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【摘要】肢体损伤属于损伤检验鉴定工作中比较常见的一种损伤类型，但是在对其损伤程度进行评定时却始终存在一些问题，本文通过分析实例的方式，对其临床法医鉴定提出自己的见解。
【关键词】肢体损伤；临床法医学；损伤鉴定
伤者材料：欧国波，男，21岁，重庆市大足县万古镇石牛村人（现住云南省金平县白沙路1号）。2010年8月23日，欧国波骑摩托车行驶在金平县城区过境路农村信用社门口路段时被一辆小轿车撞击，造成欧国波受伤。
伤后欧国波于2010年8月23日至9月11日期间在金平县人民医院住院治疗。辅助检查：8月23日金平县人民医院X线检查示：左胫骨上段粉碎性骨折。诊断：1、左胫骨上段开放性骨折；2、左小腿软组织裂伤。《手术记录》示：于2010年8月26日行左胫骨上段闭合交锁髓内钉内固定术。 2010年11月9日金平县人民医院《X射线检查会诊意见单》示：左胫骨上1/3段陈旧性骨折术后（对位稍差，对线尚可，已有骨痂生长）。
2010年11月26日，欧国波向我鉴定中心申请伤残评定。法医临床检查：跛行入室，神清，对答切题，检查合作，自诉车祸伤后左下肢疼痛、走路走不长。查：头颅五官无畸形，颈、胸、腹部无特殊。左下肢较右下肢短缩1cm，膝关节下方前、内侧分别可见5cm、3.5cm长条状术后瘢痕各一条，小腿中下段内侧分别可见4cm长术后瘢痕一条、1cm长瘢痕三条，膝关节活动受限：屈曲00-600、伸展600-00，髋、踝关节活动可；双上肢及右下肢各大关节活动可。其余未见特殊异常。
评定时机的确定：（1）根据中华人民共和国国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》第2.7条——治疗终结：临床医学一般原则所承认的临床效果稳定；第3.2条——评定时机：应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。（2）根据云南省高级人民法院、云南省人民检察院、云南省公安厅联合下发的公发【2002】186号《关于印发<云南省公、检、法机关活体伤情鉴定工作暂行规定>的通知》第二十二条有关规定：……凡须以观察、检测损伤后果为鉴定依据的，包括影响肢体功能等，伤后3-6月内进行鉴定……（3）根据中国检察出版社2006年5月出版的吴军（主持制定《人体重伤鉴定标准》第一完成人）、夏文涛主编的《人身伤害司法鉴定操作指南》第一章第三节《伤残鉴（评）定时机》第六项——肢体损伤部分：凡损伤恢复后可能有肢体功能障碍的，一般在损伤恢复达到状态稳定（一般在损伤3个月至6个月以内）进行评定。
伤者欧国波于2010年9月11日出院，至申请评残之日已恢复两个月，应属临床治疗效果稳定，并且其损伤至评残之日已有三个月零三天，按照以上有关规定已达到评定时机。经计算伤者左下肢肢体活动功能丧失达15%，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.10.10-i条之规定，鉴定人给予欧国波伤残程度评定为Ⅹ（拾）级伤残。半年后伤者父亲联系鉴定人，告知保险公司对伤残费用不予赔偿，理由为伤残评定时间早了，为什么不在6个月后做而要在3个月后做，不予认可鉴定结论，提出要重新进行鉴定。但此时，距伤者受伤之日已9个多月，如现在进行重新鉴定，已经超过了评定时机，伤者的功能障碍已经得到一部分的恢复，这时重新评定就不一定达到伤残等级，这对伤者来讲是很不公平的。后保险公司与鉴定人联系，鉴定人向其提供了评定的依据以及计算过程，保险公司也认可整个过程和材料，但就是以各种理由不对此项费用进行赔偿。
通过对以上案例分析，引起笔者进一步的思考：伤者欧国波交通事故伤后造成左胫骨上段粉碎性骨折，导致膝关节活动功能部分受限，如果从医学生理角度来讲，左胫骨为人体下肢仅次于股骨的主要长骨，具有重要的支撑伤用，其作用不亚于股骨，所承受的重力作用甚至大于股骨，因此，脛骨开放粉碎性骨折对人体来讲无异于对人体造成了很大的伤害。可是，根据现行《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，伤者欧国波现年21岁，已为成年人，不能引用四肢长骨骨折性质的相应条款，只能引用肢体功能障碍的条款，而标准里所指的肢体功能障碍主要指上、下肢各大关节功能，而肢体的功能障碍并不仅仅反映在关节功能上，因此，本人认为这项条款的制定和运用条件不太客观和实用。
首先，根据云南省高级人民法院自2003年1月22日施行的《人身损害致残程度鉴定标准》（YFB-111-2002）有关鉴定标准：“上肢或下肢骨折行内固定术后”，均可定为Ⅸ（玖）级伤残；根据工伤鉴定新标准《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致等级分级》（GB/T 16180-2006）有关条款标准：“骨折内固定术后，无功能障碍者”，即可定为Ⅸ（玖）级伤残，“一髋或一膝关节伸屈活动达不到00-900”，即可定为六级伤残。从以上对比，我们可以看出，三个标准所得出的评定结论完全不一样，而云南省高级人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》和工伤鉴定新标准《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》显然具有一定的客观性和一致性，这又不能不让人深思，难道人身损害致残的和工伤致残的就要比交通事故致残的等级高吗？同命还不同价吗？
其次，肢体功能障碍的评定标准具有很大的主观性。肢体功能障碍的测量和计算过程繁琐自不用说，更重要的是其测量结果带有很大的主观性，这与伤者的配合和鉴定人的测量都有很大的关系，这就带来了很大的不客观性。因此，其结果也可能造成不同时间或不同鉴定人或不同鉴定机构所作出的结果也就不一样。对于鉴定人来讲，越客观的鉴定标准也就越容易操作，不同时机作出的结果也就不会有区别。本来，《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中对肢体损伤的伤者可用的条款“四肢长骨-骺板以上线性骨折或粉碎性骨折（标准第4.10.10-h和4.9.9-h条）”，笔者认为非常客观，但标准相应的解释（据说是《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准施行前公安部道路交通管理标准化技术委员会组织培训过程中说的）却说这两个条款只适用于儿童或四肢长骨尚未完全闭合的青少年（即未成年人），可是我们鉴定人对此条标准的理解却是不同的，标准的字面意思中并未明确指出这只是适用于未成年人的，成年人的成骨也是由骺板软骨的不断增殖活动形成，标准中指的“骺板以上”应该包括四肢长骨，这样的话，那成年人的四肢长骨的骨折损伤就很好定性，客观性和可操作性也很强，对伤者来说，也具有很大的公平性，不存在因医疗或人为的因素对鉴定结论的干扰，鉴定人减少了很多主观因素。本案中所说的伤者欧国波，因年青又治疗得当，虽然损伤当时为胫骨的开放性粉碎性骨折，但恢复较好，所遗留的膝关节功能障碍相对较小一点，但假设：如果是另外一个跟他受了同样损伤的人，因年纪大或治疗不得当，他的膝关节功能障碍比欧国波大得多，那他就有可能可以评定为Ⅸ（玖）级伤残，两个人同样的损伤，但所评定的结果完全不一样，这样公平吗？
作为鉴定人，我们很希望国家标准的制定者在制定标准时能够更多的考虑客观性和可操作性因素，标准的条款定得更具体和客观一点，操作性更强一些，让我们鉴定人能够少一些主观的操作误差，作出的结论更具有公平性和客观性，也让伤者能够得到更公平的赔偿。
参考文献
[1]根据中华人民共和国国家标准（GB18667-2002）《道路交通事故受伤人员伤残评定》.
[2]云南省高级人民法院、云南省人民检察院、云南省公安厅联合下发的公发【2002】186号《关于印发<云南省公、检、法机关活体伤情鉴定工作暂行规定>的通知》.
[3]云南省高级人民法院自2003年1月22日施行的《人身损害致残程度鉴定标准》（YFB-111-2002）.
[4]中国检察出版社2006年5月出版《人身伤害司法鉴定操作指南》.
[5]工伤鉴定新标准《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致等级分级》（GB/T 16180-2006）.
【关键词】肢体损伤；临床法医学；损伤鉴定
伤者材料：欧国波，男，21岁，重庆市大足县万古镇石牛村人（现住云南省金平县白沙路1号）。2010年8月23日，欧国波骑摩托车行驶在金平县城区过境路农村信用社门口路段时被一辆小轿车撞击，造成欧国波受伤。
伤后欧国波于2010年8月23日至9月11日期间在金平县人民医院住院治疗。辅助检查：8月23日金平县人民医院X线检查示：左胫骨上段粉碎性骨折。诊断：1、左胫骨上段开放性骨折；2、左小腿软组织裂伤。《手术记录》示：于2010年8月26日行左胫骨上段闭合交锁髓内钉内固定术。 2010年11月9日金平县人民医院《X射线检查会诊意见单》示：左胫骨上1/3段陈旧性骨折术后（对位稍差，对线尚可，已有骨痂生长）。
2010年11月26日，欧国波向我鉴定中心申请伤残评定。法医临床检查：跛行入室，神清，对答切题，检查合作，自诉车祸伤后左下肢疼痛、走路走不长。查：头颅五官无畸形，颈、胸、腹部无特殊。左下肢较右下肢短缩1cm，膝关节下方前、内侧分别可见5cm、3.5cm长条状术后瘢痕各一条，小腿中下段内侧分别可见4cm长术后瘢痕一条、1cm长瘢痕三条，膝关节活动受限：屈曲00-600、伸展600-00，髋、踝关节活动可；双上肢及右下肢各大关节活动可。其余未见特殊异常。
评定时机的确定：（1）根据中华人民共和国国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》第2.7条——治疗终结：临床医学一般原则所承认的临床效果稳定；第3.2条——评定时机：应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。（2）根据云南省高级人民法院、云南省人民检察院、云南省公安厅联合下发的公发【2002】186号《关于印发<云南省公、检、法机关活体伤情鉴定工作暂行规定>的通知》第二十二条有关规定：……凡须以观察、检测损伤后果为鉴定依据的，包括影响肢体功能等，伤后3-6月内进行鉴定……（3）根据中国检察出版社2006年5月出版的吴军（主持制定《人体重伤鉴定标准》第一完成人）、夏文涛主编的《人身伤害司法鉴定操作指南》第一章第三节《伤残鉴（评）定时机》第六项——肢体损伤部分：凡损伤恢复后可能有肢体功能障碍的，一般在损伤恢复达到状态稳定（一般在损伤3个月至6个月以内）进行评定。
伤者欧国波于2010年9月11日出院，至申请评残之日已恢复两个月，应属临床治疗效果稳定，并且其损伤至评残之日已有三个月零三天，按照以上有关规定已达到评定时机。经计算伤者左下肢肢体活动功能丧失达15%，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.10.10-i条之规定，鉴定人给予欧国波伤残程度评定为Ⅹ（拾）级伤残。半年后伤者父亲联系鉴定人，告知保险公司对伤残费用不予赔偿，理由为伤残评定时间早了，为什么不在6个月后做而要在3个月后做，不予认可鉴定结论，提出要重新进行鉴定。但此时，距伤者受伤之日已9个多月，如现在进行重新鉴定，已经超过了评定时机，伤者的功能障碍已经得到一部分的恢复，这时重新评定就不一定达到伤残等级，这对伤者来讲是很不公平的。后保险公司与鉴定人联系，鉴定人向其提供了评定的依据以及计算过程，保险公司也认可整个过程和材料，但就是以各种理由不对此项费用进行赔偿。
通过对以上案例分析，引起笔者进一步的思考：伤者欧国波交通事故伤后造成左胫骨上段粉碎性骨折，导致膝关节活动功能部分受限，如果从医学生理角度来讲，左胫骨为人体下肢仅次于股骨的主要长骨，具有重要的支撑伤用，其作用不亚于股骨，所承受的重力作用甚至大于股骨，因此，脛骨开放粉碎性骨折对人体来讲无异于对人体造成了很大的伤害。可是，根据现行《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，伤者欧国波现年21岁，已为成年人，不能引用四肢长骨骨折性质的相应条款，只能引用肢体功能障碍的条款，而标准里所指的肢体功能障碍主要指上、下肢各大关节功能，而肢体的功能障碍并不仅仅反映在关节功能上，因此，本人认为这项条款的制定和运用条件不太客观和实用。
首先，根据云南省高级人民法院自2003年1月22日施行的《人身损害致残程度鉴定标准》（YFB-111-2002）有关鉴定标准：“上肢或下肢骨折行内固定术后”，均可定为Ⅸ（玖）级伤残；根据工伤鉴定新标准《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致等级分级》（GB/T 16180-2006）有关条款标准：“骨折内固定术后，无功能障碍者”，即可定为Ⅸ（玖）级伤残，“一髋或一膝关节伸屈活动达不到00-900”，即可定为六级伤残。从以上对比，我们可以看出，三个标准所得出的评定结论完全不一样，而云南省高级人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》和工伤鉴定新标准《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》显然具有一定的客观性和一致性，这又不能不让人深思，难道人身损害致残的和工伤致残的就要比交通事故致残的等级高吗？同命还不同价吗？
其次，肢体功能障碍的评定标准具有很大的主观性。肢体功能障碍的测量和计算过程繁琐自不用说，更重要的是其测量结果带有很大的主观性，这与伤者的配合和鉴定人的测量都有很大的关系，这就带来了很大的不客观性。因此，其结果也可能造成不同时间或不同鉴定人或不同鉴定机构所作出的结果也就不一样。对于鉴定人来讲，越客观的鉴定标准也就越容易操作，不同时机作出的结果也就不会有区别。本来，《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中对肢体损伤的伤者可用的条款“四肢长骨-骺板以上线性骨折或粉碎性骨折（标准第4.10.10-h和4.9.9-h条）”，笔者认为非常客观，但标准相应的解释（据说是《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准施行前公安部道路交通管理标准化技术委员会组织培训过程中说的）却说这两个条款只适用于儿童或四肢长骨尚未完全闭合的青少年（即未成年人），可是我们鉴定人对此条标准的理解却是不同的，标准的字面意思中并未明确指出这只是适用于未成年人的，成年人的成骨也是由骺板软骨的不断增殖活动形成，标准中指的“骺板以上”应该包括四肢长骨，这样的话，那成年人的四肢长骨的骨折损伤就很好定性，客观性和可操作性也很强，对伤者来说，也具有很大的公平性，不存在因医疗或人为的因素对鉴定结论的干扰，鉴定人减少了很多主观因素。本案中所说的伤者欧国波，因年青又治疗得当，虽然损伤当时为胫骨的开放性粉碎性骨折，但恢复较好，所遗留的膝关节功能障碍相对较小一点，但假设：如果是另外一个跟他受了同样损伤的人，因年纪大或治疗不得当，他的膝关节功能障碍比欧国波大得多，那他就有可能可以评定为Ⅸ（玖）级伤残，两个人同样的损伤，但所评定的结果完全不一样，这样公平吗？
作为鉴定人，我们很希望国家标准的制定者在制定标准时能够更多的考虑客观性和可操作性因素，标准的条款定得更具体和客观一点，操作性更强一些，让我们鉴定人能够少一些主观的操作误差，作出的结论更具有公平性和客观性，也让伤者能够得到更公平的赔偿。
参考文献
[1]根据中华人民共和国国家标准（GB18667-2002）《道路交通事故受伤人员伤残评定》.
[2]云南省高级人民法院、云南省人民检察院、云南省公安厅联合下发的公发【2002】186号《关于印发<云南省公、检、法机关活体伤情鉴定工作暂行规定>的通知》.
[3]云南省高级人民法院自2003年1月22日施行的《人身损害致残程度鉴定标准》（YFB-111-2002）.
[4]中国检察出版社2006年5月出版《人身伤害司法鉴定操作指南》.
[5]工伤鉴定新标准《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致等级分级》（GB/T 16180-2006）.