～20/10～14kPa，24小时动态心电图提示：窦性心律，室性早搏，401次/24小时，偶见室早成对出现，入院后经治疗症状明显减轻。2008年6月29日复查，血钾3.81mmol/L，血细胞总数6.8×109/L，尿蛋白(+++)，于2008年6月30日在双侧硬膜外麻醉下行剖腹探查手术。术中见：腹腔内少量腹水，子宫前位，增大如孕40天左右，右侧卵巢有8cm×7cm×7cm大小囊肿，与子宫后壁及子宫直肠陷凹黏连，双侧输卵管外观正常，左侧卵巢大小约4cm×4cm×3cm，剥除囊肿后剖视，囊肿内为黏液性液体，囊壁有大量乳头状突起，术中冰冻切片示：右侧卵巢子宫内膜样乳头状腺癌（高-中分化），伴较广泛鳞化，切除子宫后剖开子宫内膜为乳头状赘生物，癌浸润达深肌层，探查腹腔淋巴结无肿大，肠管及大网膜、阑尾无转移灶，手术行筋膜外，子宫全切除术，加双侧附件切除术，加盆腔淋巴结清扫术，加大网膜切除术。术后诊断：子宫内膜癌，慢性宫颈炎，高血压。病检示：中分化子宫内膜腺癌侵及1/2肌层，右侧卵巢转移，右髂总，左闭孔淋巴结有癌转移，左侧宫旁组织疑有癌转移，余送检淋巴结及大网膜，无转移灶。确定诊断：①子宫内膜癌Ⅲc(G2)期，慢性宫颈炎，高血压。
讨 论
患者有痛经史，妇科检查子宫后方扪及直径约7cm大小与子宫相连的不活动囊性偏实包块，轻压痛，B超示：右侧附件区7.7cm×7.0cm×7.5cm囊性占位，其内大部分为弱回声光点，有部分实性，疑为巧克力囊肿，CA125值稍高于正常，故诊断考虑右侧卵巢巧克力囊肿。入院前患者阵发性阴道排液，伴腹胀，2个月活动时下腹正中轻微疼痛，入院时查体下腹正中轻微压痛，子宫稍大，活动受限，轻压痛，血常规示：白细胞总数稍高于正常，中性粒细胞0.77，淋巴细胞0.20，经抗炎治疗明显好转，故诊断考虑合并子宫内膜炎。患者44岁，13年前曾患肾炎，高血压病史6年，体形偏胖，具有子宫内膜癌的高危因素。
仔细分析误诊的原因，有以下两个方面：一方面受B超诊断的误导，注意力集中在右侧附件包块上，同时感染征象掩盖了子宫的其他病变，从而误诊；另一方面，在感染控制后，术前未行分段刮宫，病理检查，以排除子宫的其他病变，此病例提醒我们注意B超等辅助检查的局限性及误诊、漏诊的可能性，对此类有子宫内膜癌的高危因素及可疑子宫病变的患者应及时行分段诊刮，尽量避免误诊。
患者，44岁，孕2产1，末次月经2008年6月5日，因阵发性阴道排液伴腹胀2个月，于2008年6月19日来我院就诊。入院前2个月患者无明显诱因，出现阵发性阴道排液，淡黄色，无臭味，伴下腹正中腹胀，阵发性排液后腹胀减轻，无发热，体重下降，曾服“青霉素V钾片、奥硝唑、氟哌酸、阿奇霉素”有所好转。1个月前加重，活动时下腹正中轻微疼痛，卧床休息后缓解。患者曾于院外静脉注射林可霉素21天，腹痛消失，6天前于我市某医院检查发现盆腔包块，B超提示包块直径7cm，3天前我院B超提示右侧附件区7．7cm×7．0cm×7．5cm囊性占位，疑为巧克力囊肿。门诊以右侧附件包块收入住院，既往史13年前曾患肾炎，11年前曾患隐匿性肾炎，6年前患高血压，血压最高165/113mmHg，长期口服复方降压片，控制血压在135/83mmHg左右。月经史：初潮15岁，周期29天，每次3～5天，量少，轻微痛经。家族史：无特殊。入院查体：T 36.8℃，P 92次/分，R 19次/分，BP 120/83mmHg，一般情况尚可，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂育，心律不齐，早搏3～5次/分，双肺无异常，肝脾未触及，腹平坦，下腹正中轻微压痛，无腹肌紧张及反跳痛。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，淡黄色水样白带，宫颈肥大，Ⅱ度糜烂，子宫前位偏左、稍大，活动受限，轻微压痛，子宫右后方扪及直径约7cm大小与子宫相连囊性偏实包块，轻压痛，边界尚清。辅助检查：血常规提示WBC总数10.7×109/L，中性粒细胞0.78淋巴细胞0.21。尿常规提示：尿蛋白(++)，隐血(+)，血钾2.89mmol/L。心电图提示：窦性心律，室性早搏，凝血功能，胸片，肝功，肾功，基本正常（A/G 0.97），阴道细胞学涂片巴氏Ⅱ级。B超提示：子宫前后径3.6cm，内膜厚0.8 cm，右侧附件区见7.7cm×7.0cm×7.5cm囊性占位，其內大部分为弱回声光点，有部分实性，疑为巧克力囊肿，左侧附件未见异常，CA12543μ/ml，β-HCG 5ng/ml。
入院后，初步诊断为：右侧卵巢巧克力囊肿，子宫内膜炎，慢性宫颈炎，高血压，低钾血症，以青霉素、甲硝唑静脉滴注，抗感染，静脉补钾，监测血压，血压波动于15～20/10～14kPa，24小时动态心电图提示：窦性心律，室性早搏，401次/24小时，偶见室早成对出现，入院后经治疗症状明显减轻。2008年6月29日复查，血钾3.81mmol/L，血细胞总数6.8×109/L，尿蛋白(+++)，于2008年6月30日在双侧硬膜外麻醉下行剖腹探查手术。术中见：腹腔内少量腹水，子宫前位，增大如孕40天左右，右侧卵巢有8cm×7cm×7cm大小囊肿，与子宫后壁及子宫直肠陷凹黏连，双侧输卵管外观正常，左侧卵巢大小约4cm×4cm×3cm，剥除囊肿后剖视，囊肿内为黏液性液体，囊壁有大量乳头状突起，术中冰冻切片示：右侧卵巢子宫内膜样乳头状腺癌（高-中分化），伴较广泛鳞化，切除子宫后剖开子宫内膜为乳头状赘生物，癌浸润达深肌层，探查腹腔淋巴结无肿大，肠管及大网膜、阑尾无转移灶，手术行筋膜外，子宫全切除术，加双侧附件切除术，加盆腔淋巴结清扫术，加大网膜切除术。术后诊断：子宫内膜癌，慢性宫颈炎，高血压。病检示：中分化子宫内膜腺癌侵及1/2肌层，右侧卵巢转移，右髂总，左闭孔淋巴结有癌转移，左侧宫旁组织疑有癌转移，余送检淋巴结及大网膜，无转移灶。确定诊断：①子宫内膜癌Ⅲc(G2)期，慢性宫颈炎，高血压。
讨 论
患者有痛经史，妇科检查子宫后方扪及直径约7cm大小与子宫相连的不活动囊性偏实包块，轻压痛，B超示：右侧附件区7.7cm×7.0cm×7.5cm囊性占位，其内大部分为弱回声光点，有部分实性，疑为巧克力囊肿，CA125值稍高于正常，故诊断考虑右侧卵巢巧克力囊肿。入院前患者阵发性阴道排液，伴腹胀，2个月活动时下腹正中轻微疼痛，入院时查体下腹正中轻微压痛，子宫稍大，活动受限，轻压痛，血常规示：白细胞总数稍高于正常，中性粒细胞0.77，淋巴细胞0.20，经抗炎治疗明显好转，故诊断考虑合并子宫内膜炎。患者44岁，13年前曾患肾炎，高血压病史6年，体形偏胖，具有子宫内膜癌的高危因素。
仔细分析误诊的原因，有以下两个方面：一方面受B超诊断的误导，注意力集中在右侧附件包块上，同时感染征象掩盖了子宫的其他病变，从而误诊；另一方面，在感染控制后，术前未行分段刮宫，病理检查，以排除子宫的其他病变，此病例提醒我们注意B超等辅助检查的局限性及误诊、漏诊的可能性，对此类有子宫内膜癌的高危因素及可疑子宫病变的患者应及时行分段诊刮，尽量避免误诊。