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摘 要：随着新医改政策的不断深入，公立医院之间的市场竞争不断加剧，外资医院与民营医院不断冲击主流医疗市场，公立医院在经营中逐渐暴露出各种运行机制问题。基于此，本文就新医改背景下公立医院内部控制建设进行了研究，分析其中存在的问题，针对问题提出优化措施，促使公立医院在经营中获取最大的社会效益和经济效益。
关键词：新医改；公立医院；内部控制
一、新医改对医院总体目标的内部控制的要求
如何实施医院的内部控制，解决内部控制建设中存在的问题，已经成为公立医院思考的首要问题，其新医改对医院总体目标的内部控制提出了以下几个方面的要求，为实施内部控制提供了依据：
第一，加强内部控制，全面提升公立医院的治疗有效率，增强老百姓的满意率；第二，保障医院资金的合理配置，使其具备较高的安全系数；第三，与国家实施的相关法律政策保持一致，不能逾越或者徇私舞弊的现象出现；第四，保障内部管理人员的专业技能的提升，运用自身的专业知识，减少公立医院资金风险。
由此可见，医院内部控制为加强医院安全运行提供了重要的保障，降低了新医改实施后公立医院所面临的各种风险，为医院的建设和发展提供了强有力的资金保障。
二、新医改下公立医院内部控制建设中的问题
（一）缺乏健全的内部控制体系
公立医院涉及的部门较多，管理起来较为复杂。同时公立医院作为非营利性医疗机构，不能直接借鉴其他企业内部控制管理方法，这就导致公立医院的缺乏健全的内部控制机制，例如：在采购环节中，许多的经销商为了个人的利益，对医院各科室的人员进行商业的贿赂，从而导致医院需要耗费大量的资金购入设备和产品，甚至出现产品质量不佳的情况；同时，医院信息系统设置的不完善，导致操作时间和操作人员等相关信息无从查证，增加了人员受贿，私自挪用公款的情况发生；另外，病人退费手续不健全、医院领导在签字挂账过程中发生欠款无从追踪的事件，导致公立医院由于内控不健全，引发坏账，增加财务风险的几率。
（二）预算管理不完善
随着许多民营医院的增多，市场竞争的不断加剧，使得公立医院想要在激烈的市场竞争中占据优势地位就显得更加困难。究其原因其一，公立医院在编制和执行预算制度时，会受到预算内容的单一（仅仅局限于业务收入和支出）、预算编制范围（只针对财务部门的人员）、预算执行受到阻碍等情况，从而会出现职能科室的人员随意对预算项目进行调整和更改；预算内的项目支出进行随意的挪用。
（三）收款工作模式发生改变，收入安全受到挑战
近几年来为了方便老百姓就医，响应政府“最多跑一次”的号召，公立医院推行了各项惠民措施，如：“先诊疗后付费”模式。同时运用网络进行预约挂号平台的建设，让看病的流程变得更加便捷、易懂。如：办卡、预存、就诊、检查、收费（或直接采用“诊间自助结算”）、取药等环节，使看病的流程一体化。这种政策的实施给工作人员带来了方便，节约了医院的人力成本，但是由于内部控制管理不够完善，致使医院的收入出现了安全的问题。其主要表现为以下几个方面：第一，资金安全受到挑战。由于患者资金是预先存入医院账户，门诊收费由实时结算变成预存扣款，患者在没有结清余款的情况下，预存账户就变成了一个医院长期往来账户。若医院收费人员抓住网络信息漏洞篡改收费记录，就可能出现的徇私舞弊的现象；第二，收入票据管理手段落后，医院收费人员利用票据管理漏洞盗刷医保卡现象屡有出现；第三，采用传统的收入内部控制措施，致使有些收入不完整、不准确等问题的发生。
（四）医院缺乏系统的监督审核体系
新医改后，有效的推进了医药卫生体制的改革。为了逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，就需要加大公立医院的监督审核体系。但是仍有部分公立医院缺乏系统的监督审核体系，一旦出现医疗纠纷，医院将承担重大的风险。例如一些公立医院为了能够增加业务量，而忽视医疗风险，导致医疗事故频繁发生。其具体表现为：没有根据患者的实际情况安排手术；没有对患有疑难病症的患者进行多科室的会诊；没有对病人及其家属就治疗的方案进行及时的沟通等环节。公立医院的管理者在监督审核的过程中一旦缺乏风险管理意识，将会给公立医院带来重大的困扰。
三、新医改背景下公立医院内部控制建设优化措施
（一）健全医院内部控制制度
公立医院的内部控制在实施过程中需要涉及全部的医疗业务活动，特别是以关键环节中出现的各项风险为主，建立完善的内部控制体系。如：加大药房的管理，完善合理换药、用药的流程；在采购药品的环节中，加强对药品的监督和防范，同时完善药品采购的管理制度；对高耗材的产品进行信息跟踪；防止发生人员舞弊的现象，以免危害到病人生命安全和医院的声誉。由此可见，只有加强内部各个环节的内部控制，才能进一步实现医院的长足发展。
（二）规范预算的执行，严格监督控制
医院的预算应该以医院的战略目标为导向，构建出全面预算管理模式，全员、全方位、全过程参与。预算不仅是开展医疗业务活动的起点和依据，而且一直贯穿于医院经济活动的始终。 因此，规范预算的执行，建立起以预算管理为主线，以资金控制为核心的体系，加强监督控制是医院提高自身经营效率，保障收支平衡、合理配置资源等的有利保障。首先，医院对各项费用最初成本和最终效益的分析，例如：人员培训的费用、办公用品、水电费用、差旅费用等相关的成本进行有效的预算，做到“无预算不支出”。其次，对特殊任务（政府下达的突发救治事件）产生的成本进行调整，以免发生收入预算与支出预算的风险，增加医院资金周转的压力。
（三）完善收入内部管理制度
第一，由于改变了传统的收费方式，即由原来的手工收费，增加自助机、微信、支付宝等自动缴费模式。所以在进行内部控制时，仅仅依靠相关的票据和费用进行控制，这就导致了收入缺乏准确性和完整性。因此，在进行内部控制时，应该增加其他方面的内部控制手段，如：收费员提供的交费款项、收费系统的结账收据等进行核算，这样才那个确保收入的安全性和完整性。
第二、对药品、票据、退票、押金、应收账款等产生的收入建立管理制度，以明确各项收入的真实性。同时，还需要对各项活动产生的票据进行审核，通过查找原始票据和原始记录，及时发现问题。
第三，内审人员应对收费人员进行突击检查，对电脑系统中每日结账的总额与实际剩余的资金进行核对，杜绝收费人员私自挪用公款的問题。
第四，会计人员需要定期（每月至少一次）对HIS系统中的收入、会计系统中的收入、医保系统中的收入三方进行核对，找出差异并分析原因。若有异常情况要上级汇报追究到底。
（四）建立有效的内审制度和评价机制
新医改实施后，深化了医药卫生体制的改革。为了能顾进一步保障收入安全，促进医院各项活动的顺利开展，这就需要公立医院建立有效的内部制度和评价机制。其一，对内部控制进行定期的监督。例如对收入流程进行常规的监督检查时，调整对公立医院发展目标、经营理念、业务活动、职责岗位等环节。又如，对收入内部控制体系中的关键组成部分进行专项的监督检查。其二，建立完善的评价体系。评价体系的建立，能够体现出监督的效果如何。因此在建立的过程中，公立医院的管理人员应该根据预期的内部控制目标，对内部控制的监督和实施措施进行评价。例如：对监督范围的评价，不能仅仅局限于财务方面的监督和评价，还应对科研、业务、医疗技术等方面进行全面的评价。只有这样才能建立使内审制度和评价机制建立的更加完善。
四、总结
在新医改实施后，深化了医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标。其不仅仅以盈利为主，更加关注在新医改实施后所存在的医疗风险和人民生命安全的防控和监督。因此，只有健全医院内部控制制度，降低医疗风险，才能保障病人的安全，推动医院的健康平稳发展。
参考文献：
[1]龚呈雪.新医改背景下公立医院内部控制问题及对策[J].行政事业资产与财务，2018，（09）：55-56.
[2]于洁.新医改背景下公立医院的内部控制建设研究[J].商业经济，2018，（02）：14-15.
[3]韦华.新医改背景下公立医院内部控制优化路径研究[J].行政事业资产与财务，2017，（22）：53+50.
作者简介：谢丽达，乐清市人民医院。
关键词：新医改；公立医院；内部控制
一、新医改对医院总体目标的内部控制的要求
如何实施医院的内部控制，解决内部控制建设中存在的问题，已经成为公立医院思考的首要问题，其新医改对医院总体目标的内部控制提出了以下几个方面的要求，为实施内部控制提供了依据：
第一，加强内部控制，全面提升公立医院的治疗有效率，增强老百姓的满意率；第二，保障医院资金的合理配置，使其具备较高的安全系数；第三，与国家实施的相关法律政策保持一致，不能逾越或者徇私舞弊的现象出现；第四，保障内部管理人员的专业技能的提升，运用自身的专业知识，减少公立医院资金风险。
由此可见，医院内部控制为加强医院安全运行提供了重要的保障，降低了新医改实施后公立医院所面临的各种风险，为医院的建设和发展提供了强有力的资金保障。
二、新医改下公立医院内部控制建设中的问题
（一）缺乏健全的内部控制体系
公立医院涉及的部门较多，管理起来较为复杂。同时公立医院作为非营利性医疗机构，不能直接借鉴其他企业内部控制管理方法，这就导致公立医院的缺乏健全的内部控制机制，例如：在采购环节中，许多的经销商为了个人的利益，对医院各科室的人员进行商业的贿赂，从而导致医院需要耗费大量的资金购入设备和产品，甚至出现产品质量不佳的情况；同时，医院信息系统设置的不完善，导致操作时间和操作人员等相关信息无从查证，增加了人员受贿，私自挪用公款的情况发生；另外，病人退费手续不健全、医院领导在签字挂账过程中发生欠款无从追踪的事件，导致公立医院由于内控不健全，引发坏账，增加财务风险的几率。
（二）预算管理不完善
随着许多民营医院的增多，市场竞争的不断加剧，使得公立医院想要在激烈的市场竞争中占据优势地位就显得更加困难。究其原因其一，公立医院在编制和执行预算制度时，会受到预算内容的单一（仅仅局限于业务收入和支出）、预算编制范围（只针对财务部门的人员）、预算执行受到阻碍等情况，从而会出现职能科室的人员随意对预算项目进行调整和更改；预算内的项目支出进行随意的挪用。
（三）收款工作模式发生改变，收入安全受到挑战
近几年来为了方便老百姓就医，响应政府“最多跑一次”的号召，公立医院推行了各项惠民措施，如：“先诊疗后付费”模式。同时运用网络进行预约挂号平台的建设，让看病的流程变得更加便捷、易懂。如：办卡、预存、就诊、检查、收费（或直接采用“诊间自助结算”）、取药等环节，使看病的流程一体化。这种政策的实施给工作人员带来了方便，节约了医院的人力成本，但是由于内部控制管理不够完善，致使医院的收入出现了安全的问题。其主要表现为以下几个方面：第一，资金安全受到挑战。由于患者资金是预先存入医院账户，门诊收费由实时结算变成预存扣款，患者在没有结清余款的情况下，预存账户就变成了一个医院长期往来账户。若医院收费人员抓住网络信息漏洞篡改收费记录，就可能出现的徇私舞弊的现象；第二，收入票据管理手段落后，医院收费人员利用票据管理漏洞盗刷医保卡现象屡有出现；第三，采用传统的收入内部控制措施，致使有些收入不完整、不准确等问题的发生。
（四）医院缺乏系统的监督审核体系
新医改后，有效的推进了医药卫生体制的改革。为了逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，就需要加大公立医院的监督审核体系。但是仍有部分公立医院缺乏系统的监督审核体系，一旦出现医疗纠纷，医院将承担重大的风险。例如一些公立医院为了能够增加业务量，而忽视医疗风险，导致医疗事故频繁发生。其具体表现为：没有根据患者的实际情况安排手术；没有对患有疑难病症的患者进行多科室的会诊；没有对病人及其家属就治疗的方案进行及时的沟通等环节。公立医院的管理者在监督审核的过程中一旦缺乏风险管理意识，将会给公立医院带来重大的困扰。
三、新医改背景下公立医院内部控制建设优化措施
（一）健全医院内部控制制度
公立医院的内部控制在实施过程中需要涉及全部的医疗业务活动，特别是以关键环节中出现的各项风险为主，建立完善的内部控制体系。如：加大药房的管理，完善合理换药、用药的流程；在采购药品的环节中，加强对药品的监督和防范，同时完善药品采购的管理制度；对高耗材的产品进行信息跟踪；防止发生人员舞弊的现象，以免危害到病人生命安全和医院的声誉。由此可见，只有加强内部各个环节的内部控制，才能进一步实现医院的长足发展。
（二）规范预算的执行，严格监督控制
医院的预算应该以医院的战略目标为导向，构建出全面预算管理模式，全员、全方位、全过程参与。预算不仅是开展医疗业务活动的起点和依据，而且一直贯穿于医院经济活动的始终。 因此，规范预算的执行，建立起以预算管理为主线，以资金控制为核心的体系，加强监督控制是医院提高自身经营效率，保障收支平衡、合理配置资源等的有利保障。首先，医院对各项费用最初成本和最终效益的分析，例如：人员培训的费用、办公用品、水电费用、差旅费用等相关的成本进行有效的预算，做到“无预算不支出”。其次，对特殊任务（政府下达的突发救治事件）产生的成本进行调整，以免发生收入预算与支出预算的风险，增加医院资金周转的压力。
（三）完善收入内部管理制度
第一，由于改变了传统的收费方式，即由原来的手工收费，增加自助机、微信、支付宝等自动缴费模式。所以在进行内部控制时，仅仅依靠相关的票据和费用进行控制，这就导致了收入缺乏准确性和完整性。因此，在进行内部控制时，应该增加其他方面的内部控制手段，如：收费员提供的交费款项、收费系统的结账收据等进行核算，这样才那个确保收入的安全性和完整性。
第二、对药品、票据、退票、押金、应收账款等产生的收入建立管理制度，以明确各项收入的真实性。同时，还需要对各项活动产生的票据进行审核，通过查找原始票据和原始记录，及时发现问题。
第三，内审人员应对收费人员进行突击检查，对电脑系统中每日结账的总额与实际剩余的资金进行核对，杜绝收费人员私自挪用公款的問题。
第四，会计人员需要定期（每月至少一次）对HIS系统中的收入、会计系统中的收入、医保系统中的收入三方进行核对，找出差异并分析原因。若有异常情况要上级汇报追究到底。
（四）建立有效的内审制度和评价机制
新医改实施后，深化了医药卫生体制的改革。为了能顾进一步保障收入安全，促进医院各项活动的顺利开展，这就需要公立医院建立有效的内部制度和评价机制。其一，对内部控制进行定期的监督。例如对收入流程进行常规的监督检查时，调整对公立医院发展目标、经营理念、业务活动、职责岗位等环节。又如，对收入内部控制体系中的关键组成部分进行专项的监督检查。其二，建立完善的评价体系。评价体系的建立，能够体现出监督的效果如何。因此在建立的过程中，公立医院的管理人员应该根据预期的内部控制目标，对内部控制的监督和实施措施进行评价。例如：对监督范围的评价，不能仅仅局限于财务方面的监督和评价，还应对科研、业务、医疗技术等方面进行全面的评价。只有这样才能建立使内审制度和评价机制建立的更加完善。
四、总结
在新医改实施后，深化了医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标。其不仅仅以盈利为主，更加关注在新医改实施后所存在的医疗风险和人民生命安全的防控和监督。因此，只有健全医院内部控制制度，降低医疗风险，才能保障病人的安全，推动医院的健康平稳发展。
参考文献：
[1]龚呈雪.新医改背景下公立医院内部控制问题及对策[J].行政事业资产与财务，2018，（09）：55-56.
[2]于洁.新医改背景下公立医院的内部控制建设研究[J].商业经济，2018，（02）：14-15.
[3]韦华.新医改背景下公立医院内部控制优化路径研究[J].行政事业资产与财务，2017，（22）：53+50.
作者简介：谢丽达，乐清市人民医院。