论文部分内容阅读
[摘要]目的：全麻患者气管拔管期因吸痰、呛咳、疼痛和導管刺激等因素可出现血压升高、心率（HR）增快及躁动等不良反应;对于术前存在高血压的CABG患者，可增加心肌氧耗，严重时可导致心脑血管意外，影响患者预后。观察高血压患者全麻CABG术后拔管期应用乌拉地尔联合右美托嘧啶预防心血管反应效果。方法：按照WHO/ISH（世界卫生组织和国际高血压联盟）1999年高血压诊断分级标准.选取60例需行CABG术的高血压3级的患者，术后均使用硝酸甘油注射液（0.5-2.0ug/kg min）微量泵入扩张冠状动脉;分为乌拉地尔组（A1）、右美托嘧啶组（A2）、乌拉地尔复合右美托嘧啶组（A3）、硝酸甘油（0.5-2.0ug/kg miD）（A4），每组15例。在患者达到气管拔管指征且有创收缩压>140mmHg时，A1组静脉注射乌拉地尔，以12.5.mg乌拉地尔注射剂加入10.ml生理盐水中缓慢静脉注射后，以8-16.mg/h的速度由微量输液泵持续输注;A2组予静脉负荷量右美托咪啶lug/kg，用微量输液泵控制10.miD输完，维持设定为0.5.ug/kg min;A3组采用A1组联合A2组的治疗方案;A4组微量输液泵泵入硝酸甘油（0.5-2.0ug/kg min））;分别记录拔管前30分钟（T1）、拔管时（T2）、拔管后5min（3）、10.min（T4）、30.min（T5）时的收缩压（SBP）、心率（HR）、中心静脉血氧饱和度（SCVO2）。结果：与A4组对比，其余3组拔管后SBP、HR、RR、明显降低（P<0.05），SCVO2明显升高（P<0.05）;与A3组对比，A1组患者拔管前后的HR、RR增快、SCVO2明显下降（P<0.05）;与A3组对比，A2组患者患者拔管前后的SBP明显升高（P<0.05）。结论：乌拉地尔联合右美托嘧定，能有效地控制高血压患者全麻CABG术后拔管期气管刺激所引起的呼吸和血流动力学过度波动的应激反应。
[关键词]乌拉地尔;右美托咪啶;CABG术后;心血管反应
[中图分类号]R614 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）18-0006-02
全麻术后苏醒期，由于麻醉减浅，气管导管对黏膜的刺激。吸痰拔管时能引起机体释放大量儿茶酚胺类物质，导致出现血压升高、躁动、心率增快等为主要表现的应激生理状况，特别对于术前存在高血压的CABG患者，可增加心肌氧耗，诱发或加重心肌缺血缺氧，严重的可导致心律失常、急性左心衰等心血管意外;且由于高血压患者血管顺应性低，常合并多脏器功能损伤，因此导致延长呼吸机使用时间、甚至危及生命。此时，单纯的使用降压药物，难以有效控制血压，药物剂量不易调控，在控制血压的同时，使用适度的镇静剂，降低拔管时的刺激，对血压的控制尤为重要;但同时要避免传统的苯二氮卓类药物常见的不良反应，如镇静过度导致苏醒延迟、呼吸抑制等，而延缓撤除呼吸机。CABG术后常常使用硝酸甘油静脉泵入，扩张冠状动脉血管及维持血压，本研究观察在使用硝酸甘油的同时，应用乌拉地尔联合右美托嘧啶预防高血压患者全麻CABG术后拔管期心血管反应的效果，期望为此类患者拔管时减低心血管反应提供一种有效的方案。
1 资料与方法
1.1一般资料按照WHO/ISH（世界卫生组织和国际高血压联盟）1999年高血压诊断分级标准，选取黄冈市罗田县入民医院2017.01-2017.12月60例需行CABG术的高血压3级（SBP≥180mInHg、DBP≥110mmHR）的患者，患者年龄53-72岁，体重52-76kg。随机分为乌拉地尔组（A1）、右美托咪啶组（A2）、乌拉地尔联合右美托咪啶组（A3）、硝酸甘油（A4），每组15例。药品选用Nycomed GmbH公司的盐酸乌拉地尔注射液（商品名：亚宁定）、江苏恒瑞医药股份有限公司的盐酸右美托咪定注射液、广州白云山明兴制药有限公司的硝酸甘油注射液。
1.2方法患者术后清醒后，行呼吸机过渡中时，桡动脉收缩压>140mmHg时，A1组静脉注射乌拉地尔，以12.5.mg乌拉地尔注射剂加入10.ml生理盐水中缓慢静脉注射后，以8-20.mg/h的速度由微量输液泵持续输注;A2组予静脉负荷量右美托咪啶lug/kg，用微量输液泵控制10.min输完，维持设定为0.5.ug/kg·min;A3组采用A1组联合A2组的治疗方案;A4组微量输液泵泵入硝酸甘油（0.5-2.0ug/kg·min）;分别记录拔管前30分钟（T1）、拔管吸痰时（T2）、拔管后5.min（T3）、10min（T4）、30.min（T5）时的收缩压（SBP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）中心静脉血氧饱和度（SCVO2：）。拔管指征：①自主呼吸良好，即呼吸运动正常和呼吸频率≥12次/分，在吸入空气条件下SpO2>95%，潮气量（VT）>400mL;②吞咽、咳嗽反射恢复;③肌力Ⅲ-Ⅳ级;④呼之能睁眼，吸痰后吸氧2分钟后拔气管导管。
1.3统计学方法用SPSS 13.0软件统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±a）表示.组间比较采用单因素方差分析法，P
2. 结果
通过表1可看出，与A4组对比，其余3组拔管后SBP、HR、RR、明显降低（P<0.05），SCVO2明显升高（P<0.05）;与A3组对比，A1组患者拔管前后的HR、RR增快、SCVO2明显下降（P<0.05）;与A3组对比，A2组患者患者拔管前后的SBP明显升高（P<0.05）。以上结果说明，单用乌拉地尔或右美托咪定对比使用硝酸甘油，能一定程度上控制心律、血压、减低心肌氧耗;乌拉地尔联合右美托咪啶，比单用乌拉地尔或右美托咪啶，更能有效的控制心律、血压，减低心肌氧耗，减低心血管反应。 3. 讨论
气管拔管是全身麻醉的重要环节，拔管期间由于患者已清醒，对陌生环境及有创监测得恐惧、伤口的疼痛、气管插管导致的呛咳、吸痰等操作对咽喉部及气管隆突的刺激，可兴奋交感神经、激活肾素，血管紧张素系统引起血流动力学的过度变化，表现为血压升高，心率加快，心肌耗氧量增加，一般可持续5-15min，在高血压患者血压升高更为明显。这种血流动力学的反应已成为原有心脑血管疾病患者的危险因素之一。此时，给予适度的镇静，减轻患者因刺激的不良反应是十分必要的，但常用的苯二氮卓类镇静药易过度的镇静可能導致患者苏醒延迟、呼吸抑制等并发症，延缓撤除机械通气时间，药物剂量不易调控，因此选择一种适合撤除呼吸机时使用的镇静药是十分必要的。
术前合并高血压的CABG的患者，由于自身的冠脉病变弥漫，对心肌缺血、缺氧的变化十分敏感，需增加心氧供、减低心肌氧耗，维持合适的心肌氧摄取率，因此对于维持心肌氧供需平衡尤为重要。而全麻术后气管拔管可刺激机体交感神经系统，导致心动过速、血压增高以及儿茶酚胺过度释放，加重心肌缺血，增加心肌氧耗，导致氧供相对不足，氧供需失衡，甚至出现心律失常、心肌梗死;也促使外科创面的渗血几率骤增，或冠脉动脉的桥血管吻合口裂开、血肿形成;对术前高血压病的患者，由于存在动脉粥样硬化，易导致脑血管破裂出血、脑卒中意外等，对此类患者极为不利。单纯的降血压的不是对因治疗，且降压效果不确切，效果差，血压控制不稳定，药物剂量难以调控;此时减轻气管拔管时的应激反应对于手术患者术后平稳过渡是尤为重要。因此，控制血压与减轻拔管时刺激的药物联合应用十分重要。
右美托咪啶是一种高选择性的α-肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感兴奋的作用，能有效降低患者交感神经系统活性，降低异常升高的心率，并能降低气道反应性，相比传统的阿片类镇痛药，对呼吸系统的抑制作用轻微，安全性更高，其镇痛作用可持续至术后早期，镇痛时间较长;并且右美托咪定能减轻应激反应，使心肌氧耗减少，使原来缺血心肌的功能得以改善，降低心肌局部缺血的发生率，特别适用CABG术后的患者;但右美托咪啶的降压作用较弱，对于冠心病合并原发性高血压患者的血压不能有效的控制。
乌拉地尔是一种短效的具有外周和中枢双重作用的降压药，在外周主要是阻断突触后α1受体，使总外周血管阻力下降，扩张血管;它可降低原发性高血压和冠状动脉疾病，降低患者的前/后负荷，从而改善心脏输出;降低总体外周血管阻力，明显降低肺动脉压，也可增加冠脉血流，适用于CABG患者;且有一定的抑制交感神经中枢作用;同时也有轻度的α2受体阻断儿茶酚胺的缩血管作用。在中枢主要是通过激活5-羟色胺受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节而达到降压作用。而且与其他传统的降压药物不同，在降压时心率不增快，心输出量不变或有所增加，降压作用缓和，很少发生严重低血压。但乌拉地尔无镇痛及镇静作用。对外科手术后，尤其是开胸手术的伤口疼痛所致的高血压无作用。
CABG术后的高血压患者在拔除气管插管时需要兼顾降压及镇静、镇痛二方面作用，才能减低心肌的氧耗、减少心血管反应，而乌拉地尔联合右美托咪啶，互为补充，能有效地控制全麻拔管期气管刺激所引起的呼吸和血流动力学过度波动的应激反应。乌拉地尔复合右美托嘧啶使循环、呼吸更稳定，不影响患者清醒，有效地控制高血压患者全麻CABG术后拔管期气管刺激所引起的呼吸和血流动力学过度波动的应激反应。
[关键词]乌拉地尔;右美托咪啶;CABG术后;心血管反应
[中图分类号]R614 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）18-0006-02
全麻术后苏醒期，由于麻醉减浅，气管导管对黏膜的刺激。吸痰拔管时能引起机体释放大量儿茶酚胺类物质，导致出现血压升高、躁动、心率增快等为主要表现的应激生理状况，特别对于术前存在高血压的CABG患者，可增加心肌氧耗，诱发或加重心肌缺血缺氧，严重的可导致心律失常、急性左心衰等心血管意外;且由于高血压患者血管顺应性低，常合并多脏器功能损伤，因此导致延长呼吸机使用时间、甚至危及生命。此时，单纯的使用降压药物，难以有效控制血压，药物剂量不易调控，在控制血压的同时，使用适度的镇静剂，降低拔管时的刺激，对血压的控制尤为重要;但同时要避免传统的苯二氮卓类药物常见的不良反应，如镇静过度导致苏醒延迟、呼吸抑制等，而延缓撤除呼吸机。CABG术后常常使用硝酸甘油静脉泵入，扩张冠状动脉血管及维持血压，本研究观察在使用硝酸甘油的同时，应用乌拉地尔联合右美托嘧啶预防高血压患者全麻CABG术后拔管期心血管反应的效果，期望为此类患者拔管时减低心血管反应提供一种有效的方案。
1 资料与方法
1.1一般资料按照WHO/ISH（世界卫生组织和国际高血压联盟）1999年高血压诊断分级标准，选取黄冈市罗田县入民医院2017.01-2017.12月60例需行CABG术的高血压3级（SBP≥180mInHg、DBP≥110mmHR）的患者，患者年龄53-72岁，体重52-76kg。随机分为乌拉地尔组（A1）、右美托咪啶组（A2）、乌拉地尔联合右美托咪啶组（A3）、硝酸甘油（A4），每组15例。药品选用Nycomed GmbH公司的盐酸乌拉地尔注射液（商品名：亚宁定）、江苏恒瑞医药股份有限公司的盐酸右美托咪定注射液、广州白云山明兴制药有限公司的硝酸甘油注射液。
1.2方法患者术后清醒后，行呼吸机过渡中时，桡动脉收缩压>140mmHg时，A1组静脉注射乌拉地尔，以12.5.mg乌拉地尔注射剂加入10.ml生理盐水中缓慢静脉注射后，以8-20.mg/h的速度由微量输液泵持续输注;A2组予静脉负荷量右美托咪啶lug/kg，用微量输液泵控制10.min输完，维持设定为0.5.ug/kg·min;A3组采用A1组联合A2组的治疗方案;A4组微量输液泵泵入硝酸甘油（0.5-2.0ug/kg·min）;分别记录拔管前30分钟（T1）、拔管吸痰时（T2）、拔管后5.min（T3）、10min（T4）、30.min（T5）时的收缩压（SBP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）中心静脉血氧饱和度（SCVO2：）。拔管指征：①自主呼吸良好，即呼吸运动正常和呼吸频率≥12次/分，在吸入空气条件下SpO2>95%，潮气量（VT）>400mL;②吞咽、咳嗽反射恢复;③肌力Ⅲ-Ⅳ级;④呼之能睁眼，吸痰后吸氧2分钟后拔气管导管。
1.3统计学方法用SPSS 13.0软件统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±a）表示.组间比较采用单因素方差分析法，P
2. 结果
通过表1可看出，与A4组对比，其余3组拔管后SBP、HR、RR、明显降低（P<0.05），SCVO2明显升高（P<0.05）;与A3组对比，A1组患者拔管前后的HR、RR增快、SCVO2明显下降（P<0.05）;与A3组对比，A2组患者患者拔管前后的SBP明显升高（P<0.05）。以上结果说明，单用乌拉地尔或右美托咪定对比使用硝酸甘油，能一定程度上控制心律、血压、减低心肌氧耗;乌拉地尔联合右美托咪啶，比单用乌拉地尔或右美托咪啶，更能有效的控制心律、血压，减低心肌氧耗，减低心血管反应。 3. 讨论
气管拔管是全身麻醉的重要环节，拔管期间由于患者已清醒，对陌生环境及有创监测得恐惧、伤口的疼痛、气管插管导致的呛咳、吸痰等操作对咽喉部及气管隆突的刺激，可兴奋交感神经、激活肾素，血管紧张素系统引起血流动力学的过度变化，表现为血压升高，心率加快，心肌耗氧量增加，一般可持续5-15min，在高血压患者血压升高更为明显。这种血流动力学的反应已成为原有心脑血管疾病患者的危险因素之一。此时，给予适度的镇静，减轻患者因刺激的不良反应是十分必要的，但常用的苯二氮卓类镇静药易过度的镇静可能導致患者苏醒延迟、呼吸抑制等并发症，延缓撤除机械通气时间，药物剂量不易调控，因此选择一种适合撤除呼吸机时使用的镇静药是十分必要的。
术前合并高血压的CABG的患者，由于自身的冠脉病变弥漫，对心肌缺血、缺氧的变化十分敏感，需增加心氧供、减低心肌氧耗，维持合适的心肌氧摄取率，因此对于维持心肌氧供需平衡尤为重要。而全麻术后气管拔管可刺激机体交感神经系统，导致心动过速、血压增高以及儿茶酚胺过度释放，加重心肌缺血，增加心肌氧耗，导致氧供相对不足，氧供需失衡，甚至出现心律失常、心肌梗死;也促使外科创面的渗血几率骤增，或冠脉动脉的桥血管吻合口裂开、血肿形成;对术前高血压病的患者，由于存在动脉粥样硬化，易导致脑血管破裂出血、脑卒中意外等，对此类患者极为不利。单纯的降血压的不是对因治疗，且降压效果不确切，效果差，血压控制不稳定，药物剂量难以调控;此时减轻气管拔管时的应激反应对于手术患者术后平稳过渡是尤为重要。因此，控制血压与减轻拔管时刺激的药物联合应用十分重要。
右美托咪啶是一种高选择性的α-肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感兴奋的作用，能有效降低患者交感神经系统活性，降低异常升高的心率，并能降低气道反应性，相比传统的阿片类镇痛药，对呼吸系统的抑制作用轻微，安全性更高，其镇痛作用可持续至术后早期，镇痛时间较长;并且右美托咪定能减轻应激反应，使心肌氧耗减少，使原来缺血心肌的功能得以改善，降低心肌局部缺血的发生率，特别适用CABG术后的患者;但右美托咪啶的降压作用较弱，对于冠心病合并原发性高血压患者的血压不能有效的控制。
乌拉地尔是一种短效的具有外周和中枢双重作用的降压药，在外周主要是阻断突触后α1受体，使总外周血管阻力下降，扩张血管;它可降低原发性高血压和冠状动脉疾病，降低患者的前/后负荷，从而改善心脏输出;降低总体外周血管阻力，明显降低肺动脉压，也可增加冠脉血流，适用于CABG患者;且有一定的抑制交感神经中枢作用;同时也有轻度的α2受体阻断儿茶酚胺的缩血管作用。在中枢主要是通过激活5-羟色胺受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节而达到降压作用。而且与其他传统的降压药物不同，在降压时心率不增快，心输出量不变或有所增加，降压作用缓和，很少发生严重低血压。但乌拉地尔无镇痛及镇静作用。对外科手术后，尤其是开胸手术的伤口疼痛所致的高血压无作用。
CABG术后的高血压患者在拔除气管插管时需要兼顾降压及镇静、镇痛二方面作用，才能减低心肌的氧耗、减少心血管反应，而乌拉地尔联合右美托咪啶，互为补充，能有效地控制全麻拔管期气管刺激所引起的呼吸和血流动力学过度波动的应激反应。乌拉地尔复合右美托嘧啶使循环、呼吸更稳定，不影响患者清醒，有效地控制高血压患者全麻CABG术后拔管期气管刺激所引起的呼吸和血流动力学过度波动的应激反应。