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【关键词】腹腔镜；腹股沟斜疝；儿童
中图分类号：R656.2+1文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.03.028
随着腔镜技术的不断发展和普及，腔镜手术越来越多地应用于小儿外科疾病的治疗，近年来，腹腔镜疝囊高位结扎术已逐渐成为治疗小儿腹股沟斜疝的主要术式之一。2014年1～12月我院共开展单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝136例，获得较满意效果，现总结报告如下。
1资料与方法1.1一般资料本组患儿136例，男性126例，女性10例，年龄3个月至10岁，中位年龄2.7岁。单侧116例（右侧80例，左侧36例，其中6例为复发性疝），双侧疝20例（其中术中发现隐匿性疝14例），无嵌顿疝及滑疝。
1.2方法
1.2.1术前准备所有患儿术前排除先天性心血管、肺部及代谢性疾病，无上呼吸道感染及凝血功能障碍。术前禁饮食6 h，常规手术部位标识。
1.2.2手术器械20 ml注射器针头2枚，5 mm 0°腹腔镜，5 mm抓钳一把，4号普通丝线一根，4号可吸收线一根，4号普通丝线穿过注射器针头，露出针尖约1 cm，4号可吸收线对折后于针尖穿入，在针尖前形成环状。
1.2.3手术方法本组患儿均采用静脉复合气管插管全身麻醉，麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺巾，插尿管，取脐部切口长约5 mm，插入气腹针建立气腹，气腹压力6～10 mmHg，自切口插入5 mm Trocar，置入腹腔镜镜头，探查双侧内环口，然后调节体位至头低脚高，向健侧倾斜15°～30°，如双侧疝或者术中探查对侧合并隐匿性疝则不倾斜体位。抓钳以液状石蜡润滑后从Trocar旁进入腹腔，以带4号普通丝线20 ml注射器针头于内环口12点体表投影正上方1 cm处进针，避开腹壁下血管，在抓钳辅助下由内侧开始经腹膜外潜行环绕半圈并跨过输精管、精索（女性为子宫圆韧带），如输精管及精索穿越困难，则接注射器注水，使输精管及精索分离后再穿越，跨过输精管及精索后穿破腹膜出针，以抓钳钳住丝线并拉入腹腔，退出针头，从反方向潜行环绕半圈，以带打折4号可吸收线针头同孔进入，由外侧进针，至内环口下方中点处刺破腹膜，由腹膜破口处进入腹腔，以抓钳将4号丝线拉入可吸收线环内，挤出远端疝囊的积气积液后收紧可吸收线并将4号丝线拉出体外打结，如疝囊巨大，则再绕行一圈行双结扎法，若为双侧疝或合并对侧有隐匿性疝，则采取同样方法手术。检查无出血及腹腔内脏器损伤后排空气腹，退出器械，缝合切口。
2结果本组患儿均成功完成手术，无中转开放。手术时间15～30 min，平均手术时间单侧12 min，双侧18 min。术中探查发现对侧隐匿性疝14例。术后6 h进食，清醒后拔尿管。3例患儿术后出现上呼吸道感染症状，予对症治疗后恢复；2例术后出现术口渗血，经止血治疗后恢复。本组患儿均未出现阴囊或阴唇血肿、水肿，术后住院1～3天，平均1.5天，术后均随访24个月，无复发病例。
3讨论
小儿腹股沟斜疝是小儿外科常见病、多发病，与成人因腹壁薄弱导致斜疝不同，小儿斜疝系因先天性鞘状突未闭或者闭锁不全所致，随着小儿生长发育腹壁得到加强，因此小儿斜疝只需单纯疝囊高位结扎就能达到根治目的。小儿斜疝手术种类繁多，传统手术以开放为主，随着腔镜技术的发展与进步，以及患儿家属对于微创、美观的要求，近年来腹腔镜技术越来越普遍应用于小儿斜疝的治疗，由三孔法、两孔法逐渐向单孔法演变。
我院自2014年1月开始开展单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿斜疝，体会如下：（1）单孔腹腔镜手术损伤小、微创、美观，术口取在脐部，术后不留瘢痕。传统外科开放手术需解剖腹股沟管，完整剥离疝囊，容易损伤精索、输精管等组织，亦容易出血导致术后阴囊血肿，还可能并发医源性隐睾等，甚至有研究发现双侧疝行传统开放手术可能引起不育。（2）腹腔镜手术术后复发少，国内有报道腹腔镜手术疝复发率（0.73%）远低于传统手术（4.6%），主要原因在于腔镜的优势，在内环口结扎，真正做到了“高位结扎”，术中还可以观察两侧内环口，而传统手术容易遗漏对侧隐匿性疝[1]。小儿双侧腹股沟斜疝占10%～20%，双侧同时发病在50%以下，有5%～10%为隐匿性疝。本组患儿合并隐匿性疝14例（10.3%），与文献相符，但亦有学者报道隐匿性疝的发病率甚至高达70.5%[2]。本组患儿无复发病例，考虑可能为病例数较少，另外的原因可能是我们采用的抓钳辅助下单孔腹腔镜手术方式，在观察对侧时抓钳可以将腹膜牵起观察，避免漏掉隐匿性疝；再者，我们对于内环口较大的疝，常规行双结扎亦降低了复发的概率。对于巨大疝的处理，国内有文献报道行双荷包技术加自体组织覆盖[3]，或者内荷包缝合加“8”字缝合[4]。（3）单孔腹腔镜疝囊高位结扎术操作简单，易于掌握，但术中亦要注意操作技巧，动作要轻柔，穿行过程中要紧贴腹膜，如输精管、精索分离困难，可予抓钳辅助或注水帮助分离，避免损伤输精管、精索，术中宜先穿行内侧，跨过精索、输精管后再穿行外侧，以避免因先穿行外侧后渗血影响视野导致无法辨别精索、输精管，结扎线绕行一圈必须完整，避免留有间隙以免术后复发或并发鞘膜积液，打结前注意挤出疝囊内积液积气。（4）对于复发疝单孔腹腔镜手术亦有较大优势，避免了再次解剖腹股沟管，避免损伤瘢痕粘连的输精管及精索，本组6例复发疝均顺利完成手术。（5）单孔腹腔镜疝囊高位结扎术亦有一定局限性，对于大龄患儿巨大疝可能会有较大的复发风险。抓钳于Trocar旁插入，与腹腔镜距离较近会有一定干扰，术中应注意抓钳与镜子协调。术中需CO2建立气腹，CO2的吸收会导致高碳酸血症而引起一系列病理生理改变，但国内研究显示CO2的影响是短暂并且可受控制的[5]，术中应加强与麻醉师的配合，并且操作要迅速，尽量缩短手术时间和气腹时间。
综上所述，单孔腹腔镜疝囊高位结扎术手术快捷、安全、损伤小、微创、美观、并发症少，而且手术器械要求不高，操作简单，便于基层及老少边穷地区开展，亦便于初期开展腹腔镜疝手术术者的掌握，但建议初学者先从经脐双孔法入手，积累经验。单孔腹腔镜疝囊高位结扎术优点颇多，要求简单，易于掌握，临床应用效果满意，值得临床推广使用。
参考文献
[1]李学春，鲁成军，王世军，等.腹腔镜治疗小儿疝合并睾丸精索鞘膜积液临床研究（附100例报告）[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2012，6（3）：840842.
[2]罗鹏，曾宪良，林文，等.腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟疝的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（10）：754757.
[3]郭伟，邓宁，王佾，等.经脐单孔腹腔镜下小儿斜疝疝囊高位结扎术的临床应用[J].临床小儿外科杂志，2012，11（5）：360361.
[4]谷奇，李龙，叶辉，等.经脐单孔腹腔镜内环口结扎术治疗小儿腹股沟疝及鞘膜积液的探讨[J].临床小儿外科杂志，2013，12（3）：194195.
[5]周太成，杨劭宇，罗宏图，等.腹腔镜疝囊高位结扎术CO2气腹对小儿呼吸、循环的近期影响[J].临床医学工程，2013，20（9）：11431144.
（编辑：潘明志）
中图分类号：R656.2+1文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.03.028
随着腔镜技术的不断发展和普及，腔镜手术越来越多地应用于小儿外科疾病的治疗，近年来，腹腔镜疝囊高位结扎术已逐渐成为治疗小儿腹股沟斜疝的主要术式之一。2014年1～12月我院共开展单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝136例，获得较满意效果，现总结报告如下。
1资料与方法1.1一般资料本组患儿136例，男性126例，女性10例，年龄3个月至10岁，中位年龄2.7岁。单侧116例（右侧80例，左侧36例，其中6例为复发性疝），双侧疝20例（其中术中发现隐匿性疝14例），无嵌顿疝及滑疝。
1.2方法
1.2.1术前准备所有患儿术前排除先天性心血管、肺部及代谢性疾病，无上呼吸道感染及凝血功能障碍。术前禁饮食6 h，常规手术部位标识。
1.2.2手术器械20 ml注射器针头2枚，5 mm 0°腹腔镜，5 mm抓钳一把，4号普通丝线一根，4号可吸收线一根，4号普通丝线穿过注射器针头，露出针尖约1 cm，4号可吸收线对折后于针尖穿入，在针尖前形成环状。
1.2.3手术方法本组患儿均采用静脉复合气管插管全身麻醉，麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺巾，插尿管，取脐部切口长约5 mm，插入气腹针建立气腹，气腹压力6～10 mmHg，自切口插入5 mm Trocar，置入腹腔镜镜头，探查双侧内环口，然后调节体位至头低脚高，向健侧倾斜15°～30°，如双侧疝或者术中探查对侧合并隐匿性疝则不倾斜体位。抓钳以液状石蜡润滑后从Trocar旁进入腹腔，以带4号普通丝线20 ml注射器针头于内环口12点体表投影正上方1 cm处进针，避开腹壁下血管，在抓钳辅助下由内侧开始经腹膜外潜行环绕半圈并跨过输精管、精索（女性为子宫圆韧带），如输精管及精索穿越困难，则接注射器注水，使输精管及精索分离后再穿越，跨过输精管及精索后穿破腹膜出针，以抓钳钳住丝线并拉入腹腔，退出针头，从反方向潜行环绕半圈，以带打折4号可吸收线针头同孔进入，由外侧进针，至内环口下方中点处刺破腹膜，由腹膜破口处进入腹腔，以抓钳将4号丝线拉入可吸收线环内，挤出远端疝囊的积气积液后收紧可吸收线并将4号丝线拉出体外打结，如疝囊巨大，则再绕行一圈行双结扎法，若为双侧疝或合并对侧有隐匿性疝，则采取同样方法手术。检查无出血及腹腔内脏器损伤后排空气腹，退出器械，缝合切口。
2结果本组患儿均成功完成手术，无中转开放。手术时间15～30 min，平均手术时间单侧12 min，双侧18 min。术中探查发现对侧隐匿性疝14例。术后6 h进食，清醒后拔尿管。3例患儿术后出现上呼吸道感染症状，予对症治疗后恢复；2例术后出现术口渗血，经止血治疗后恢复。本组患儿均未出现阴囊或阴唇血肿、水肿，术后住院1～3天，平均1.5天，术后均随访24个月，无复发病例。
3讨论
小儿腹股沟斜疝是小儿外科常见病、多发病，与成人因腹壁薄弱导致斜疝不同，小儿斜疝系因先天性鞘状突未闭或者闭锁不全所致，随着小儿生长发育腹壁得到加强，因此小儿斜疝只需单纯疝囊高位结扎就能达到根治目的。小儿斜疝手术种类繁多，传统手术以开放为主，随着腔镜技术的发展与进步，以及患儿家属对于微创、美观的要求，近年来腹腔镜技术越来越普遍应用于小儿斜疝的治疗，由三孔法、两孔法逐渐向单孔法演变。
我院自2014年1月开始开展单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿斜疝，体会如下：（1）单孔腹腔镜手术损伤小、微创、美观，术口取在脐部，术后不留瘢痕。传统外科开放手术需解剖腹股沟管，完整剥离疝囊，容易损伤精索、输精管等组织，亦容易出血导致术后阴囊血肿，还可能并发医源性隐睾等，甚至有研究发现双侧疝行传统开放手术可能引起不育。（2）腹腔镜手术术后复发少，国内有报道腹腔镜手术疝复发率（0.73%）远低于传统手术（4.6%），主要原因在于腔镜的优势，在内环口结扎，真正做到了“高位结扎”，术中还可以观察两侧内环口，而传统手术容易遗漏对侧隐匿性疝[1]。小儿双侧腹股沟斜疝占10%～20%，双侧同时发病在50%以下，有5%～10%为隐匿性疝。本组患儿合并隐匿性疝14例（10.3%），与文献相符，但亦有学者报道隐匿性疝的发病率甚至高达70.5%[2]。本组患儿无复发病例，考虑可能为病例数较少，另外的原因可能是我们采用的抓钳辅助下单孔腹腔镜手术方式，在观察对侧时抓钳可以将腹膜牵起观察，避免漏掉隐匿性疝；再者，我们对于内环口较大的疝，常规行双结扎亦降低了复发的概率。对于巨大疝的处理，国内有文献报道行双荷包技术加自体组织覆盖[3]，或者内荷包缝合加“8”字缝合[4]。（3）单孔腹腔镜疝囊高位结扎术操作简单，易于掌握，但术中亦要注意操作技巧，动作要轻柔，穿行过程中要紧贴腹膜，如输精管、精索分离困难，可予抓钳辅助或注水帮助分离，避免损伤输精管、精索，术中宜先穿行内侧，跨过精索、输精管后再穿行外侧，以避免因先穿行外侧后渗血影响视野导致无法辨别精索、输精管，结扎线绕行一圈必须完整，避免留有间隙以免术后复发或并发鞘膜积液，打结前注意挤出疝囊内积液积气。（4）对于复发疝单孔腹腔镜手术亦有较大优势，避免了再次解剖腹股沟管，避免损伤瘢痕粘连的输精管及精索，本组6例复发疝均顺利完成手术。（5）单孔腹腔镜疝囊高位结扎术亦有一定局限性，对于大龄患儿巨大疝可能会有较大的复发风险。抓钳于Trocar旁插入，与腹腔镜距离较近会有一定干扰，术中应注意抓钳与镜子协调。术中需CO2建立气腹，CO2的吸收会导致高碳酸血症而引起一系列病理生理改变，但国内研究显示CO2的影响是短暂并且可受控制的[5]，术中应加强与麻醉师的配合，并且操作要迅速，尽量缩短手术时间和气腹时间。
综上所述，单孔腹腔镜疝囊高位结扎术手术快捷、安全、损伤小、微创、美观、并发症少，而且手术器械要求不高，操作简单，便于基层及老少边穷地区开展，亦便于初期开展腹腔镜疝手术术者的掌握，但建议初学者先从经脐双孔法入手，积累经验。单孔腹腔镜疝囊高位结扎术优点颇多，要求简单，易于掌握，临床应用效果满意，值得临床推广使用。
参考文献
[1]李学春，鲁成军，王世军，等.腹腔镜治疗小儿疝合并睾丸精索鞘膜积液临床研究（附100例报告）[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2012，6（3）：840842.
[2]罗鹏，曾宪良，林文，等.腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟疝的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（10）：754757.
[3]郭伟，邓宁，王佾，等.经脐单孔腹腔镜下小儿斜疝疝囊高位结扎术的临床应用[J].临床小儿外科杂志，2012，11（5）：360361.
[4]谷奇，李龙，叶辉，等.经脐单孔腹腔镜内环口结扎术治疗小儿腹股沟疝及鞘膜积液的探讨[J].临床小儿外科杂志，2013，12（3）：194195.
[5]周太成，杨劭宇，罗宏图，等.腹腔镜疝囊高位结扎术CO2气腹对小儿呼吸、循环的近期影响[J].临床医学工程，2013，20（9）：11431144.
（编辑：潘明志）