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[摘要] 目的 分析抗感染药物致不良反应的规律、特点，为临床合理用药提供参考。 方法 收集我院2014年7月～2016年12月关于抗感染药物的ADR报告，并进行帕累托图分析。分析引发ADR的药品分类、累及器官或（和）系统的主要和次要因素。 结果 共收集抗感染药物ADR病例204例：男73例（35.78%），女131例（64.22%）；老年和儿童是不良反应发生的高发人群；口服制剂21例（10.29%），注射制剂183例（89.71%）；单独用药185例（90.69%），联合用药19例（9.31%）。帕累托图分析结果显示：药品不良反应主要涉及头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类、头霉素类；临床表现以皮肤及其附件、消化系统、神经系统、局部用药损害为主。 结论 临床用药应全面考虑药物不良反应，加强抗感染药物的使用管理，尽量减少药品不良反应发生。
[关键词] 抗感染药物；药品不良反应；帕累托图分析；主要因素；次要因素
[中图分类号] R96 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）05-0114-03
[Abstract] Objective To analyze the rules and characteristics of adverse reactions caused by anti-infective drugs and provide references for clinical rational drug use. Methods ADR reports on anti-infective drugs in our hospital from July 2014 to December 2016 were collected， and Pareto chart was analyzed. The classification of the drugs triggering ADR， as well as the major and minor factors that affect the organs or（and） systems were analyzed. Results A total of 204 ADR cases induced by anti-infective drugs were collected：73 males（35.78%） and 131 females（64.22%）；the elderly and children were with the high incidence of adverse reactions； there were 21 cases（10.29%） of oral preparation and 183 cases（89.71%）of injection preparation. 185 cases（90.69%） took medicine alone and 19 cases（9.31%） took medicine together. Pareto chart analysis showed that： Adverse drug reactions were mainly related to cephalosporins， quinolones， macrolides， cephamycins； clinical manifestations were mainly related to the skin and its annexes， digestive system， nervous system， and topical damage. Conclusion Clinical medication should take full account of adverse drug reactions， strengthen the use and management of anti-infective drugs， and minimize the occurrence of adverse drug reactions.
[Key words] Anti-infective drugs；Drug adverse reactions；Pareto chart analysis；Main factors；Minor factors
抗感染藥物是临床上重要的治疗药物之一，随着其品种的增多且临床的广泛应用，不良反应的发生率呈逐步上升趋势。通过开展ADR监测，定期分析ADR发生的因素，从而尽量避免ADR的发生[1]。帕累托图分析法是运用物理统计方法对事物、质量问题进行排队，抓住主要矛盾的一种分析管理技术[2-3]。本文对我院2014年7月～2016年12月抗感染药物发生的204例ADR报表进行统计，运用帕累托图分析，区分引发ADR的药品分类、累及器官或（和）系统的主要和次要因素，更好地发挥ADR监测对临床用药的指导作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年7月～2016年12月我院药品不良反应网络上报平台上报的204例有效的抗感染药物致不良反应报表。收集内容：患者姓名、年龄、性别、ADR过程描述、怀疑引起不良反应的药品、合并用药情况、ADR处理措施等。
1.2 统计分析
应用Excel 2007软件进行统计分析。根据上报的抗感染药物致不良反应病例的实际情况设计表格，表格内容包括患者的性别、年龄、怀疑引起不良反应的药品、合并用药情况、ADR临床表现等。将抗感染药物分为14类，分别是青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、氧头孢烯类、氨基糖苷类、四环素、大环内酯类、糖肽类、磷霉素、喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、抗病毒药及抗真菌药。将ADR累及器官或（和）系统分为11类，分别是皮肤及其附件、用药部位、消化系统、神经系统、循坏系统、呼吸系统、全身性、肝功能损害、肌肉骨骼、听觉感官及其他。并计算各分类病例数、构成比、累计构成比。 依据帕累托图分类原则，将影响因素分成3类：A类为主要因素，累计构成比<80%；B类为次要因素，累计构成比80%～<90%；C类为一般因素，累计构成比为90%～100%。最后进行帕累托图分析。
2 结果
2.1 患者性别及年龄分布
发生ADR的病例报告中，男73例（35.78%），女131例（64.22%）。最大年龄91岁，最小年龄1岁。发生ADR患者的年龄分布见表1。
2.2 ADR涉及药物剂型及合并用药情况
204例ADR的病例报告中，口服制剂21例（10.29%），注射制剂183例（89.71%）；单独用药185例（90.69%），联合用药19例（9.31%）。其中两种抗感染药物联合用药15例（7.35%）。
2.3 发生ADR的抗感染药物药品分类统计
204例ADR报表中，涉及抗感染药品共29种，见表2。以药品名称为横坐标，发生ADR 例数按降序排列为左侧纵坐标，以累计构成比为右侧纵坐标，绘制帕累托图，见图1。结果显示，我院收集的不良反应报表中，抗感染药物主要涉及头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类、头霉素类、青霉素类等。
2.4 发生ADR涉及药品
在29种抗感染药品中，排名前5的药品所引发的ADR共137例，占全部ADR的62.27%（注：同一ADR的发生涉及单个或多种抗感染药品），见表3。
2.5 ADR累及的器官或（和）系统及临床表现
不良反应涉及的系统较多，见表4。以ADR累及的器官或（和）系统为横坐标，发生的ADR例数按降序排列为左侧纵坐标，以累计构成比为右侧纵坐标，绘制帕累托图，见图2。结果显示在我院收集的不良反应报表中，抗感染药物引起ADR累及的器官或（和）系统主要表现在皮肤及其附件损害、消化系统损害、神经系统损害、用药部位损害。
2.5 ADR分类及归转
在204例不良反应病例报告中，不良反应程度以“一般的”居多，共170例，占83.33%；“新的”26例，占12.75%；“严重的”8例，占3.92%。204例发生 ADR 的患者经及时停药后痊愈的有87例（42.65%），经对症处理后好转或痊愈的有117例（56.52%），未出现严重的药物后遗症或死亡病例。
3 讨论
在204例ADR的病例报告中，女性发生ADR比例明显高于男性，考虑与女性的生理特点有关，且女性的耐受性一般较男性偏低，更易发生ADR。从表1中可见，年龄≥60岁的老年患者发生率最高，占26.47%，其次是<18岁的儿童，占18.63%。这两类人群均属于特殊人群。儿童因其尚处于生长发育阶段，肝肾功能及一些酶系统尚未成熟，对药物敏感性较成人高，易引起ADR的发生。老年患者处于器官功能衰退阶段，影响药物的代谢、排泄能力，增加ADR的发生。因此，临床需大力加强对这两类人群的用药监护。
抗感染药品致ADR的帕累托图分析显示，头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类、头霉素类的累计构成比<80%为主要因素，这与近年来国家药品不良反应监测年度报告结果一致[4]。青霉素类累计构成比在80%～ <90%的区间，为次要因素。其余的分类为一般因素。表2可见头孢菌素类药物引发的ADR占25%，主要涉及头孢哌酮、头孢呋辛、头孢曲松、头孢地秦等药物。我院上报的头孢菌素ADR主要以二代、三代为主，一代和四代头孢菌素较少，与我院医师使用抗菌药物的习惯有关。头孢菌素类药物常见的ADR以过敏反应为主，严重者可致过敏性休克[5-6]。其ADR 的发生与药物结构、药品生产过程中混杂的杂质、或其降解产物等密切相关，也与患者自身基础疾病、个体差异、生活习惯等相关[7-9]。
除头孢菌素外，喹诺酮类抗菌药引起不良反应同样值得关注。因其广谱抗菌性、临床应用范围广且无需皮试等特点[10-11]，喹诺酮类抗菌药已成为临床治疗细菌感染性疾病的重要药物。随着临床的广泛应用，其不良反应报道日益增多，主要涉及消化系统反应、中枢神经系统反应、心血管系统反应、过敏反应、光敏反应、肝、肾功能损害、血液系统反应、软骨毒性和肌腱损伤以及影响血糖等[12-13]。我院喹诺酮类药物不良反应发生率同头孢菌素药物，占25%。本文调查中主要涉及左氧氟沙星、莫西沙星等药物。其中左氧氟沙星引发的ADR 共47例，在涉及的29种抗感染药物中排名第一（表3）。国家药品不良反应监测年度报告（2016年）中抗感染药物的药品不良反应报告数量显示，左氧氟沙星致不良反应报告数排序居第1位，与我院情况相符[4]。
ADR累及器官和（或）系统的帕累托图分析显示，皮肤及其附件损害、消化系统损害、神经系统损害、局部用药损害的累计构成比<80%为主要因素；循环系统损害和全身性损害累计构成比在80%～<90%的区间，为次要类因素；其余系统损害为一般因素。皮肤及其附件损害比例较大，占44.76%，与抗感染药物抗原性较强有关。一般病情较轻，临床反应易于观察和诊断。
抗菌药物使用过程中，ADR的出现是不可避免的，因此临床用药前应详细询问患者的过敏史，用药后应密切观察患者的生命体征。同时，加强临床医护人员抗菌药物的使用管理及ADR监测培训，促进抗菌药物临床应用的合理性和安全性。
通过运用帕累托图对我院抗感染药物发生ADR情况进行分析，可以反映关键的少数和次要的多数关系，从而找出引起ADR的主要药品、药品品種及累及器官和（或）系统，提醒我院在临床用药过程中需对上述药品进行重点监控并采取有效的干预措施，减少ADR发生率。但帕累托图的主要问题、次要问题和一般问题一般不是一成不变的，通过有效的干预，其间可以相互转化[14-15]。适时更新帕累托图，可以及时了解引发ADR药物的变化趋势，为临床安全用药提供依据。
[参考文献] [1] 许佼，王卓，沈洪清，等.我国药品不良反应监测工作中存在的问题及对策探讨[J].中国药房，2013，（18）：1693-1696.
[2] 韩润凤，徐建华. 3126张不合理用药处方帕累托图分析[J].中國医院用药评价与分析，2011，11（2）：187-189.
[3] 刘亚婷，张淑兰.中药注射剂使用情况的帕累托图分析[J].新疆医科大学学报，2014，37（2）：166-168.
[4] 国家食品药品监督管理总局.国家药品不良反应监测年度报告（2016年）[EB/OL].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/172167.html.
[5] 范铭.头孢菌素类药物不良反应文献分析[J].中国药物警戒，2012，9（2）：119-123.
[6] 杜中波，朱宇，覃虹，等.头孢类药物致过敏性休克死亡20例分析[J].法医学杂志，2011，27（2）：125-128.
[7] 屈伟红.头孢菌素类药物不良反应发生原因的临床分析[J].医学理论与实践，2011，24（9）：1047-1048.
[8] 彭芳辰，史岑，史双来.头孢菌素类药物653例不良反应分析[J].中国药房，2003，（14）：358-360.
[9] 陈海林，孙浩.头孢菌素类药物的不良反应及临床使用对策[J].中国医师进修杂志，2015，38：183-185.
[10] 张益钦，谢根英，辜雅莉，等.135例氟喹诺酮类抗菌药物致不良反应[J].中国医院用药评价与分析，2016，16（7）：986-988.
[11] 尹航，谢程.111例氟喹诺酮类药品不良反应/事件临床分析[J].中国药物应用与监测，2017，14（3）：163-165.
[12] 孙慧萍，蔡力力，阎赋琴，等.喹诺酮类药物的作用机制及不良反应[J].中华医院感染学杂志，2008，18（7）：1014-1016.
[13] 谭莉莉.喹诺酮类抗菌药物的临床不良反应[J].中国药物警戒，2013，10（2）：92-95.
[14] 付虹，戎有和，邱召娟，等.病区133例静脉治疗药物致不良反应的帕累托图分析[A]；中华中医药学会2014年医院药学分会学术年会暨世界中联中药专业委员会2014年国际学术会议[C]，2014.
[15] 张旭，牛佳，吴晓彧，等.静脉用药调配中心不合理用药处方的帕累托图分析[J].中国药物警戒，2017，14（3）：183-185.
（收稿日期：2017-11-14）
[关键词] 抗感染药物；药品不良反应；帕累托图分析；主要因素；次要因素
[中图分类号] R96 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）05-0114-03
[Abstract] Objective To analyze the rules and characteristics of adverse reactions caused by anti-infective drugs and provide references for clinical rational drug use. Methods ADR reports on anti-infective drugs in our hospital from July 2014 to December 2016 were collected， and Pareto chart was analyzed. The classification of the drugs triggering ADR， as well as the major and minor factors that affect the organs or（and） systems were analyzed. Results A total of 204 ADR cases induced by anti-infective drugs were collected：73 males（35.78%） and 131 females（64.22%）；the elderly and children were with the high incidence of adverse reactions； there were 21 cases（10.29%） of oral preparation and 183 cases（89.71%）of injection preparation. 185 cases（90.69%） took medicine alone and 19 cases（9.31%） took medicine together. Pareto chart analysis showed that： Adverse drug reactions were mainly related to cephalosporins， quinolones， macrolides， cephamycins； clinical manifestations were mainly related to the skin and its annexes， digestive system， nervous system， and topical damage. Conclusion Clinical medication should take full account of adverse drug reactions， strengthen the use and management of anti-infective drugs， and minimize the occurrence of adverse drug reactions.
[Key words] Anti-infective drugs；Drug adverse reactions；Pareto chart analysis；Main factors；Minor factors
抗感染藥物是临床上重要的治疗药物之一，随着其品种的增多且临床的广泛应用，不良反应的发生率呈逐步上升趋势。通过开展ADR监测，定期分析ADR发生的因素，从而尽量避免ADR的发生[1]。帕累托图分析法是运用物理统计方法对事物、质量问题进行排队，抓住主要矛盾的一种分析管理技术[2-3]。本文对我院2014年7月～2016年12月抗感染药物发生的204例ADR报表进行统计，运用帕累托图分析，区分引发ADR的药品分类、累及器官或（和）系统的主要和次要因素，更好地发挥ADR监测对临床用药的指导作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年7月～2016年12月我院药品不良反应网络上报平台上报的204例有效的抗感染药物致不良反应报表。收集内容：患者姓名、年龄、性别、ADR过程描述、怀疑引起不良反应的药品、合并用药情况、ADR处理措施等。
1.2 统计分析
应用Excel 2007软件进行统计分析。根据上报的抗感染药物致不良反应病例的实际情况设计表格，表格内容包括患者的性别、年龄、怀疑引起不良反应的药品、合并用药情况、ADR临床表现等。将抗感染药物分为14类，分别是青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、氧头孢烯类、氨基糖苷类、四环素、大环内酯类、糖肽类、磷霉素、喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、抗病毒药及抗真菌药。将ADR累及器官或（和）系统分为11类，分别是皮肤及其附件、用药部位、消化系统、神经系统、循坏系统、呼吸系统、全身性、肝功能损害、肌肉骨骼、听觉感官及其他。并计算各分类病例数、构成比、累计构成比。 依据帕累托图分类原则，将影响因素分成3类：A类为主要因素，累计构成比<80%；B类为次要因素，累计构成比80%～<90%；C类为一般因素，累计构成比为90%～100%。最后进行帕累托图分析。
2 结果
2.1 患者性别及年龄分布
发生ADR的病例报告中，男73例（35.78%），女131例（64.22%）。最大年龄91岁，最小年龄1岁。发生ADR患者的年龄分布见表1。
2.2 ADR涉及药物剂型及合并用药情况
204例ADR的病例报告中，口服制剂21例（10.29%），注射制剂183例（89.71%）；单独用药185例（90.69%），联合用药19例（9.31%）。其中两种抗感染药物联合用药15例（7.35%）。
2.3 发生ADR的抗感染药物药品分类统计
204例ADR报表中，涉及抗感染药品共29种，见表2。以药品名称为横坐标，发生ADR 例数按降序排列为左侧纵坐标，以累计构成比为右侧纵坐标，绘制帕累托图，见图1。结果显示，我院收集的不良反应报表中，抗感染药物主要涉及头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类、头霉素类、青霉素类等。
2.4 发生ADR涉及药品
在29种抗感染药品中，排名前5的药品所引发的ADR共137例，占全部ADR的62.27%（注：同一ADR的发生涉及单个或多种抗感染药品），见表3。
2.5 ADR累及的器官或（和）系统及临床表现
不良反应涉及的系统较多，见表4。以ADR累及的器官或（和）系统为横坐标，发生的ADR例数按降序排列为左侧纵坐标，以累计构成比为右侧纵坐标，绘制帕累托图，见图2。结果显示在我院收集的不良反应报表中，抗感染药物引起ADR累及的器官或（和）系统主要表现在皮肤及其附件损害、消化系统损害、神经系统损害、用药部位损害。
2.5 ADR分类及归转
在204例不良反应病例报告中，不良反应程度以“一般的”居多，共170例，占83.33%；“新的”26例，占12.75%；“严重的”8例，占3.92%。204例发生 ADR 的患者经及时停药后痊愈的有87例（42.65%），经对症处理后好转或痊愈的有117例（56.52%），未出现严重的药物后遗症或死亡病例。
3 讨论
在204例ADR的病例报告中，女性发生ADR比例明显高于男性，考虑与女性的生理特点有关，且女性的耐受性一般较男性偏低，更易发生ADR。从表1中可见，年龄≥60岁的老年患者发生率最高，占26.47%，其次是<18岁的儿童，占18.63%。这两类人群均属于特殊人群。儿童因其尚处于生长发育阶段，肝肾功能及一些酶系统尚未成熟，对药物敏感性较成人高，易引起ADR的发生。老年患者处于器官功能衰退阶段，影响药物的代谢、排泄能力，增加ADR的发生。因此，临床需大力加强对这两类人群的用药监护。
抗感染药品致ADR的帕累托图分析显示，头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类、头霉素类的累计构成比<80%为主要因素，这与近年来国家药品不良反应监测年度报告结果一致[4]。青霉素类累计构成比在80%～ <90%的区间，为次要因素。其余的分类为一般因素。表2可见头孢菌素类药物引发的ADR占25%，主要涉及头孢哌酮、头孢呋辛、头孢曲松、头孢地秦等药物。我院上报的头孢菌素ADR主要以二代、三代为主，一代和四代头孢菌素较少，与我院医师使用抗菌药物的习惯有关。头孢菌素类药物常见的ADR以过敏反应为主，严重者可致过敏性休克[5-6]。其ADR 的发生与药物结构、药品生产过程中混杂的杂质、或其降解产物等密切相关，也与患者自身基础疾病、个体差异、生活习惯等相关[7-9]。
除头孢菌素外，喹诺酮类抗菌药引起不良反应同样值得关注。因其广谱抗菌性、临床应用范围广且无需皮试等特点[10-11]，喹诺酮类抗菌药已成为临床治疗细菌感染性疾病的重要药物。随着临床的广泛应用，其不良反应报道日益增多，主要涉及消化系统反应、中枢神经系统反应、心血管系统反应、过敏反应、光敏反应、肝、肾功能损害、血液系统反应、软骨毒性和肌腱损伤以及影响血糖等[12-13]。我院喹诺酮类药物不良反应发生率同头孢菌素药物，占25%。本文调查中主要涉及左氧氟沙星、莫西沙星等药物。其中左氧氟沙星引发的ADR 共47例，在涉及的29种抗感染药物中排名第一（表3）。国家药品不良反应监测年度报告（2016年）中抗感染药物的药品不良反应报告数量显示，左氧氟沙星致不良反应报告数排序居第1位，与我院情况相符[4]。
ADR累及器官和（或）系统的帕累托图分析显示，皮肤及其附件损害、消化系统损害、神经系统损害、局部用药损害的累计构成比<80%为主要因素；循环系统损害和全身性损害累计构成比在80%～<90%的区间，为次要类因素；其余系统损害为一般因素。皮肤及其附件损害比例较大，占44.76%，与抗感染药物抗原性较强有关。一般病情较轻，临床反应易于观察和诊断。
抗菌药物使用过程中，ADR的出现是不可避免的，因此临床用药前应详细询问患者的过敏史，用药后应密切观察患者的生命体征。同时，加强临床医护人员抗菌药物的使用管理及ADR监测培训，促进抗菌药物临床应用的合理性和安全性。
通过运用帕累托图对我院抗感染药物发生ADR情况进行分析，可以反映关键的少数和次要的多数关系，从而找出引起ADR的主要药品、药品品種及累及器官和（或）系统，提醒我院在临床用药过程中需对上述药品进行重点监控并采取有效的干预措施，减少ADR发生率。但帕累托图的主要问题、次要问题和一般问题一般不是一成不变的，通过有效的干预，其间可以相互转化[14-15]。适时更新帕累托图，可以及时了解引发ADR药物的变化趋势，为临床安全用药提供依据。
[参考文献] [1] 许佼，王卓，沈洪清，等.我国药品不良反应监测工作中存在的问题及对策探讨[J].中国药房，2013，（18）：1693-1696.
[2] 韩润凤，徐建华. 3126张不合理用药处方帕累托图分析[J].中國医院用药评价与分析，2011，11（2）：187-189.
[3] 刘亚婷，张淑兰.中药注射剂使用情况的帕累托图分析[J].新疆医科大学学报，2014，37（2）：166-168.
[4] 国家食品药品监督管理总局.国家药品不良反应监测年度报告（2016年）[EB/OL].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/172167.html.
[5] 范铭.头孢菌素类药物不良反应文献分析[J].中国药物警戒，2012，9（2）：119-123.
[6] 杜中波，朱宇，覃虹，等.头孢类药物致过敏性休克死亡20例分析[J].法医学杂志，2011，27（2）：125-128.
[7] 屈伟红.头孢菌素类药物不良反应发生原因的临床分析[J].医学理论与实践，2011，24（9）：1047-1048.
[8] 彭芳辰，史岑，史双来.头孢菌素类药物653例不良反应分析[J].中国药房，2003，（14）：358-360.
[9] 陈海林，孙浩.头孢菌素类药物的不良反应及临床使用对策[J].中国医师进修杂志，2015，38：183-185.
[10] 张益钦，谢根英，辜雅莉，等.135例氟喹诺酮类抗菌药物致不良反应[J].中国医院用药评价与分析，2016，16（7）：986-988.
[11] 尹航，谢程.111例氟喹诺酮类药品不良反应/事件临床分析[J].中国药物应用与监测，2017，14（3）：163-165.
[12] 孙慧萍，蔡力力，阎赋琴，等.喹诺酮类药物的作用机制及不良反应[J].中华医院感染学杂志，2008，18（7）：1014-1016.
[13] 谭莉莉.喹诺酮类抗菌药物的临床不良反应[J].中国药物警戒，2013，10（2）：92-95.
[14] 付虹，戎有和，邱召娟，等.病区133例静脉治疗药物致不良反应的帕累托图分析[A]；中华中医药学会2014年医院药学分会学术年会暨世界中联中药专业委员会2014年国际学术会议[C]，2014.
[15] 张旭，牛佳，吴晓彧，等.静脉用药调配中心不合理用药处方的帕累托图分析[J].中国药物警戒，2017，14（3）：183-185.
（收稿日期：2017-11-14）