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中图分类号：TP311.52
据国际民航组织统计，民航平均每亿客公里的死亡人数为0.04人，是普通交通方式事故死亡人数的几十分之一到几百分之一，是比火车更为安全的交通运输方式。但是谈到飞机失事，所有的人都深感恐惧，因为重大的飞行事故都是机毁人亡。随着科技的发展，飞机的制造越来越稳定精密，由于机械原因造成的飞机事故越来越低，但是由于人为差错造成的飞机事故却成逐步上升的趋势。所以飞机飞行或者飞机维修中的人为差错的调查越来越被民航局所重视。并且作为维修行业中的主体，人的维修行为越来越受到民航局的关注。
减少维修中的人为差错是每一机务维修人员的责任，他们需要在自己的工作中尽量仔细并要对差错保持警惕。维修人员基本上都对自己工作的重要性非常清楚，通常都在努力避免损伤和伤害，并保障维修的航空器安全。但是差错却在不可避免的发生。1942年美国航空工程师墨菲提出一条重要的定律“人们做某一件事情，如果存在着一种错误的做法，迟早会有人按照这种做法去做”。贝努里试验也告诉我们试验次数n趋于无穷大时，事件A一次差错也不发生的概率趋于零。所以我们阻止差错的发生是不可能，我们只有尽量的通过调查与预防减少差错的发生。人为差错调查和预防的基本模式较多，例如：加拿大运输部的人为差错12个“陷阱”（Dirty Dozen）、波音公司的维修差错辅助决策（MEDA）、FAA的人为因素分析与分类系统（HFACS）、中国民航总局（CAAC）的航空维修人员的维修差错管理等。经过调查，维修人员在工作中发生错误不仅仅是新员工，而且还有的是老员工。新工人往往由于缺乏经验而发生差错，老工人往往由于信息处理过程中对信息的自我处理凭经验办事而产生差错。并且错误的发生不仅仅只是维修人员自身的原因，一些内因和外因的结合往往使得维修错误发生。
维修人为差错的调查分析，避免了传统发生错误后仅仅对于当事人或者值班干部的惩罚，而没有深层次的分析错误的原因，使得相类似的错误继续的发生，只不过换了一个发生错误的个体而已。
目前Dirty Dozen调查模式目前已广泛地被世界众多航空公司采纳。此文简单举例由于12条人为差错中的某些因素而造成的事故进行简单分析。
1. 沟通不良（Lack of Communication）
飞机维修涉及到电子、机械、电气等专业，并且一架飞机进行维护时往往需要操作人员和监控人员进行配合，他们需要通过手势或者语言的交流来达到配合。如果这些专业人员或者配合人员进行作业沟通时存在错误的指令往往造成事故的发生。例如某航空公司B737飞机执行短停检查时，机务人员发现右翼内侧襟翼整流罩有裂纹痕迹，为了判断故障情况需要放下襟翼检查。当襟翼放至30单位后，机务人员未得到地面监控人员确认的情况下继续将襟翼放下，造成襟翼作动过程中右翼内侧襟翼整流罩后部碰擦地面工作梯，整流罩受挤压损坏， 裂纹长度约40CM。经分析技术科值班负责在机下监控，机务人员在驾驶舱进行放襟翼操作。实施过程中，首先将襟翼放至30单位（襟翼放出最大位置为40单位），推来工作梯对内侧整流罩进行检查，但因缝隙小无法接近检查，而且外界环境液压泵工作噪音较大，就用对讲机问机务人员：“襟翼是否放到最大位置？如果是就关闭液压泵”。机务人员在驾驶舱接到询问后没有确认是否需要继续放襟翼，误将指令听成继续放襟翼到最大位置，也没有要求地面监控人员清除障碍物。在操作襟翼作动过程中右翼内侧襟翼整流罩后部碰擦地面工作梯，造成整流罩受挤压损坏， 裂纹长度约40CM。这是一起典型的沟通不良造成的维修事故。
2. 自满大意（Complacency）
由于自我满足而且缺乏危险情境意识。这个危险错误对于老员工来说更容易发生。当对于某些操作达到熟练以后，他们可以不经过大脑处理而下意识直接行动。这一方面有利于高效工作；另一方面这种条件反射式行为在一些应急情况下是有害的。或者眼前的事物与记忆中的过去经验相符合时，就认为事物将按经验的那样发展下去，而对其余的可能性不加考虑而排斥。某日晚21：20分左右，一架飞机停放在虹桥机场A机坪21号位，需要牵引至候机楼3号桥。牵引前，前起安全销已插好，由于安全销与转弯销是一根红色警告带连接在一起，担任牵引指挥员的维修人员未经确认前轮转弯销已插好，就将牵引杆与牵引车连接，并指挥牵引，造成在牵引转弯过程中，牵引杆剪切销折断，前起落架上的牵引组件一侧接耳变形，一侧接耳断裂。牵引组件损伤的修理费约6000美金。经调查分析这是典型的维修人员按照经验办事，未按照手册程序要求确认前轮转弯销已插好，就将牵引杆与牵引车连接，并指挥牵引，是造成此次事件的主要原因。
3. 缺乏专业知识（Lack of Knowledge）
缺乏经验或者完成任务所需的培训。有些新员工未经过合格的岗前工作培训，往往对工作的程序要求和技术要求一知半解造成工作的差错或者失误。
我们通过12条有害人为因素”（俗称一打垃圾）的分析，知道了发生维修差错的原因。但是发生人为差错的原因因人而異，它包括个人带入工作的因素，以及各种外界因素，又或者是生产环境的气象条件或者是工作环境不良的增加工人的劳动强度和疲劳感、降低劳动效率，影响工人的健康，造成维修差错发生？
维修失误决策辅助系统（MEDA）（Maintenance Error Decision Aid）也是调查维修差错原因的一种方法和工具 ，主要用于确定造成维修失误的各种因素，制定纠错措施以避免或降低产生类似错误的可能性。维修差错的发生，是由一系列因素诱发的，包括内因和外因。要找出所有的诱发因素，才能有效降低此类差错的再次发生。
如上面举例的飞机整流罩受挤压损坏，机务人员沟通不良是主要原因。但是在更进一步分析外在原因的时候我们发现外界环境液压泵工作噪音较大造成了沟通时候指令传递和接收的错误，并且在进行操作实验时，地面的障碍物也没有及时清理使得操作襟翼作动过程中右翼内侧襟翼整流罩后部碰擦地面工作梯。这各类外在因素就象一个个漏洞一样，当这些漏洞穿在一条直线上时事故就发生了（圆盘漏洞理论）。MEDA主要针对的是航空维修系统，而非个别员工。这样使得发生人为差错以后，员工能积极汇报并配合相关人员调查取证，对于已发生的各种失误找出一致性的作用因素，并且如何避免或者减少下次类似错误的继续发生。作为航空企业的领导来说，通过12条有害人为因素的分析，及通过MEDA的深入调查找到更深层次的问题原因，采取有效合理的措施来减少人为差错的发生。SHEL模型也告诉我们，人与环境、人与软件、人员硬件、人与人之间的任何一个不匹配都会造成一个裂缝的存在，有时候一个裂缝或者多个裂缝的累计，就是一个人为差错的发生。
航空维修作业是一个十分复杂细致要求严格的过程，维修作业又具有作业时间任务的不确定，维修作业条件十分恶劣（在空旷的机坪或者封闭的机库中）、长时间超负荷工作、工作环境的恶劣等往往都能影响着人为差错的发生。所以积极运用先进的手段进行人为差错的分析与预防在飞机维修中起到很大的作用。
1.提高维修品质，减少人为差错的发生。通过各种事例的发生，形成一个维修差错的调查库，通过给维修人员学习，提高维修人为的意识，在不同的状况下意识到容易发生差错的危险来避免同样错误的发生。
2.保障维修人员的人身安全。研究表明飞机维修现场是非常危险的，移动的各类机型操作车、旋转的发动机、高空作业等往往造成人身伤害，通过人为差错的分析培训，使维修人员或者发布工作的管理人员不单单考虑到是否能完成工作，而是能安全有效的完成工作。
3.节约成本，提高效率。一个企业追求的往往是成本与效率，花费在维修人员身上的培训跟由于人为差错造成的航空器部件或者飞行事故的损失比起来不值得一提。
所以在航空企业发展前景越来越广阔的同时，管理人员更应该积极落实维修人为差错的调查与预防。
据国际民航组织统计，民航平均每亿客公里的死亡人数为0.04人，是普通交通方式事故死亡人数的几十分之一到几百分之一，是比火车更为安全的交通运输方式。但是谈到飞机失事，所有的人都深感恐惧，因为重大的飞行事故都是机毁人亡。随着科技的发展，飞机的制造越来越稳定精密，由于机械原因造成的飞机事故越来越低，但是由于人为差错造成的飞机事故却成逐步上升的趋势。所以飞机飞行或者飞机维修中的人为差错的调查越来越被民航局所重视。并且作为维修行业中的主体，人的维修行为越来越受到民航局的关注。
减少维修中的人为差错是每一机务维修人员的责任，他们需要在自己的工作中尽量仔细并要对差错保持警惕。维修人员基本上都对自己工作的重要性非常清楚，通常都在努力避免损伤和伤害，并保障维修的航空器安全。但是差错却在不可避免的发生。1942年美国航空工程师墨菲提出一条重要的定律“人们做某一件事情，如果存在着一种错误的做法，迟早会有人按照这种做法去做”。贝努里试验也告诉我们试验次数n趋于无穷大时，事件A一次差错也不发生的概率趋于零。所以我们阻止差错的发生是不可能，我们只有尽量的通过调查与预防减少差错的发生。人为差错调查和预防的基本模式较多，例如：加拿大运输部的人为差错12个“陷阱”（Dirty Dozen）、波音公司的维修差错辅助决策（MEDA）、FAA的人为因素分析与分类系统（HFACS）、中国民航总局（CAAC）的航空维修人员的维修差错管理等。经过调查，维修人员在工作中发生错误不仅仅是新员工，而且还有的是老员工。新工人往往由于缺乏经验而发生差错，老工人往往由于信息处理过程中对信息的自我处理凭经验办事而产生差错。并且错误的发生不仅仅只是维修人员自身的原因，一些内因和外因的结合往往使得维修错误发生。
维修人为差错的调查分析，避免了传统发生错误后仅仅对于当事人或者值班干部的惩罚，而没有深层次的分析错误的原因，使得相类似的错误继续的发生，只不过换了一个发生错误的个体而已。
目前Dirty Dozen调查模式目前已广泛地被世界众多航空公司采纳。此文简单举例由于12条人为差错中的某些因素而造成的事故进行简单分析。
1. 沟通不良（Lack of Communication）
飞机维修涉及到电子、机械、电气等专业，并且一架飞机进行维护时往往需要操作人员和监控人员进行配合，他们需要通过手势或者语言的交流来达到配合。如果这些专业人员或者配合人员进行作业沟通时存在错误的指令往往造成事故的发生。例如某航空公司B737飞机执行短停检查时，机务人员发现右翼内侧襟翼整流罩有裂纹痕迹，为了判断故障情况需要放下襟翼检查。当襟翼放至30单位后，机务人员未得到地面监控人员确认的情况下继续将襟翼放下，造成襟翼作动过程中右翼内侧襟翼整流罩后部碰擦地面工作梯，整流罩受挤压损坏， 裂纹长度约40CM。经分析技术科值班负责在机下监控，机务人员在驾驶舱进行放襟翼操作。实施过程中，首先将襟翼放至30单位（襟翼放出最大位置为40单位），推来工作梯对内侧整流罩进行检查，但因缝隙小无法接近检查，而且外界环境液压泵工作噪音较大，就用对讲机问机务人员：“襟翼是否放到最大位置？如果是就关闭液压泵”。机务人员在驾驶舱接到询问后没有确认是否需要继续放襟翼，误将指令听成继续放襟翼到最大位置，也没有要求地面监控人员清除障碍物。在操作襟翼作动过程中右翼内侧襟翼整流罩后部碰擦地面工作梯，造成整流罩受挤压损坏， 裂纹长度约40CM。这是一起典型的沟通不良造成的维修事故。
2. 自满大意（Complacency）
由于自我满足而且缺乏危险情境意识。这个危险错误对于老员工来说更容易发生。当对于某些操作达到熟练以后，他们可以不经过大脑处理而下意识直接行动。这一方面有利于高效工作；另一方面这种条件反射式行为在一些应急情况下是有害的。或者眼前的事物与记忆中的过去经验相符合时，就认为事物将按经验的那样发展下去，而对其余的可能性不加考虑而排斥。某日晚21：20分左右，一架飞机停放在虹桥机场A机坪21号位，需要牵引至候机楼3号桥。牵引前，前起安全销已插好，由于安全销与转弯销是一根红色警告带连接在一起，担任牵引指挥员的维修人员未经确认前轮转弯销已插好，就将牵引杆与牵引车连接，并指挥牵引，造成在牵引转弯过程中，牵引杆剪切销折断，前起落架上的牵引组件一侧接耳变形，一侧接耳断裂。牵引组件损伤的修理费约6000美金。经调查分析这是典型的维修人员按照经验办事，未按照手册程序要求确认前轮转弯销已插好，就将牵引杆与牵引车连接，并指挥牵引，是造成此次事件的主要原因。
3. 缺乏专业知识（Lack of Knowledge）
缺乏经验或者完成任务所需的培训。有些新员工未经过合格的岗前工作培训，往往对工作的程序要求和技术要求一知半解造成工作的差错或者失误。
我们通过12条有害人为因素”（俗称一打垃圾）的分析，知道了发生维修差错的原因。但是发生人为差错的原因因人而異，它包括个人带入工作的因素，以及各种外界因素，又或者是生产环境的气象条件或者是工作环境不良的增加工人的劳动强度和疲劳感、降低劳动效率，影响工人的健康，造成维修差错发生？
维修失误决策辅助系统（MEDA）（Maintenance Error Decision Aid）也是调查维修差错原因的一种方法和工具 ，主要用于确定造成维修失误的各种因素，制定纠错措施以避免或降低产生类似错误的可能性。维修差错的发生，是由一系列因素诱发的，包括内因和外因。要找出所有的诱发因素，才能有效降低此类差错的再次发生。
如上面举例的飞机整流罩受挤压损坏，机务人员沟通不良是主要原因。但是在更进一步分析外在原因的时候我们发现外界环境液压泵工作噪音较大造成了沟通时候指令传递和接收的错误，并且在进行操作实验时，地面的障碍物也没有及时清理使得操作襟翼作动过程中右翼内侧襟翼整流罩后部碰擦地面工作梯。这各类外在因素就象一个个漏洞一样，当这些漏洞穿在一条直线上时事故就发生了（圆盘漏洞理论）。MEDA主要针对的是航空维修系统，而非个别员工。这样使得发生人为差错以后，员工能积极汇报并配合相关人员调查取证，对于已发生的各种失误找出一致性的作用因素，并且如何避免或者减少下次类似错误的继续发生。作为航空企业的领导来说，通过12条有害人为因素的分析，及通过MEDA的深入调查找到更深层次的问题原因，采取有效合理的措施来减少人为差错的发生。SHEL模型也告诉我们，人与环境、人与软件、人员硬件、人与人之间的任何一个不匹配都会造成一个裂缝的存在，有时候一个裂缝或者多个裂缝的累计，就是一个人为差错的发生。
航空维修作业是一个十分复杂细致要求严格的过程，维修作业又具有作业时间任务的不确定，维修作业条件十分恶劣（在空旷的机坪或者封闭的机库中）、长时间超负荷工作、工作环境的恶劣等往往都能影响着人为差错的发生。所以积极运用先进的手段进行人为差错的分析与预防在飞机维修中起到很大的作用。
1.提高维修品质，减少人为差错的发生。通过各种事例的发生，形成一个维修差错的调查库，通过给维修人员学习，提高维修人为的意识，在不同的状况下意识到容易发生差错的危险来避免同样错误的发生。
2.保障维修人员的人身安全。研究表明飞机维修现场是非常危险的，移动的各类机型操作车、旋转的发动机、高空作业等往往造成人身伤害，通过人为差错的分析培训，使维修人员或者发布工作的管理人员不单单考虑到是否能完成工作，而是能安全有效的完成工作。
3.节约成本，提高效率。一个企业追求的往往是成本与效率，花费在维修人员身上的培训跟由于人为差错造成的航空器部件或者飞行事故的损失比起来不值得一提。
所以在航空企业发展前景越来越广阔的同时，管理人员更应该积极落实维修人为差错的调查与预防。