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【摘 要】 张开伟教授认为，“筋”与“骨”在正常生理状态下处于“骨正筋柔”的“筋骨平衡”状态，对于早中期的膝骨关节炎而言，特别强调“以筋为先”的手法治疗原则，从整体观出发，运用拔伸、端挤、屈转、提按四种手法为一体，配合理筋点穴，改善患者病情，临床疗效显著。
【关键词】
膝骨关节炎;四位一体;理筋;临证经验
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）19-0075-02
骨关节炎 （Osteoarthritis，OA）是骨伤科常见的退行性关节疾病，膝关节是主要受影响的关节，主要症状是渐进性的关节功能受限、疼痛以及关节僵硬[1]。膝骨关节炎是全世界因病致残的主要原因之一，给患者及社会带来了沉重的负担[2]。对于早中期骨关节炎患者，治疗手段多样，如口服氨基葡萄糖类药物、关节腔注射玻璃酸钠以及传统中医保守治疗（推拿，针灸，拔罐等），但多存在疗效不确切，容易反复等缺点[3]。对于终末期患者常常面临着手术干预，主要包括：关节镜微创手术、截骨术及关节置换术，疗效确切，但存在年龄、关节条件及经济能力等多方面因素影响。中医骨伤手法作为中医学的瑰宝，历史悠久，百家争鸣，在治疗膝骨关节炎方面积累了丰富的经验。
1 病因病机
中医学认为膝骨关节炎归属于“膝痹病”，该病多见于中年人，初起多见膝关节隐作痛，肿痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。起病隐袭，发病缓慢，起病急骤者，膝关节可有肿痛明显，活动时关节可摩擦声，久病者可见肌肉萎缩及关节变形。其基本病机为肝肾亏损、筋骨失荣，常夹杂风寒湿痹，导致气滞血瘀，不通则痛，为本虚标实之证。
2 临证经验
张开伟教授长期从事中西医结合治疗骨关节疾病的临床、教学和科研工作，对膝关节骨关节炎的治疗有丰富经验。总结出“四位理筋手法”治疗早中期膝骨关节炎。在操作上，首先要求患者取仰卧位，医者先用“擦法”将患者患肢由内向外提升肢体的温度，使其皮温升高以达到启动皮神经的目的;其次，运用正骨手法中的“拿捏、按摩”，并实施到患肢的股四头肌、股二头肌、腘绳肌、比目鱼肌，使其起到松解因疼痛而导致活动不利粘连或萎缩的肌肉膝周围软组织松解的作用，并在其松解的过程中还需加以点压穴位（如：委中穴、梁丘穴、血海穴、阳陵泉穴等）的方法以辅助激活目标肌群的力量;再次，因其肌肉的萎缩从而导致的肌力的失调、不平稳促使运动功能的表现不佳导致的关节疼痛，以“拔伸、端挤、屈转、提按”的方法对患肢开始松解过度紧张的韧带以及髌股关节周围的软组织，主要是嘱患者放松全身后，医者通过牵拉、屈伸患肢做几次静态的拉伸从而恢复患肢肌肉的肌张力。通过静态的拉伸，针对于患者患肢的内外侧副韧带、前后交叉韧带等的恢复，就能够起到再次将肌肉、韧带、关节处于稳定;最后，嘱患者屈伸患肢，通过外旋、内旋上提脚踝来对抗来自医者的阻力，相互对抗保持一定的时间，并嘱患者感受其小腿肌肉的发力，保持肌张力。由于腓肠肌过紧也是导致膝关节炎发病的原因之一，通过前面的手法重新恢复股四头肌、腓肠肌的肌力，再通过动态的拉伸使患者恢复活动能力从而达到改善其膝关节活动不利的效果。
3 验案举隅
患者某某，女，62岁，因“反复左膝关节疼痛伴活动受限5年余”于2020年11月23日就诊于我院门诊，自诉5年来左膝关节反复出现疼痛，疼痛性质为钝痛，上下楼梯及劳累后加重，休息后可缓解，晨起时出现左膝关节晨僵，时间小于30分钟，于我院行左膝关节DR示：左膝关节退行性改变。体查：左膝关节皮肤未见明显红肿，左膝关节局部压痛，皮温不高，左膝关节活动时疼痛明显，研磨试验（+），前抽屉试验、侧方应力试验及浮髌试验（-），诊断为左膝关节骨关节炎。治疗方法：患者取仰卧位，双下肢自然伸直，首先，采用“擦法”由患者左膝关节内侧至外侧，由上至下、由浅入深的作用于膝关节;其次，运用“拿捏、按摩”手法实施于患肢股四头肌、股二头肌、腘绳肌、比目鱼肌，同时点压委中穴、梁丘穴、血海穴、阳陵泉穴;再以“拔伸、端挤、屈转、提按”的方法松解患肢过度紧张的韧带以及髌股关节周围的软组织;最后，嘱患者屈伸患肢，外旋、内旋上提脚踝来对抗来自医者的阻力，相互对抗保持一定的时间，并嘱患者感受其小腿肌肉的发力，保持肌张力。每周手法治疗1次，每次20～30分钟，3周为1个疗程。2020年11月30日复诊，患者左膝关节疼痛已明显好转，肿胀已消，上下楼梯时仅感觉轻度疼痛，晨僵、出汗、乏力明显减轻，眠安，舌暗，苔白，脉滑。查体： 左膝内侧关节间隙轻压痛，髌骨研磨试验（±） ，浮髌试验（-） 。嘱避风寒、勿过劳、适度活动。
按语：张开伟教授认为，“筋”与“骨”在正常生理状态下处于“骨正筋柔”“筋柔骨正”的“筋骨平衡”状态。若诸多因素破坏了这一和谐的平衡关系，就会造成“筋骨失衡”的病理状态。筋骨生理功能是维持膝关节平衡及灵活运动的基础。对于早中期的膝骨关节炎而言，特别强调“以筋为先”的治疗原则。
4 小结
国内中医骨伤名家手法治疗膝骨关节炎手法各具特色，百家争鸣，形成膝骨关节炎的特色手法治疗[4]。如上海施杞教授习惯采用三部九法的手法治疗，通过调整膝部经筋系统的协调及稳定状态，最终恢复膝关节的动态力学稳定，取得较好临床疗效[5]。陕西李彦民教授推崇的的五步手法：揉，点，屈，伸，推，意在舒筋通络，通则不痛[6]。北京孙呈祥教授的九步八分法，即包括按拿法、捏法、六指六穴法、五指五穴法、捻分抖法、点按法、拿推髌屈伸法、归合顺散法九法等共九个基本步骤，操作相对规范化，标准化，用时少，单膝基本用时八分钟，易于推广及学习，取得了良好的社会效益[7]。上述诸位名老中医手法治疗膝骨关节炎多从痹论治，并认为筋痹为关键。 张开伟教授膝骨关节炎“四步”正骨柔筋手法通过松筋（手法松解软组织）、 拉筋（改善肌肉长度）、调筋（调节肌肉张力）以及正骨（矫正骨错缝）这四步手法，最终达到骨正筋柔，使得筋骨重新获得再平衡，在治疗早中期膝关节骨关节炎方面取得了显著疗效，值得临床进一步研究和推广。
参考文献
[1]王斌，邢丹，董圣杰，等.中国膝骨关节炎流行病学和疾病负担的系统评价[J].中国循证医学杂志，2018，18（2）：134-142.
[2]中华医学会骨科学分会关节外科学组.骨關节炎诊疗指南（2018版）[J].中华骨科杂志，2018，38（12） ：705-715.
[3]中华医学会骨科分会关节外科学组，吴阶平医学基金会骨科学专家委员会. 膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（ 2018 年版）[J].中华关节外科杂志（ 电子版），2019，13（1）：124-130.
[4]“ 中医推拿治疗膝骨关节炎技术规范研究 ” 课题组.膝骨关节炎中医推拿治疗技术规范专家共识[J].中医杂志，2020，61（16）：1469-1472.
[5]沈锦涛，张英杰，郑福增，等.施杞教授以少阳主骨为立论辨治膝骨关节炎经验[J].风湿病与关节炎，2020，9（4）：38-40.
[6]张快强.李彦民主任医师治疗膝骨性关节炎经验总结[J].陕西中医学院学报，2015，38（4）：39-40.
[7]李建军.孙呈祥教授治疗膝关节骨性关节炎经验介绍[J].现代中医临床，2017，24（5）：40-43.
（收稿日期：2021-02-20 编辑：陶希睿）
【关键词】
膝骨关节炎;四位一体;理筋;临证经验
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）19-0075-02
骨关节炎 （Osteoarthritis，OA）是骨伤科常见的退行性关节疾病，膝关节是主要受影响的关节，主要症状是渐进性的关节功能受限、疼痛以及关节僵硬[1]。膝骨关节炎是全世界因病致残的主要原因之一，给患者及社会带来了沉重的负担[2]。对于早中期骨关节炎患者，治疗手段多样，如口服氨基葡萄糖类药物、关节腔注射玻璃酸钠以及传统中医保守治疗（推拿，针灸，拔罐等），但多存在疗效不确切，容易反复等缺点[3]。对于终末期患者常常面临着手术干预，主要包括：关节镜微创手术、截骨术及关节置换术，疗效确切，但存在年龄、关节条件及经济能力等多方面因素影响。中医骨伤手法作为中医学的瑰宝，历史悠久，百家争鸣，在治疗膝骨关节炎方面积累了丰富的经验。
1 病因病机
中医学认为膝骨关节炎归属于“膝痹病”，该病多见于中年人，初起多见膝关节隐作痛，肿痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。起病隐袭，发病缓慢，起病急骤者，膝关节可有肿痛明显，活动时关节可摩擦声，久病者可见肌肉萎缩及关节变形。其基本病机为肝肾亏损、筋骨失荣，常夹杂风寒湿痹，导致气滞血瘀，不通则痛，为本虚标实之证。
2 临证经验
张开伟教授长期从事中西医结合治疗骨关节疾病的临床、教学和科研工作，对膝关节骨关节炎的治疗有丰富经验。总结出“四位理筋手法”治疗早中期膝骨关节炎。在操作上，首先要求患者取仰卧位，医者先用“擦法”将患者患肢由内向外提升肢体的温度，使其皮温升高以达到启动皮神经的目的;其次，运用正骨手法中的“拿捏、按摩”，并实施到患肢的股四头肌、股二头肌、腘绳肌、比目鱼肌，使其起到松解因疼痛而导致活动不利粘连或萎缩的肌肉膝周围软组织松解的作用，并在其松解的过程中还需加以点压穴位（如：委中穴、梁丘穴、血海穴、阳陵泉穴等）的方法以辅助激活目标肌群的力量;再次，因其肌肉的萎缩从而导致的肌力的失调、不平稳促使运动功能的表现不佳导致的关节疼痛，以“拔伸、端挤、屈转、提按”的方法对患肢开始松解过度紧张的韧带以及髌股关节周围的软组织，主要是嘱患者放松全身后，医者通过牵拉、屈伸患肢做几次静态的拉伸从而恢复患肢肌肉的肌张力。通过静态的拉伸，针对于患者患肢的内外侧副韧带、前后交叉韧带等的恢复，就能够起到再次将肌肉、韧带、关节处于稳定;最后，嘱患者屈伸患肢，通过外旋、内旋上提脚踝来对抗来自医者的阻力，相互对抗保持一定的时间，并嘱患者感受其小腿肌肉的发力，保持肌张力。由于腓肠肌过紧也是导致膝关节炎发病的原因之一，通过前面的手法重新恢复股四头肌、腓肠肌的肌力，再通过动态的拉伸使患者恢复活动能力从而达到改善其膝关节活动不利的效果。
3 验案举隅
患者某某，女，62岁，因“反复左膝关节疼痛伴活动受限5年余”于2020年11月23日就诊于我院门诊，自诉5年来左膝关节反复出现疼痛，疼痛性质为钝痛，上下楼梯及劳累后加重，休息后可缓解，晨起时出现左膝关节晨僵，时间小于30分钟，于我院行左膝关节DR示：左膝关节退行性改变。体查：左膝关节皮肤未见明显红肿，左膝关节局部压痛，皮温不高，左膝关节活动时疼痛明显，研磨试验（+），前抽屉试验、侧方应力试验及浮髌试验（-），诊断为左膝关节骨关节炎。治疗方法：患者取仰卧位，双下肢自然伸直，首先，采用“擦法”由患者左膝关节内侧至外侧，由上至下、由浅入深的作用于膝关节;其次，运用“拿捏、按摩”手法实施于患肢股四头肌、股二头肌、腘绳肌、比目鱼肌，同时点压委中穴、梁丘穴、血海穴、阳陵泉穴;再以“拔伸、端挤、屈转、提按”的方法松解患肢过度紧张的韧带以及髌股关节周围的软组织;最后，嘱患者屈伸患肢，外旋、内旋上提脚踝来对抗来自医者的阻力，相互对抗保持一定的时间，并嘱患者感受其小腿肌肉的发力，保持肌张力。每周手法治疗1次，每次20～30分钟，3周为1个疗程。2020年11月30日复诊，患者左膝关节疼痛已明显好转，肿胀已消，上下楼梯时仅感觉轻度疼痛，晨僵、出汗、乏力明显减轻，眠安，舌暗，苔白，脉滑。查体： 左膝内侧关节间隙轻压痛，髌骨研磨试验（±） ，浮髌试验（-） 。嘱避风寒、勿过劳、适度活动。
按语：张开伟教授认为，“筋”与“骨”在正常生理状态下处于“骨正筋柔”“筋柔骨正”的“筋骨平衡”状态。若诸多因素破坏了这一和谐的平衡关系，就会造成“筋骨失衡”的病理状态。筋骨生理功能是维持膝关节平衡及灵活运动的基础。对于早中期的膝骨关节炎而言，特别强调“以筋为先”的治疗原则。
4 小结
国内中医骨伤名家手法治疗膝骨关节炎手法各具特色，百家争鸣，形成膝骨关节炎的特色手法治疗[4]。如上海施杞教授习惯采用三部九法的手法治疗，通过调整膝部经筋系统的协调及稳定状态，最终恢复膝关节的动态力学稳定，取得较好临床疗效[5]。陕西李彦民教授推崇的的五步手法：揉，点，屈，伸，推，意在舒筋通络，通则不痛[6]。北京孙呈祥教授的九步八分法，即包括按拿法、捏法、六指六穴法、五指五穴法、捻分抖法、点按法、拿推髌屈伸法、归合顺散法九法等共九个基本步骤，操作相对规范化，标准化，用时少，单膝基本用时八分钟，易于推广及学习，取得了良好的社会效益[7]。上述诸位名老中医手法治疗膝骨关节炎多从痹论治，并认为筋痹为关键。 张开伟教授膝骨关节炎“四步”正骨柔筋手法通过松筋（手法松解软组织）、 拉筋（改善肌肉长度）、调筋（调节肌肉张力）以及正骨（矫正骨错缝）这四步手法，最终达到骨正筋柔，使得筋骨重新获得再平衡，在治疗早中期膝关节骨关节炎方面取得了显著疗效，值得临床进一步研究和推广。
参考文献
[1]王斌，邢丹，董圣杰，等.中国膝骨关节炎流行病学和疾病负担的系统评价[J].中国循证医学杂志，2018，18（2）：134-142.
[2]中华医学会骨科学分会关节外科学组.骨關节炎诊疗指南（2018版）[J].中华骨科杂志，2018，38（12） ：705-715.
[3]中华医学会骨科分会关节外科学组，吴阶平医学基金会骨科学专家委员会. 膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（ 2018 年版）[J].中华关节外科杂志（ 电子版），2019，13（1）：124-130.
[4]“ 中医推拿治疗膝骨关节炎技术规范研究 ” 课题组.膝骨关节炎中医推拿治疗技术规范专家共识[J].中医杂志，2020，61（16）：1469-1472.
[5]沈锦涛，张英杰，郑福增，等.施杞教授以少阳主骨为立论辨治膝骨关节炎经验[J].风湿病与关节炎，2020，9（4）：38-40.
[6]张快强.李彦民主任医师治疗膝骨性关节炎经验总结[J].陕西中医学院学报，2015，38（4）：39-40.
[7]李建军.孙呈祥教授治疗膝关节骨性关节炎经验介绍[J].现代中医临床，2017，24（5）：40-43.
（收稿日期：2021-02-20 编辑：陶希睿）