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关键词：食管癌；术后；呼吸道；护理
经颈、胸、腹 三切口手术切除中上段食管癌是经右胸游离高胸段食管，开腹游离胃、经颈部切口游离颈段食管行食管癌切除。食管、胃、颈部吻合的手术，能最大限度地切除肿瘤部位和易发部位，并彻底清扫颈、胸、腹部淋巴结。但三切口手术时间长，创伤大，出血多，术后患者体质虚弱，咳嗽排痰困难造成肺复张延迟，机体缺氧，二氧化碳潴留，严重者发生ARDS甚至窒息死亡。
1：临床资料：
2012年1月-2013年12月间在我院行颈、胸、腹三切口手术治疗中上段食管癌患者共51例，其中男性31例，女性20例，年龄48-74岁，平均年龄61岁。术前胃镜取病理活检均确诊为食管中上段癌，全部行经颈、胸、腹三切口食管癌切除，胃食管颈部吻合术，切除率为100%。51例患者术后有20例（36.7%）出现有效咳嗽困难，其中9例行吸痰管刺激咳痰，10例行纤支镜吸痰，2例行切管切开吸痰，1例因反复出现吸入性肺炎导致严重的呼吸衰竭，术后39天死亡，其余患者均痊愈出院。
2：护理：
2.1：术前护理：
2.1.1：术前常规戒烟酒，因吸烟会使术后痰多，黏稠，难以咳出，增加呼吸道并发症的发生机会。[1]
2.1.2：术前指导病人进行深呼吸、有效咳嗽、吹气球等的训练，以增加肺活量，增强心肺功能。
2.1.3：对入院已有肺部感染者，立即静滴抗生素控制炎症，给予止咳化痰药物及雾化吸入减少痰夜，留痰作培养，并根据结果及时调整抗生素。[2]
2.1.4：营养支持：对食道梗阻不严重的患者，鼓励经口摄入足够的营养；对梗阻严重者，静脉补充营养，以改善体质，提高对手术的耐受性。
2.2：术后护理：
2.2.1：病人未清醒期间，取平卧位，头偏向一侧，及时清除口、鼻、咽喉分泌物，对不能自行排出痰液者用吸引器吸出分泌物，防止误吸。术后常规雾化吸入，稀释痰液，促进排痰。
2.2.2：加强口腔护理，正确的口腔护理可减少口咽部细菌定植，防止细菌移行至下呼吸道影响呼吸。
2.2.3：密切观察病情变化，监测生命体征，注意呼吸频率、节律、深浅度的变化，观察有无胸闷、呼吸浅促、口唇紫绀、烦躁不安等缺氧表现。给予持续吸氧，监测血氧饱和度的变化，保持血氧饱和度大于95%。
2.2.4：麻醉清醒后给予呼吸指导，每2小时进行深呼吸10-20次，有效的呼吸有利于肺部扩张，改善肺通气功能；鼓励患者主动咳嗽咳痰，积极叩背辅助咳痰，必要时吸痰；[3]刺激患者咳嗽，患者取坐位或半坐位，用中指和食指在吸气末，稍用力向内按压胸骨上窝总气管处，刺激患者咳嗽。
2.2.5：经常检查胃管是否有阻塞扭曲、连接负压引流器后应用针筒定时抽吸，及时倾倒负压器内引流液，并取合适半卧位，减少胃液返流。（据报道：胃腔内细菌逆流定植口咽部致吸入下呼吸道感染是革兰氏阴性杆菌所致医院内肺炎的发病机制。）
2.2.6：加强吸入性器具的消毒管理是减少肺部感染的重要措施。对一次性输氧管、湿化瓶内水应每天更换；湿化瓶每周消毒一次；雾化喷嘴和面罩每次用后应浸泡于含氯消毒液中半小时，凉干备用；经常检查吸引装置及负压装置状态是否正常，避免负压过大，引起纵膈摆动，以及引流液倒吸入胸腔内。
2.2.7：疼痛管理：术后疼痛可以引起胸廓运动减少，患者不敢活动和有效咳嗽咳痰，引起呼吸道分泌物蓄积，导致肺部并发症。我院一直采用自控式硬膜外或静脉镇痛泵持续镇痛48小时，效果非常满意。
2.2.8：早期活动：对全麻清醒，生命体征平稳的患者，手术当天应鼓励并督促患者床上活动，行深呼吸，促进肺扩张；术后第一天可协助患者床上翻身、拍背；第二天可协助患者床上坐起，循序渐进，早日下床活动。
3：结论：
对三切口手术治疗中上段食管癌的患者，只要加强围手术期的呼吸道管理，加强术前咳嗽及心肺功能锻炼；持续有效的镇痛，早期指导协助患者有效咳嗽、排痰；充分湿化气道，就可有效防止排痰困难的发生，减少手术并发症。
参考文献：
[1]蓝惠兰等，老年开胸手术后呼吸道管理[J]实用护理杂志，2000.2：25
[2]孙春梅，食管癌根治术的围手术期护理[J]当代护士（专科版），2008（5）：34-35
[3]张秀金等，不同部位食管胃吻合术后患者的呼吸观察[J]护理学杂志，2009.4（8）：44-45.
经颈、胸、腹 三切口手术切除中上段食管癌是经右胸游离高胸段食管，开腹游离胃、经颈部切口游离颈段食管行食管癌切除。食管、胃、颈部吻合的手术，能最大限度地切除肿瘤部位和易发部位，并彻底清扫颈、胸、腹部淋巴结。但三切口手术时间长，创伤大，出血多，术后患者体质虚弱，咳嗽排痰困难造成肺复张延迟，机体缺氧，二氧化碳潴留，严重者发生ARDS甚至窒息死亡。
1：临床资料：
2012年1月-2013年12月间在我院行颈、胸、腹三切口手术治疗中上段食管癌患者共51例，其中男性31例，女性20例，年龄48-74岁，平均年龄61岁。术前胃镜取病理活检均确诊为食管中上段癌，全部行经颈、胸、腹三切口食管癌切除，胃食管颈部吻合术，切除率为100%。51例患者术后有20例（36.7%）出现有效咳嗽困难，其中9例行吸痰管刺激咳痰，10例行纤支镜吸痰，2例行切管切开吸痰，1例因反复出现吸入性肺炎导致严重的呼吸衰竭，术后39天死亡，其余患者均痊愈出院。
2：护理：
2.1：术前护理：
2.1.1：术前常规戒烟酒，因吸烟会使术后痰多，黏稠，难以咳出，增加呼吸道并发症的发生机会。[1]
2.1.2：术前指导病人进行深呼吸、有效咳嗽、吹气球等的训练，以增加肺活量，增强心肺功能。
2.1.3：对入院已有肺部感染者，立即静滴抗生素控制炎症，给予止咳化痰药物及雾化吸入减少痰夜，留痰作培养，并根据结果及时调整抗生素。[2]
2.1.4：营养支持：对食道梗阻不严重的患者，鼓励经口摄入足够的营养；对梗阻严重者，静脉补充营养，以改善体质，提高对手术的耐受性。
2.2：术后护理：
2.2.1：病人未清醒期间，取平卧位，头偏向一侧，及时清除口、鼻、咽喉分泌物，对不能自行排出痰液者用吸引器吸出分泌物，防止误吸。术后常规雾化吸入，稀释痰液，促进排痰。
2.2.2：加强口腔护理，正确的口腔护理可减少口咽部细菌定植，防止细菌移行至下呼吸道影响呼吸。
2.2.3：密切观察病情变化，监测生命体征，注意呼吸频率、节律、深浅度的变化，观察有无胸闷、呼吸浅促、口唇紫绀、烦躁不安等缺氧表现。给予持续吸氧，监测血氧饱和度的变化，保持血氧饱和度大于95%。
2.2.4：麻醉清醒后给予呼吸指导，每2小时进行深呼吸10-20次，有效的呼吸有利于肺部扩张，改善肺通气功能；鼓励患者主动咳嗽咳痰，积极叩背辅助咳痰，必要时吸痰；[3]刺激患者咳嗽，患者取坐位或半坐位，用中指和食指在吸气末，稍用力向内按压胸骨上窝总气管处，刺激患者咳嗽。
2.2.5：经常检查胃管是否有阻塞扭曲、连接负压引流器后应用针筒定时抽吸，及时倾倒负压器内引流液，并取合适半卧位，减少胃液返流。（据报道：胃腔内细菌逆流定植口咽部致吸入下呼吸道感染是革兰氏阴性杆菌所致医院内肺炎的发病机制。）
2.2.6：加强吸入性器具的消毒管理是减少肺部感染的重要措施。对一次性输氧管、湿化瓶内水应每天更换；湿化瓶每周消毒一次；雾化喷嘴和面罩每次用后应浸泡于含氯消毒液中半小时，凉干备用；经常检查吸引装置及负压装置状态是否正常，避免负压过大，引起纵膈摆动，以及引流液倒吸入胸腔内。
2.2.7：疼痛管理：术后疼痛可以引起胸廓运动减少，患者不敢活动和有效咳嗽咳痰，引起呼吸道分泌物蓄积，导致肺部并发症。我院一直采用自控式硬膜外或静脉镇痛泵持续镇痛48小时，效果非常满意。
2.2.8：早期活动：对全麻清醒，生命体征平稳的患者，手术当天应鼓励并督促患者床上活动，行深呼吸，促进肺扩张；术后第一天可协助患者床上翻身、拍背；第二天可协助患者床上坐起，循序渐进，早日下床活动。
3：结论：
对三切口手术治疗中上段食管癌的患者，只要加强围手术期的呼吸道管理，加强术前咳嗽及心肺功能锻炼；持续有效的镇痛，早期指导协助患者有效咳嗽、排痰；充分湿化气道，就可有效防止排痰困难的发生，减少手术并发症。
参考文献：
[1]蓝惠兰等，老年开胸手术后呼吸道管理[J]实用护理杂志，2000.2：25
[2]孙春梅，食管癌根治术的围手术期护理[J]当代护士（专科版），2008（5）：34-35
[3]张秀金等，不同部位食管胃吻合术后患者的呼吸观察[J]护理学杂志，2009.4（8）：44-45.