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[摘要]目的 探讨胃癌急性穿孔患者的临床特点、诊断、合理手术方式的选择及其适应证，指导临床诊治和提高疗效。方法 回顾性分析40例胃癌急性穿孔患者的临床诊治资料。结果 穿孔患者大多为高龄，均为进展期胃癌。本组治愈37例，死亡3例，死于感染性休克伴多脏器功能衰竭。单纯穿孔缝合修补术(加胃空肠吻合术)15例，其中穿孔修补加胃空肠吻合术7例，穿孔修补术后行Ⅱ期根治手术2例。姑息性胃大部分切除术16例，胃癌根治术9例。3种术式的平均生存期为6个月、18个月和31个月。结论 胃癌穿孔患者尽可能施行一期胃癌根治术或姑息性胃大部分切除术，其生存期明显优于其他术式。根治性胃癌切除是胃癌穿孔的合理术式，对无根治条件者争取行姑息性手术切除，尽量少应用单纯穿孔缝合修补术。
[关键词]胃癌 穿孔 诊断 手术方式
[中图分类号]R735.2
[文献标识码]A
[文章编号]1009—6019—(2010)—08—18—02
胃癌急性穿孔是胃癌晚期严重并发症之一，其发病率较低，约为1％。但就诊时伴有较多合并症及并发症，且胃癌穿孔少见，临床表现上与胃溃疡穿孔相似，故术前诊断困难，治疗不当，可引起不良后果。50岁以上患者多见，多为进展期胃癌伴腹腔污染，给外科治疗带来相当大的风险。因此，早期明确诊断并选择正确的外科治疗方法才有可能获得满意的治疗结果。为提高对本病的认识，笔者总结40例胃癌穿孔患者的临床资料，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者40例，男30例，女10例。年龄30～78岁，平均52岁。穿孔诱因：上消化道钡餐透视时穿孔2例，胃镜检查致穿孔1例，饱腹或酗酒后穿孔6例，化疗期间穿孔1例，应用肾上腺皮质激素或服非甾体类药物后穿孔5例，无明显诱因25例。均表现为突发的腹痛和急性弥漫性腹膜炎体征。全腹有肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减若或消失。6例伴有呕血、黑便等状况，中毒性休克4例，5例有明显胃溃疡病史，内科治疗效果不佳，近期疼痛加重并且变为不规则，不全性幽门梗阻3例。经手术和病理检查诊断为胃腺癌22例，印戒细胞癌4例，黏液腺癌8例，胃溃疡恶变6例。术前诊断为胃癌穿孔10例，疑似胃癌穿孔20例，误诊为胃十二指肠球部溃疡穿孔10例。
1.2 穿孔部位 均位于肿瘤生长的部位。胃窦部24例，胃体小弯侧n例，胃体大弯侧2例，胃体前壁2例，胃底贲门部1例。肝转移2例，胰腺转移6例，脾转移5例，胃周淋巴结肿大25例，腹腔内广泛转移2例。术中见癌肿最大6.0cm×5.0cm×5.0cm，最小3.0cm×5.0cm×2.0cm，均为溃疡型。穿孔直径0.8～3.0cm，边缘僵硬不规整。
1.3 手术方式 单纯穿孔修补术8例(其中术后3周行二期根治性手术2例)，穿孔修补加胃空肠吻合术5例，3例误诊为胃溃疡，行胃大部切除术，病理证实为胃癌穿孔。姑息性胃大部分切除术14例，胃癌根治术10例。
2 结果
手术后死亡3例，其中胃切除术死亡1例，穿孔修补术死亡2例。围手术期死亡2例(其中穿孔修补缝合后再次穿孔1例)。死亡原因皆为脏器功能衰竭，穿孔修补术后发生瘘而导致腹膜炎。术后并发吻合口出血1例，肺部感染5例，肾功能不全2例，均经保守治疗痊愈。胃癌根治术后无近期并发症及死亡。无十二指肠残端破裂、吻合口瘘发生。
3 讨论
胃癌穿孔的病例均为进展期的胃癌，癌组织均已侵犯浆膜。组织学大多为未分化癌或低分化腺癌，恶性程度较高。这些类型的胃癌癌细胞浸润增殖性强，癌肿前缘胶原酶或水解酶含量高，对癌肿内胶原纤维和浆膜有很强的溶解能力。另外，这些类型的胃癌内部微血管受压、屈曲、变细甚至被闭塞、阻断和破坏。通过测量癌肿不同部位的血流量，结果证明，胃癌中央血流量比癌肿边缘明显减少。上述原因导致这些类型的胃癌中央组织容易坏死脱落而形成穿孔。穿孔是晚期胃癌的并发症之一，各种原因导致的胃癌压力增高是胃穿孔的诱因。胃癌急性穿孔与胃溃疡穿孔的临床表现十分相似，有时较难鉴别。对胃穿孔患者应详细询问病史，全面查体并行必要的辅助检查。对60岁以上的溃疡病史不典型或病史短暂，以及溃疡病史较长且内科治疗无效，腹部疼痛规律明显改变、内科保守治疗效果不明显者，应高度怀疑胃癌穿孔。上述患者如伴大便潜血持续阳性、不明原因贫血、进行性体重下降、上腹部肿块、锁骨上淋巴结肿大，则高度怀疑胃癌穿孔的可能性。
胃癌穿孔是外科急腹症，及时恰当的处理对挽救生命，提高疗效至关重要，术前应积极抗休克，输血纠正贫血及支持治疗。胃癌穿孔一旦确诊，应立即行急症手术。手术方式应根据患者的全身状况和局部病灶条件而定。1)患者一般情况较好，穿孔时间在10小时以内，腹腔污染较轻，病灶可切除者，应尽可能行胃癌根治术或胃肿瘤姑息性切除，这样既可以切除病灶，减轻机体的肿瘤负荷，也可以防止出血，预防穿孔等并发症发生。2)术中疑诊胃癌者，应积极行术中快速冰冻活检。3)尽量少行单纯穿孔修补术。
4 参考文献
[1]Kasakura Y，Ajan IJ A，Moeh IZUKI F.Outcomes after emergen-cy surgery for gastricperforation or severe bleeding in patients with gastric cancer[J].J Surg Oncol，2002，80(4)：181
[2]Lehecrtt T，Buhi K，Dueek M，etal.Two-stage radical gastrec-tomy for perforated gasstric cabcer[J]，Ear J Surg Oncol，2000，26(8)：780
[3]陈峻青.胃癌穿孔的病理及诊治[J].实用外科杂志，1992，2(2)：63
[4]Noguchi M，Miyazaki I.Prognostic significance and surgical management of lymph node metastasis[J].Br J Surg，1996，83(1)：156
[关键词]胃癌 穿孔 诊断 手术方式
[中图分类号]R735.2
[文献标识码]A
[文章编号]1009—6019—(2010)—08—18—02
胃癌急性穿孔是胃癌晚期严重并发症之一，其发病率较低，约为1％。但就诊时伴有较多合并症及并发症，且胃癌穿孔少见，临床表现上与胃溃疡穿孔相似，故术前诊断困难，治疗不当，可引起不良后果。50岁以上患者多见，多为进展期胃癌伴腹腔污染，给外科治疗带来相当大的风险。因此，早期明确诊断并选择正确的外科治疗方法才有可能获得满意的治疗结果。为提高对本病的认识，笔者总结40例胃癌穿孔患者的临床资料，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者40例，男30例，女10例。年龄30～78岁，平均52岁。穿孔诱因：上消化道钡餐透视时穿孔2例，胃镜检查致穿孔1例，饱腹或酗酒后穿孔6例，化疗期间穿孔1例，应用肾上腺皮质激素或服非甾体类药物后穿孔5例，无明显诱因25例。均表现为突发的腹痛和急性弥漫性腹膜炎体征。全腹有肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减若或消失。6例伴有呕血、黑便等状况，中毒性休克4例，5例有明显胃溃疡病史，内科治疗效果不佳，近期疼痛加重并且变为不规则，不全性幽门梗阻3例。经手术和病理检查诊断为胃腺癌22例，印戒细胞癌4例，黏液腺癌8例，胃溃疡恶变6例。术前诊断为胃癌穿孔10例，疑似胃癌穿孔20例，误诊为胃十二指肠球部溃疡穿孔10例。
1.2 穿孔部位 均位于肿瘤生长的部位。胃窦部24例，胃体小弯侧n例，胃体大弯侧2例，胃体前壁2例，胃底贲门部1例。肝转移2例，胰腺转移6例，脾转移5例，胃周淋巴结肿大25例，腹腔内广泛转移2例。术中见癌肿最大6.0cm×5.0cm×5.0cm，最小3.0cm×5.0cm×2.0cm，均为溃疡型。穿孔直径0.8～3.0cm，边缘僵硬不规整。
1.3 手术方式 单纯穿孔修补术8例(其中术后3周行二期根治性手术2例)，穿孔修补加胃空肠吻合术5例，3例误诊为胃溃疡，行胃大部切除术，病理证实为胃癌穿孔。姑息性胃大部分切除术14例，胃癌根治术10例。
2 结果
手术后死亡3例，其中胃切除术死亡1例，穿孔修补术死亡2例。围手术期死亡2例(其中穿孔修补缝合后再次穿孔1例)。死亡原因皆为脏器功能衰竭，穿孔修补术后发生瘘而导致腹膜炎。术后并发吻合口出血1例，肺部感染5例，肾功能不全2例，均经保守治疗痊愈。胃癌根治术后无近期并发症及死亡。无十二指肠残端破裂、吻合口瘘发生。
3 讨论
胃癌穿孔的病例均为进展期的胃癌，癌组织均已侵犯浆膜。组织学大多为未分化癌或低分化腺癌，恶性程度较高。这些类型的胃癌癌细胞浸润增殖性强，癌肿前缘胶原酶或水解酶含量高，对癌肿内胶原纤维和浆膜有很强的溶解能力。另外，这些类型的胃癌内部微血管受压、屈曲、变细甚至被闭塞、阻断和破坏。通过测量癌肿不同部位的血流量，结果证明，胃癌中央血流量比癌肿边缘明显减少。上述原因导致这些类型的胃癌中央组织容易坏死脱落而形成穿孔。穿孔是晚期胃癌的并发症之一，各种原因导致的胃癌压力增高是胃穿孔的诱因。胃癌急性穿孔与胃溃疡穿孔的临床表现十分相似，有时较难鉴别。对胃穿孔患者应详细询问病史，全面查体并行必要的辅助检查。对60岁以上的溃疡病史不典型或病史短暂，以及溃疡病史较长且内科治疗无效，腹部疼痛规律明显改变、内科保守治疗效果不明显者，应高度怀疑胃癌穿孔。上述患者如伴大便潜血持续阳性、不明原因贫血、进行性体重下降、上腹部肿块、锁骨上淋巴结肿大，则高度怀疑胃癌穿孔的可能性。
胃癌穿孔是外科急腹症，及时恰当的处理对挽救生命，提高疗效至关重要，术前应积极抗休克，输血纠正贫血及支持治疗。胃癌穿孔一旦确诊，应立即行急症手术。手术方式应根据患者的全身状况和局部病灶条件而定。1)患者一般情况较好，穿孔时间在10小时以内，腹腔污染较轻，病灶可切除者，应尽可能行胃癌根治术或胃肿瘤姑息性切除，这样既可以切除病灶，减轻机体的肿瘤负荷，也可以防止出血，预防穿孔等并发症发生。2)术中疑诊胃癌者，应积极行术中快速冰冻活检。3)尽量少行单纯穿孔修补术。
4 参考文献
[1]Kasakura Y，Ajan IJ A，Moeh IZUKI F.Outcomes after emergen-cy surgery for gastricperforation or severe bleeding in patients with gastric cancer[J].J Surg Oncol，2002，80(4)：181
[2]Lehecrtt T，Buhi K，Dueek M，etal.Two-stage radical gastrec-tomy for perforated gasstric cabcer[J]，Ear J Surg Oncol，2000，26(8)：780
[3]陈峻青.胃癌穿孔的病理及诊治[J].实用外科杂志，1992，2(2)：63
[4]Noguchi M，Miyazaki I.Prognostic significance and surgical management of lymph node metastasis[J].Br J Surg，1996，83(1)：156