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摘要：文章主要使用CHNS2006年微观数据，通过探究个人参与公共医疗保险对选择商业医疗保险决定的影响，实证检验公共医疗保险对商业医疗保险的挤出效应。结果表明，公共保险覆盖范围的扩大减少人们对商业医保的需求。同时，通过对东、中、西部三个地区分别检验，可以得出经济水平越低，挤出效应越明显的结论。我国的医疗保障制度还在逐步完善过程中，因此商业医保的存在发挥着不可小觑的作用。当下商业医疗保险与公共医疗保险最好的存在关系应当是竞争与合作并在，政府可以采取一定措施使这两者达到平衡。
关键词：公共医疗保险；商业医疗保险；挤出效应；Logit模型
中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）08-0355-02
公共医疗保险和商业医疗保险是我国医疗保险体系的主要组成部分。其中，公共医疗保险是指国家根据一定的法律法规，为保障范围内的社会劳动者提供患病时基本医疗保障的一种社会保险，如公费医疗或是职工医疗保险等；而商业医疗保险是指由保险公司经营的，具有赢利性质的医疗保险。
公共医疗保险具有强制性，商业医疗保险则是完全遵从自愿原则。在我国，公共医疗保险处于主体地位，而商业医疗保险只是公共医疗保险的补充。虽然我国医疗保障体系快速发展，基本达到了覆盖面上的目标，然而，在重大疾病保障方面还有些许欠缺。同时，由于人口老龄化的加剧，我国的医疗保障缺口也正在迅速扩大。因此，公共医疗保险无法完全满足人们不断增长的需求，二者应当分工合作，有机结合，商业医疗保险也是我国医疗保障体系中不可或缺的组成部分。
除了补充关系以外，公共医疗保险与商业医疗保险还存在替代关系。随着公共医疗保险覆盖范围的不断扩大，人们的生活水平得到改善，医疗公共品的需求也逐渐得到满足。然而，对医疗保险的需求是有上限的。公共医保覆盖范围越大，人们参与商业医疗保险的意愿可能会降低。公共医疗保险是否会对商业医疗保险产生挤出效应呢？本文利用2006年中国健康与营养调查数据（China Health and NutritionSurvey，CHNS），并使用Logil模型分析这个问题。
本文其余部分的内容安排如下：第二部分是中外文献综述及本文的创新点，第三部分是实证研究，包括数据、模型和解释；第四部分为结论与政策建议。
一、文献综述
国外研究医疗保险的文章主要集中在对医疗保险需求决定因素的研究。如研究逆向选择对医疗保险需求的影响（Brown，1992）、税收补贴对医疗保险需求的影响（Gruber，1994）、就业状况对医疗保险需求的影响（Gmber，Madrian，1997）等等。
在研究公共医疗保险与商业医疗保险的关系方面，起步较晚，文章较少。
在国外的研究中，“挤出效应”最早是由David M.Cutler和Jonathan Gruber于1995年提出。他们指出，在公共保险（Medicaid）蓬勃发展的时期，私人保险的参与人数下降，暗示公共保险对私人保险产生挤出效應。
10年之后，Jonathan Gruber对上述结果进行了追踪研究。他们发现，在此期间结论与1995年研究结果相似。（Jonathan Gmber，KosaliSimon，2008）
除此之外，还有一些以微观数据为基础的研究。如Yazici，EselY.在2000年曾使用纵向数据，根据儿童是否在公共保险参与范围迅速扩大时期中参与公共商业保险来分组。使用双差法，探究在此期间参与公共医疗保险的儿童与未参与的儿童参与私人保险的概率变化是否相同。结果表明，在儿童这一群体中，上述挤出效应比较小。
在这些文章中，挤出效应的衡量指标为参与私人保险占参与公共保险的比重，而参与状况则是由分别的覆盖面衡量，比重越小，挤出效应越明显。
国内针对公共医疗保险与商业医疗保险的关系的研究相对较少，与国外偏实证分析不同，国内的研究大多都比较偏理论。很多文章仅浅显说明公共医疗保险和商业医疗保险的区别，相互作用等等。（安华，贺小琴，2009；刘玉娟，2011）
本文借鉴了外国的一些研究方法，基于Logit模型，实证分析公共医疗保险对商业医疗保险的挤出效应。
与国外使用覆盖面作为因变量不同，本文关注的是个人的参保选择。如果参与公共医疗保险对此人参与商业医疗保险的意愿有一个减弱的作用，则可以说两者存在替代关系。公共医疗保险范围的扩大会挤出商业医疗保险。
此外，本文还分东部、中西部地区分别探究公共医疗保险对商业医疗保险的挤出效应程度，即经济水平的差异对这种挤出效应的影响。
二、实证分析
（一）数据描述
中国健康与营养调查（China Health and Nutrition Survey，CHNS），是由美国北卡罗来那大学和中国预防科学医学院联合进行调查。它是一项纵向调查，始于1989年，其后的调查年份为1991、1993、1997、2000、2004、2006年。
本文主要使用的是其中2006年的横截面数据。
（二）变量的描述与模型构建
1.变量描述
文中所用的因变量为“被调查者是否参与商业保险”的虚拟变量，自变量主要分为保险、个人、健康四个方面。
其中保险方面是文章的主要变量，即“被调查者是否参与公共保险”。这里的公共保险包括了公费医疗和城镇医疗保险等。它与是否参与商业医疗保险的关系就是我们要探究的问题。
详细变量信息见表1。
2.模型
本文使用Logil模型进行回归分析。
P（y=1lx）=G（xβ）=exp（xβ）/[1 exp（xβ）]（1） 其中，y=l表示被调查者参与商业医疗保险。
G为logistic函数，0 因此，本文所构建的模型为：
Logit（commed）=β0 βlpubmed β2age β3male β4married β5city β6loweduc β7health u（2）
（三）实证分析
1.主要结果
在对所需要的变量进行筛选和整理后，我采用stata软件进行计量回归分析。使用logistic模型后，回归结果详见表2。
由第（1）栏至第（3）栏，每栏增加一个层面的变量。第（4）栏衡量的是每个自变量的边际效应。其中，括号内为t统计量。当变量在10%、5%、1%水平上显著时，系数后分别带上一颗、两颗、三颗星。
（1）主要变量解释：依次添加一个方面，我们发现pubmed的系数始终是显著为负的，这与我们预期相同，公共医保的确会对商业医保产生挤出效应。
从第（4）栏结果，我们可以说，参与公共医疗保险的人平均比没参加公共医保的人购买商业医疗保险的概率要低40.3%。这是一个很可观的数据，在人们对医疗保障的需求和缴费能力一定的前提下，强制性的公共医保满足了一部分社会成员的基本保障需求，他们对商业医保的需求就相应减少。这样，对商业医保的部分需求被强制替代。社会保险的保障水平越高，覆盖面越广，对商业保险的挤出效应也会越大。
（2）其它控制变量解释：
①个人层面：从回归结果可以观测到，年龄变量的系数是显著为负的，表明年龄越大，越不愿意购买商业保险。年纪大的人可能思想守旧，不愿意尝试新的事物，因此不愿购买商业医疗保险。也不排除老年人节约，不愿在医疗保险上多花钱的可能性。
户籍变量City的系数显著为正，意味着城市人口更愿意购买商业保险，因为城市居民相对于农村而言对医疗保险的要求更高，因此他们会选择商业医保，因为这能够与自身偏好更好匹配。
受教育水平变量Lowedu的系数显著为正，表明教育水平越低，越可能购买商业保险。这是由于教育水平高的人一般知识更丰富，比较注重养生，使身体保持在一个良好的状态，因此购买商业医疗保险没有多少意义。
②健康方面：健康变量的系数为负值，说明对自己健康评价越低，反而更少可能购买商业保险。这与预想有出入，首先，可能主观判断并不能准确代表自身实际身体状况；其次，回归结果显示是弱显著，这可能是样本量不够等原因等导致的误差。
2.地区差异
将数据分为东部、中部、西部三个地区，分别进行回归，得到的回归结果见表3。
比较发现，西部地区Pubmed变量的系数最大，说明挤出效应最严重。这可能是由于西部地区经济发展较弱，总体平均收入不高，因此人们不愿再多花钱购买商业医保。
在控制变量的结果中我们注意到，户籍对参与商业医保决策的影响程度具有地区差异性。City这个变量在东部地区不显著，这可能是因为东部医疗水平平均较高，城乡差距没有中西部地区那么悬殊，公共医保与商业医保的服务水平相差不大。
三、结论与政策建议
（一）结论
从结果可以看出，公共医疗保险的确对商业医疗保险产生“挤出效应”。而且，经济水平越低，挤出效应越明显。我认为这种现象的主要原因是我国基本医疗保险覆盖范围的增大以及待遇水平的提高。公共医保的保障对象由最初的城镇国有、集体企业职工扩大到全体劳动者，人们对商业医疗保险的依赖减少。
（二）政策建议
商业医疗保险的发展有利于促进公共医疗保险制度更深入改革；能弥补公共医疗保险覆盖人群的有限性；能有效提高医疗资源的使用效率；还能对稳定政府对医疗项目的财政支出等等。我国现行公共医疗保险体制还不健全，因此政府需要鼓励商业医疗保险发挥其补充作用，以减轻公共医保对商业医保的挤出效应。由此，我提出以下两点建议：
1.国家应鼓励商业医疗保险的存在
（1）明确商业医保与公共医保的保障范围，给商业医疗保险发展的空间。比如说，可以把公共医保的服务范围限定为基本医疗服务；公共医疗保险水平由政府决定，而商业医疗保险的提供则放给市场决定。当两者相互结合，互不干涉时，才能更好解决公共医保对商业医保的挤出问题。
（2）鼓励商业医保的发展，创造良好的外部条件。比如说，国家可以对购买商业医保的个人抵扣一定数额的所得税；同样，政府也可以加强商业医疗保险与地方公共医保部门合作，进而拓展商业医疗保险业务。
2.保险公司本身应创新
商业医保应致力于满足不同人的不同需求，不断创新，在产品上开发适销的新项目。如开发针对临时务工人员的医保等；在服务上也应不断提高自身水平，如提高管理效率，健全信息网络等。总而言之，减轻公共医保对商业医保的挤出效应要求政府和保险公司共同努力。政府与保险公司应当加强合作，共同商量出合理有效的发展模式，有效建立和完善我国多层次国家医疗保障体系。
参考文献：
[1]Cutler，David H.and Jonathan Gruber.Does PublicInsurance Crowd our Private Insurance.Quarterly Journal ofEconomics 1996，111（02）：391-430.
[2]Jonathan Gruber.K.Simon.Crowd-out 10 years later-Have recent public insurance expansion crowded out private healthinsurance.Journal 0f Health Economics 2008（27）：201-217.
[3]Yazici.Esel Y.and Robert Kaestner.Medicaid ExpansionsAnd The Crowding Out Of Private Health Insurance Among Children.Inquiry-Excellus Health Plan，2000，v37（1，Spring）：23-32.
[4]劉玉娟.社会医疗保险对商业医疗保险的挤出效应[J].学术交流，2011（1 2）：99-102.
[5]李博.浅谈商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用[J].公共管理，2008（27）：104-105.
[6]安华，贺小琴.社会医疗保险与商业医疗保险的互动研究——以再保险为实现途径的视角[J].区域金融研究，2009（01）：43-46.
关键词：公共医疗保险；商业医疗保险；挤出效应；Logit模型
中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）08-0355-02
公共医疗保险和商业医疗保险是我国医疗保险体系的主要组成部分。其中，公共医疗保险是指国家根据一定的法律法规，为保障范围内的社会劳动者提供患病时基本医疗保障的一种社会保险，如公费医疗或是职工医疗保险等；而商业医疗保险是指由保险公司经营的，具有赢利性质的医疗保险。
公共医疗保险具有强制性，商业医疗保险则是完全遵从自愿原则。在我国，公共医疗保险处于主体地位，而商业医疗保险只是公共医疗保险的补充。虽然我国医疗保障体系快速发展，基本达到了覆盖面上的目标，然而，在重大疾病保障方面还有些许欠缺。同时，由于人口老龄化的加剧，我国的医疗保障缺口也正在迅速扩大。因此，公共医疗保险无法完全满足人们不断增长的需求，二者应当分工合作，有机结合，商业医疗保险也是我国医疗保障体系中不可或缺的组成部分。
除了补充关系以外，公共医疗保险与商业医疗保险还存在替代关系。随着公共医疗保险覆盖范围的不断扩大，人们的生活水平得到改善，医疗公共品的需求也逐渐得到满足。然而，对医疗保险的需求是有上限的。公共医保覆盖范围越大，人们参与商业医疗保险的意愿可能会降低。公共医疗保险是否会对商业医疗保险产生挤出效应呢？本文利用2006年中国健康与营养调查数据（China Health and NutritionSurvey，CHNS），并使用Logil模型分析这个问题。
本文其余部分的内容安排如下：第二部分是中外文献综述及本文的创新点，第三部分是实证研究，包括数据、模型和解释；第四部分为结论与政策建议。
一、文献综述
国外研究医疗保险的文章主要集中在对医疗保险需求决定因素的研究。如研究逆向选择对医疗保险需求的影响（Brown，1992）、税收补贴对医疗保险需求的影响（Gruber，1994）、就业状况对医疗保险需求的影响（Gmber，Madrian，1997）等等。
在研究公共医疗保险与商业医疗保险的关系方面，起步较晚，文章较少。
在国外的研究中，“挤出效应”最早是由David M.Cutler和Jonathan Gruber于1995年提出。他们指出，在公共保险（Medicaid）蓬勃发展的时期，私人保险的参与人数下降，暗示公共保险对私人保险产生挤出效應。
10年之后，Jonathan Gruber对上述结果进行了追踪研究。他们发现，在此期间结论与1995年研究结果相似。（Jonathan Gmber，KosaliSimon，2008）
除此之外，还有一些以微观数据为基础的研究。如Yazici，EselY.在2000年曾使用纵向数据，根据儿童是否在公共保险参与范围迅速扩大时期中参与公共商业保险来分组。使用双差法，探究在此期间参与公共医疗保险的儿童与未参与的儿童参与私人保险的概率变化是否相同。结果表明，在儿童这一群体中，上述挤出效应比较小。
在这些文章中，挤出效应的衡量指标为参与私人保险占参与公共保险的比重，而参与状况则是由分别的覆盖面衡量，比重越小，挤出效应越明显。
国内针对公共医疗保险与商业医疗保险的关系的研究相对较少，与国外偏实证分析不同，国内的研究大多都比较偏理论。很多文章仅浅显说明公共医疗保险和商业医疗保险的区别，相互作用等等。（安华，贺小琴，2009；刘玉娟，2011）
本文借鉴了外国的一些研究方法，基于Logit模型，实证分析公共医疗保险对商业医疗保险的挤出效应。
与国外使用覆盖面作为因变量不同，本文关注的是个人的参保选择。如果参与公共医疗保险对此人参与商业医疗保险的意愿有一个减弱的作用，则可以说两者存在替代关系。公共医疗保险范围的扩大会挤出商业医疗保险。
此外，本文还分东部、中西部地区分别探究公共医疗保险对商业医疗保险的挤出效应程度，即经济水平的差异对这种挤出效应的影响。
二、实证分析
（一）数据描述
中国健康与营养调查（China Health and Nutrition Survey，CHNS），是由美国北卡罗来那大学和中国预防科学医学院联合进行调查。它是一项纵向调查，始于1989年，其后的调查年份为1991、1993、1997、2000、2004、2006年。
本文主要使用的是其中2006年的横截面数据。
（二）变量的描述与模型构建
1.变量描述
文中所用的因变量为“被调查者是否参与商业保险”的虚拟变量，自变量主要分为保险、个人、健康四个方面。
其中保险方面是文章的主要变量，即“被调查者是否参与公共保险”。这里的公共保险包括了公费医疗和城镇医疗保险等。它与是否参与商业医疗保险的关系就是我们要探究的问题。
详细变量信息见表1。
2.模型
本文使用Logil模型进行回归分析。
P（y=1lx）=G（xβ）=exp（xβ）/[1 exp（xβ）]（1） 其中，y=l表示被调查者参与商业医疗保险。
G为logistic函数，0
Logit（commed）=β0 βlpubmed β2age β3male β4married β5city β6loweduc β7health u（2）
（三）实证分析
1.主要结果
在对所需要的变量进行筛选和整理后，我采用stata软件进行计量回归分析。使用logistic模型后，回归结果详见表2。
由第（1）栏至第（3）栏，每栏增加一个层面的变量。第（4）栏衡量的是每个自变量的边际效应。其中，括号内为t统计量。当变量在10%、5%、1%水平上显著时，系数后分别带上一颗、两颗、三颗星。
（1）主要变量解释：依次添加一个方面，我们发现pubmed的系数始终是显著为负的，这与我们预期相同，公共医保的确会对商业医保产生挤出效应。
从第（4）栏结果，我们可以说，参与公共医疗保险的人平均比没参加公共医保的人购买商业医疗保险的概率要低40.3%。这是一个很可观的数据，在人们对医疗保障的需求和缴费能力一定的前提下，强制性的公共医保满足了一部分社会成员的基本保障需求，他们对商业医保的需求就相应减少。这样，对商业医保的部分需求被强制替代。社会保险的保障水平越高，覆盖面越广，对商业保险的挤出效应也会越大。
（2）其它控制变量解释：
①个人层面：从回归结果可以观测到，年龄变量的系数是显著为负的，表明年龄越大，越不愿意购买商业保险。年纪大的人可能思想守旧，不愿意尝试新的事物，因此不愿购买商业医疗保险。也不排除老年人节约，不愿在医疗保险上多花钱的可能性。
户籍变量City的系数显著为正，意味着城市人口更愿意购买商业保险，因为城市居民相对于农村而言对医疗保险的要求更高，因此他们会选择商业医保，因为这能够与自身偏好更好匹配。
受教育水平变量Lowedu的系数显著为正，表明教育水平越低，越可能购买商业保险。这是由于教育水平高的人一般知识更丰富，比较注重养生，使身体保持在一个良好的状态，因此购买商业医疗保险没有多少意义。
②健康方面：健康变量的系数为负值，说明对自己健康评价越低，反而更少可能购买商业保险。这与预想有出入，首先，可能主观判断并不能准确代表自身实际身体状况；其次，回归结果显示是弱显著，这可能是样本量不够等原因等导致的误差。
2.地区差异
将数据分为东部、中部、西部三个地区，分别进行回归，得到的回归结果见表3。
比较发现，西部地区Pubmed变量的系数最大，说明挤出效应最严重。这可能是由于西部地区经济发展较弱，总体平均收入不高，因此人们不愿再多花钱购买商业医保。
在控制变量的结果中我们注意到，户籍对参与商业医保决策的影响程度具有地区差异性。City这个变量在东部地区不显著，这可能是因为东部医疗水平平均较高，城乡差距没有中西部地区那么悬殊，公共医保与商业医保的服务水平相差不大。
三、结论与政策建议
（一）结论
从结果可以看出，公共医疗保险的确对商业医疗保险产生“挤出效应”。而且，经济水平越低，挤出效应越明显。我认为这种现象的主要原因是我国基本医疗保险覆盖范围的增大以及待遇水平的提高。公共医保的保障对象由最初的城镇国有、集体企业职工扩大到全体劳动者，人们对商业医疗保险的依赖减少。
（二）政策建议
商业医疗保险的发展有利于促进公共医疗保险制度更深入改革；能弥补公共医疗保险覆盖人群的有限性；能有效提高医疗资源的使用效率；还能对稳定政府对医疗项目的财政支出等等。我国现行公共医疗保险体制还不健全，因此政府需要鼓励商业医疗保险发挥其补充作用，以减轻公共医保对商业医保的挤出效应。由此，我提出以下两点建议：
1.国家应鼓励商业医疗保险的存在
（1）明确商业医保与公共医保的保障范围，给商业医疗保险发展的空间。比如说，可以把公共医保的服务范围限定为基本医疗服务；公共医疗保险水平由政府决定，而商业医疗保险的提供则放给市场决定。当两者相互结合，互不干涉时，才能更好解决公共医保对商业医保的挤出问题。
（2）鼓励商业医保的发展，创造良好的外部条件。比如说，国家可以对购买商业医保的个人抵扣一定数额的所得税；同样，政府也可以加强商业医疗保险与地方公共医保部门合作，进而拓展商业医疗保险业务。
2.保险公司本身应创新
商业医保应致力于满足不同人的不同需求，不断创新，在产品上开发适销的新项目。如开发针对临时务工人员的医保等；在服务上也应不断提高自身水平，如提高管理效率，健全信息网络等。总而言之，减轻公共医保对商业医保的挤出效应要求政府和保险公司共同努力。政府与保险公司应当加强合作，共同商量出合理有效的发展模式，有效建立和完善我国多层次国家医疗保障体系。
参考文献：
[1]Cutler，David H.and Jonathan Gruber.Does PublicInsurance Crowd our Private Insurance.Quarterly Journal ofEconomics 1996，111（02）：391-430.
[2]Jonathan Gruber.K.Simon.Crowd-out 10 years later-Have recent public insurance expansion crowded out private healthinsurance.Journal 0f Health Economics 2008（27）：201-217.
[3]Yazici.Esel Y.and Robert Kaestner.Medicaid ExpansionsAnd The Crowding Out Of Private Health Insurance Among Children.Inquiry-Excellus Health Plan，2000，v37（1，Spring）：23-32.
[4]劉玉娟.社会医疗保险对商业医疗保险的挤出效应[J].学术交流，2011（1 2）：99-102.
[5]李博.浅谈商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用[J].公共管理，2008（27）：104-105.
[6]安华，贺小琴.社会医疗保险与商业医疗保险的互动研究——以再保险为实现途径的视角[J].区域金融研究，2009（01）：43-46.