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【摘要】 目的 通过开腹和腹腔镜两种术式比较,探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的手术方法、适应证、术后疗效及临床应用价值。方法 回顾性分析2007年5月至2009年5月我院收治的子宫肌瘤要求保留子宫的患者104例,其中59例采用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(研究组);45例采用开腹子宫肌瘤剔除术(对照组),比较两种手术方式的术中出血量、手术时间、术后通气时间、术后住院天数和术后病率。结果 研究组59例中,56例成功实施了腹腔镜手术,且术中出血量少、术后通气早、术后病率低、住院天数少,与对照组相比,差异有显著性(P<0.05);两组术中出血量相比差异无显著性(P>0.05)。结论 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术中出血少,术后恢复快,住院时间短,值得临床推广应用,但需严格掌握手术指征。
【关键词】
腹腔镜;子宫肌瘤;子宫肌瘤剔除术
Study on laparoscopic hysteromyomectomy in the treatment of uterinemyoma
【Abstract】 Objective To explore the cheractervistic such as indication,curative effect and clinical value of laparoscopic hysteromyomectomy as atreatment of uterus myoma compare with the abdominal hysterectomy.Methods There are 59 patients with laparoscopic hysteromyomectomyas and 45 patients with abdominal hysterectomy.from May 2007 to May 2009.We analysised the blood loss,operation time,postoperative ventilation time,postoperative hospital stay and postoperative morbidity between two groups retrospectively.Results The differences observed were statistically significant in the rusults of postoperative ventilation time,postoperative hospital stay and postoperative morbidity in the laparoscopic hysteromyomectomy,while the blood loss had no significant difference.Conclusion We suggest that laparoscopic hysteromyomectomyas is safe and feasible with little blood loss and short recovery in treating myoma.
【Key words】
Laparoscopy; Hysteromyoma; Hysteromyomectomy
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.30
作者单位:246003安徽省安庆市立医院妇产科
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,30岁以上的妇女发生率在20%~30%[1,2]。至今为止,尚缺乏安全有效、复发率低的非手术治疗方法,因此,仍以手术治疗为主。子宫肌瘤剔除术是希望保留生育功能妇女的标准术式。自1990年,腹腔镜下子宫肌瘤易(laparoscopictoctomy,LM)取代开腹手术治疗肌壁间子宫肌瘤和浆膜下子宫肌瘤以来,LM的临床应用日趋广泛。它作为微创手术的经典,以创伤小﹑美观﹑疼痛轻﹑恢复快﹑住院日短等优势,深受医生和患者的青睐。近年来内镜手术的迅猛发展使腹腔镜行子宫肌瘤剔除术更加趋于微创[3]。近年我院开展腹腔镜手术以来,已进行多例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。现将59例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与同期开腹子宫肌瘤剔除术45例进行比较,回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析我院2007年5月至2009年5月实施手术的子宫肌瘤要求保留子宫的患者104例,其中59例采用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(研究组);年龄22~48岁,平均34.5岁,已婚56例,未婚3例,已生育 43例,不孕症16例;单发子宫肌瘤39例,多发子宫肌瘤20例,其中阔韧带肌瘤5例,宫颈肌瘤1例。45例采用开腹子宫肌瘤剔除术(对照组),年龄20~56岁,平均35.8岁;已婚 43例,未婚2例,已
生育40例,不孕症5例;单发子宫肌瘤18例,多发子宫肌瘤27例,其中阔韧带肌瘤13例,宫颈肌瘤4例。
1.2 手术指征 子宫肌瘤引起月经量过多、腹痛、尿频等压迫症状及不孕症或体检发现子宫肌瘤,术前B超提示子宫浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤,子宫小于妊娠16周者,肌瘤直径<8 cm,已婚妇女术前应常规行诊断性刮宫以排除子宫内膜病变,无手术禁忌证。
1.3 手术方法
1.3.1 研究组 采用气管插管静吸复合麻醉,取仰卧位或膀胱截石位,头低足高15°~25°。常规消毒铺巾后,于脐轮处上缘或下缘做一长约10 mm的纵形切口,切开筋膜层,直接用10 mm Trocar穿刺进腹,内视镜观察进入腹腔,充入CO2气体,至腹内压达15 mm Hg。在内视镜指引下,避开腹壁血管,在左下腹部做两个长约5 mm小切口,分别位于髂前上棘内侧5 cm及脐左下5 cm处(可根据肌瘤大小及术者习惯适当调整),右下腹切开10 mm切口,Trocar穿刺进腹,置入手术器械。从阴道放入举宫器,以便术中更好的暴露肌瘤部位。先探查腹腔內有无粘连,并检查子宫肌瘤的大小和数目,予穿刺针抽取稀释后缩宫素20 U注入肌瘤假包膜层,用单极电钩于肌瘤突出最明显部位切开包膜或子宫肌层,暴露肌瘤,并分离周围组织。用齿抓钳夹持肌瘤旋转并提起肌瘤,沿包膜分离,剥出肌瘤,双极电凝止血,创面予1号爱惜康线间断或连续缝合,剔出肌瘤以电动旋切器旋切成条状,经10 mm切口分次取出,常规送病理检查。生理盐水冲洗腹腔,检查创面无出血后,腹腔内涂欣可宁防粘连胶,留置引流24 h,取出器械,排空 CO2气体,直视下出套管,观察穿刺孔无出血,缝合筋膜层,对合皮肤。对于合并盆腔粘连、附件病变者,根据病变性质行粘连分解、异位灶热凝、输卵管造口或卵巢囊肿剔除术。所有病例术后1个月、3个月、6个月复诊,以后每年复诊1次,了解月经情况,并作妇科检查和B超检查。
1.3.2 对照组 采用连硬外阻滞或全麻,用传统开腹方式行肌瘤剔除术。
1.4 观察项目 统计并比较2组手术时间、术中出血量、术后住院天数、通气时间和术后病率,术中出血量按容积法进行准确评估,术后24 h到出院前,每隔4 h测量体温,有两次≥38℃者,计入术后病率[4]。复发:术后2年内定期B超检查,如发现新长出肌瘤可诊断肌瘤复发。
1.5 统计学方法 采用SPSS 11.0软件包进行t检验,方差分析,χ2检验(P<0.05差异有统计学意义)。
2 结果
2.1 手术情况 研究组59例中有3例中转开腹,1例因阔韧带肌瘤靠近子宫动脉,为预防术中大出血及损伤输尿管而中转开腹手术;1例为开展手术之初,肌瘤多发7~8枚,且未生育者,恐缝合不适转为开腹;1例因宫颈肌瘤,位置偏低,为防止术中损伤膀胱而中转开腹。56例成功实施了腹腔镜手术,无手术并发症,与同期开腹肌瘤剔除术相比,具有手术时间短、损伤小、腹壁小疤痕、愈合快、术后通气快、术后病率低、住院时间短等优点,见表1。
表1
两种方式剔除子宫肌瘤各项指标的比较(x±s)
观察指标例数术中出血量(ml)手术时间(min)术后住院天数(date)术后通气时间(h)术后病率(%)
研究组59143.29±41.2881.26±11.315.52±1.79.1±1.50
对照组45139.16±91.1770.18±10.257.32±2.117.6±2.82.2
P>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05
注:两组术中出血量相比差异无显著性(P>0.05),手术时间、术后住院天数、平均住院费用和术后病率与研究组相比差异有显著性(P<0.05)
2.2 术中及术后并发症 两组术中均无并发症,观察组术后切口甲级愈合率100%,对照组有1例腹壁切口愈合不良,换药后痊愈。
2.3 随访 观察组随访51例,随访率86.4%,随访最短半年,最长22月,所有术前有症状患者术后1~2个月症状改善,16例不孕患者中术后2年妊娠11例。对照组随访43例,随访率95.6%,随访最短半年,最长20月,不孕症5例,术后2年妊娠3例。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术优点 腹腔镜子宫肌瘤剔除术优越性在于能保持机体内环境的稳定[5]。手术对患者损伤小,术中出血少,且术中患者无腹壁切口之痛,术后病率低,患者恢复快,住院时间短等[6]。传统的开腹子宫肌瘤剔除术创伤大,对腹腔干扰多,术后恢复慢[7],从表中可充分看出这一点。观察组与对照组相比,差异有非常显著性(P<0.05),观察组切口小,切口甲级愈合率达100%,充分体现了腹腔镜手术的优越性。
3.2 手术适应证 本组资料中,子宫肌瘤的直径<8 cm,浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤59例,除1例因阔韧带肌瘤、1例多发肌瘤及1例宫颈肌瘤中转开腹外,其余均成功施行腹腔镜手术。由此可见,子宫肌瘤剔除术是否适用于腹腔镜完成,应视肿瘤的类型、位置、大小及是否有合并症而定。对于子宫肌层深部肌瘤、宫颈肌瘤及阔韧带肌瘤,特别是靠近内膜甚至黏膜下肌瘤不宜行腹腔镜手术。另外,手术的成功实施还与术者对腹腔镜手术技巧掌握熟练程度、手术器械是否完善等综合因素有关。随着腹腔镜应用日趋广泛,手术技巧日趋成熟,有的禁忌证逐渐转为相对禁忌证或适应证,相信腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术指征将日益扩大。
总之,提高LM手术成功率的关键是:病例选择适当;术前评估;术中子宫创口出血及关闭;肌瘤的取出,尤为重要是手术者应有娴熟的腹腔镜下的缝合、结扎和腔内、外打结技术[8]。只要临床医师正确掌握LM的手术指征,提高腹腔镜操作水平,术中仔细缝合子宫切口,才能真正做到“正确选择患者,准确实行手术”[9],使腹腔镜下子宫肌瘤剔除术真正造福于广大患者。
参考文献
[1]Miller CE.Myomectomy:comparison of open and laparoscopic techniques.Obstet Gynecol Clin North Am,2000,27:420.
[4] Dubuisson JB,Fauconnier A,Fourchotte V,et al.Laparoscopic myomectomy:predicting the risk of conversion to open procedure.Hum Reprod,2001,16:17271731.
[5] 朱兰,俞梅.子宫肌瘤手术治疗的进展.实用妇产科杂志,2007,12:712714.
[6] 谢庆煌,柳晓春,郑玉華,等.非脱垂子宫经阴道手术术式分析.中华医学杂志,2005,85(18):12811283.
[7] 郎景和.妇科腹腔镜手术现状、争议和发展.中华妇产科杂志,1996,6(31):323.
[8] Martel MJ.Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy:a review of 106 cases.J Laparosc Surg,1995,5(6):371.
[9] 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,1999:18021822.
[10] 谭家驹.微创外科手术与麻醉.科学技术出版社,2003:149151.
[11] 张爱荣,孔北华,张萍.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术40例临床分析.实用妇产科杂志,2005,21(8):497.
【关键词】
腹腔镜;子宫肌瘤;子宫肌瘤剔除术
Study on laparoscopic hysteromyomectomy in the treatment of uterinemyoma
【Abstract】 Objective To explore the cheractervistic such as indication,curative effect and clinical value of laparoscopic hysteromyomectomy as atreatment of uterus myoma compare with the abdominal hysterectomy.Methods There are 59 patients with laparoscopic hysteromyomectomyas and 45 patients with abdominal hysterectomy.from May 2007 to May 2009.We analysised the blood loss,operation time,postoperative ventilation time,postoperative hospital stay and postoperative morbidity between two groups retrospectively.Results The differences observed were statistically significant in the rusults of postoperative ventilation time,postoperative hospital stay and postoperative morbidity in the laparoscopic hysteromyomectomy,while the blood loss had no significant difference.Conclusion We suggest that laparoscopic hysteromyomectomyas is safe and feasible with little blood loss and short recovery in treating myoma.
【Key words】
Laparoscopy; Hysteromyoma; Hysteromyomectomy
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.30
作者单位:246003安徽省安庆市立医院妇产科
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,30岁以上的妇女发生率在20%~30%[1,2]。至今为止,尚缺乏安全有效、复发率低的非手术治疗方法,因此,仍以手术治疗为主。子宫肌瘤剔除术是希望保留生育功能妇女的标准术式。自1990年,腹腔镜下子宫肌瘤易(laparoscopictoctomy,LM)取代开腹手术治疗肌壁间子宫肌瘤和浆膜下子宫肌瘤以来,LM的临床应用日趋广泛。它作为微创手术的经典,以创伤小﹑美观﹑疼痛轻﹑恢复快﹑住院日短等优势,深受医生和患者的青睐。近年来内镜手术的迅猛发展使腹腔镜行子宫肌瘤剔除术更加趋于微创[3]。近年我院开展腹腔镜手术以来,已进行多例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。现将59例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与同期开腹子宫肌瘤剔除术45例进行比较,回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析我院2007年5月至2009年5月实施手术的子宫肌瘤要求保留子宫的患者104例,其中59例采用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(研究组);年龄22~48岁,平均34.5岁,已婚56例,未婚3例,已生育 43例,不孕症16例;单发子宫肌瘤39例,多发子宫肌瘤20例,其中阔韧带肌瘤5例,宫颈肌瘤1例。45例采用开腹子宫肌瘤剔除术(对照组),年龄20~56岁,平均35.8岁;已婚 43例,未婚2例,已
生育40例,不孕症5例;单发子宫肌瘤18例,多发子宫肌瘤27例,其中阔韧带肌瘤13例,宫颈肌瘤4例。
1.2 手术指征 子宫肌瘤引起月经量过多、腹痛、尿频等压迫症状及不孕症或体检发现子宫肌瘤,术前B超提示子宫浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤,子宫小于妊娠16周者,肌瘤直径<8 cm,已婚妇女术前应常规行诊断性刮宫以排除子宫内膜病变,无手术禁忌证。
1.3 手术方法
1.3.1 研究组 采用气管插管静吸复合麻醉,取仰卧位或膀胱截石位,头低足高15°~25°。常规消毒铺巾后,于脐轮处上缘或下缘做一长约10 mm的纵形切口,切开筋膜层,直接用10 mm Trocar穿刺进腹,内视镜观察进入腹腔,充入CO2气体,至腹内压达15 mm Hg。在内视镜指引下,避开腹壁血管,在左下腹部做两个长约5 mm小切口,分别位于髂前上棘内侧5 cm及脐左下5 cm处(可根据肌瘤大小及术者习惯适当调整),右下腹切开10 mm切口,Trocar穿刺进腹,置入手术器械。从阴道放入举宫器,以便术中更好的暴露肌瘤部位。先探查腹腔內有无粘连,并检查子宫肌瘤的大小和数目,予穿刺针抽取稀释后缩宫素20 U注入肌瘤假包膜层,用单极电钩于肌瘤突出最明显部位切开包膜或子宫肌层,暴露肌瘤,并分离周围组织。用齿抓钳夹持肌瘤旋转并提起肌瘤,沿包膜分离,剥出肌瘤,双极电凝止血,创面予1号爱惜康线间断或连续缝合,剔出肌瘤以电动旋切器旋切成条状,经10 mm切口分次取出,常规送病理检查。生理盐水冲洗腹腔,检查创面无出血后,腹腔内涂欣可宁防粘连胶,留置引流24 h,取出器械,排空 CO2气体,直视下出套管,观察穿刺孔无出血,缝合筋膜层,对合皮肤。对于合并盆腔粘连、附件病变者,根据病变性质行粘连分解、异位灶热凝、输卵管造口或卵巢囊肿剔除术。所有病例术后1个月、3个月、6个月复诊,以后每年复诊1次,了解月经情况,并作妇科检查和B超检查。
1.3.2 对照组 采用连硬外阻滞或全麻,用传统开腹方式行肌瘤剔除术。
1.4 观察项目 统计并比较2组手术时间、术中出血量、术后住院天数、通气时间和术后病率,术中出血量按容积法进行准确评估,术后24 h到出院前,每隔4 h测量体温,有两次≥38℃者,计入术后病率[4]。复发:术后2年内定期B超检查,如发现新长出肌瘤可诊断肌瘤复发。
1.5 统计学方法 采用SPSS 11.0软件包进行t检验,方差分析,χ2检验(P<0.05差异有统计学意义)。
2 结果
2.1 手术情况 研究组59例中有3例中转开腹,1例因阔韧带肌瘤靠近子宫动脉,为预防术中大出血及损伤输尿管而中转开腹手术;1例为开展手术之初,肌瘤多发7~8枚,且未生育者,恐缝合不适转为开腹;1例因宫颈肌瘤,位置偏低,为防止术中损伤膀胱而中转开腹。56例成功实施了腹腔镜手术,无手术并发症,与同期开腹肌瘤剔除术相比,具有手术时间短、损伤小、腹壁小疤痕、愈合快、术后通气快、术后病率低、住院时间短等优点,见表1。
表1
两种方式剔除子宫肌瘤各项指标的比较(x±s)
观察指标例数术中出血量(ml)手术时间(min)术后住院天数(date)术后通气时间(h)术后病率(%)
研究组59143.29±41.2881.26±11.315.52±1.79.1±1.50
对照组45139.16±91.1770.18±10.257.32±2.117.6±2.82.2
P>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05
注:两组术中出血量相比差异无显著性(P>0.05),手术时间、术后住院天数、平均住院费用和术后病率与研究组相比差异有显著性(P<0.05)
2.2 术中及术后并发症 两组术中均无并发症,观察组术后切口甲级愈合率100%,对照组有1例腹壁切口愈合不良,换药后痊愈。
2.3 随访 观察组随访51例,随访率86.4%,随访最短半年,最长22月,所有术前有症状患者术后1~2个月症状改善,16例不孕患者中术后2年妊娠11例。对照组随访43例,随访率95.6%,随访最短半年,最长20月,不孕症5例,术后2年妊娠3例。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术优点 腹腔镜子宫肌瘤剔除术优越性在于能保持机体内环境的稳定[5]。手术对患者损伤小,术中出血少,且术中患者无腹壁切口之痛,术后病率低,患者恢复快,住院时间短等[6]。传统的开腹子宫肌瘤剔除术创伤大,对腹腔干扰多,术后恢复慢[7],从表中可充分看出这一点。观察组与对照组相比,差异有非常显著性(P<0.05),观察组切口小,切口甲级愈合率达100%,充分体现了腹腔镜手术的优越性。
3.2 手术适应证 本组资料中,子宫肌瘤的直径<8 cm,浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤59例,除1例因阔韧带肌瘤、1例多发肌瘤及1例宫颈肌瘤中转开腹外,其余均成功施行腹腔镜手术。由此可见,子宫肌瘤剔除术是否适用于腹腔镜完成,应视肿瘤的类型、位置、大小及是否有合并症而定。对于子宫肌层深部肌瘤、宫颈肌瘤及阔韧带肌瘤,特别是靠近内膜甚至黏膜下肌瘤不宜行腹腔镜手术。另外,手术的成功实施还与术者对腹腔镜手术技巧掌握熟练程度、手术器械是否完善等综合因素有关。随着腹腔镜应用日趋广泛,手术技巧日趋成熟,有的禁忌证逐渐转为相对禁忌证或适应证,相信腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术指征将日益扩大。
总之,提高LM手术成功率的关键是:病例选择适当;术前评估;术中子宫创口出血及关闭;肌瘤的取出,尤为重要是手术者应有娴熟的腹腔镜下的缝合、结扎和腔内、外打结技术[8]。只要临床医师正确掌握LM的手术指征,提高腹腔镜操作水平,术中仔细缝合子宫切口,才能真正做到“正确选择患者,准确实行手术”[9],使腹腔镜下子宫肌瘤剔除术真正造福于广大患者。
参考文献
[1]Miller CE.Myomectomy:comparison of open and laparoscopic techniques.Obstet Gynecol Clin North Am,2000,27:420.
[4] Dubuisson JB,Fauconnier A,Fourchotte V,et al.Laparoscopic myomectomy:predicting the risk of conversion to open procedure.Hum Reprod,2001,16:17271731.
[5] 朱兰,俞梅.子宫肌瘤手术治疗的进展.实用妇产科杂志,2007,12:712714.
[6] 谢庆煌,柳晓春,郑玉華,等.非脱垂子宫经阴道手术术式分析.中华医学杂志,2005,85(18):12811283.
[7] 郎景和.妇科腹腔镜手术现状、争议和发展.中华妇产科杂志,1996,6(31):323.
[8] Martel MJ.Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy:a review of 106 cases.J Laparosc Surg,1995,5(6):371.
[9] 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,1999:18021822.
[10] 谭家驹.微创外科手术与麻醉.科学技术出版社,2003:149151.
[11] 张爱荣,孔北华,张萍.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术40例临床分析.实用妇产科杂志,2005,21(8):497.