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[摘要]目的探讨阿替普酶静脉溶栓在急性缺血性脑卒中的疗效及安全性。方法将来自2013年1月～2015年9月的74例急性缺血性脑卒中患者分为实验组（39例）和对照组（35例），对照组采用常规治疗，而实验组采用阿替普酶静脉溶栓，统计两组的疗效，NIHSS评分和不良事件，采用x2检验和t检验分析相关数据。结果实验组的总有效率明显高于对照组（P<0.05）；实验组的溶栓后2h、溶栓后24h，溶栓后14天和溶栓后3个月的NIHSS评分均明显低于对照组（P<0.05）；两组的不良事件发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论阿替普酶静脉溶栓在急性缺血性脑卒中的疗效和改善神经功能明确，同时不增加不良事件的发生率，值得推荐。
[关键词]脑卒中；阿替普酶；溶栓；疗效；安全性
急性缺血性脑卒中是世界范围内发病率、致残率和死亡率均较高的疾病，其严重影响和威胁人类的生命健康，是构成老年人群死亡的主要原因，但目前关于急性缺血性脑卒中的治疗还没有一个完全统一的标准，而一般认为通过溶栓治疗尽早开通阻塞血管，缩小梗死面积、重建缺血区循环、挽救缺血半暗带以恢复可逆性损伤状态的神经细胞是是本病治疗的关键。我院急救中心联合神经内科应用阿替普酶治疗急性缺血性脑卒中取得了良好的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本科2013年1月～2015年9月诊治的急性缺血性脑卒中患者74例，所有患者的诊断均符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中的标准，其中男41例，女33例，年龄44～77岁（615±54岁），所有患者的血压均<180/100mmHg。发病时间≤4.5h，4≤美国国立卫生研究院卒中量表评分≤25分，出现急性缺血性脑卒中症状≥30min。所有患者血小板计数和凝血功能均正常，均无颅内出血、肿瘤、3个月内有重大手术史和脑卒中史等。根据患者是否进行溶栓治疗把患者分为两组：实验组为执行溶栓的患者（39例），而对照组为不愿承担溶栓风险、经济原因拒绝溶栓治疗以及其他原因的患者（35例）。两组患者的性别、年龄、发病时间、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分等一般情况差异无统计学意义（P>0.05）。研究经本院伦理委员会批准，均取得患者和家属知情同意。
1.2方法
对照组患者给予降低颅内压、血小板抑制剂、自由基清除剂等常规治疗14d。
治疗组在对照组治疗基础上，给予阿替普酶（德国勃林格殷格翰药业有限公司，$20130051）0.9mg/&g一次，其中先在10min内静脉注射10%的剂量，接着把剩下的90%剂量在1h内静脉滴注完毕。24～36h复查头颅CT，24h内禁用氯吡格雷或阿司匹林，24h后口服阿司匹林100mg，每日1次，共13d。
1.3评价标准
采用美国国立卫生研究院卒中量表评估各组溶栓前、溶栓后2h、溶栓后24h、溶栓后14d、溶栓后3个月的评分，统计各组的疗效和不良反应。疗效评估参考全国脑血管病会议通的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》：神经功能缺损评分减少91%～1130%为基本治愈；神经功能缺损评分减少40%～90%为显效；神经功能缺损评分减少18%～45%为有效；神经功能缺损评分减少≤17%为无效；基本治愈、疗效显著和有效的总和为总有效。
1.4统计学分析
应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组临床疗效比较
实验组的治愈率、显效率均高于对照组（P>0.05），而且无效率和总有效率在两组间的差异有统计学意义（P<0.05），两组临床疗效情况，见表1。
2.2两组患者NIHSS评分比较
实验组的溶栓后2h、24h、14d和3个月的NIHSS评分均明显低于对照组（P<0.05），两组患者NIHSS评分比较，见表2。
2.3两组患者不良事件比较
实验组出现牙龈出现7例（17.95%），无症状性脑出血1例（2.56%），对照组1例（2.86%）病情加重，于溶栓第13天死亡，牙龈出血4例（11.43%），两组不良事件的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
近年来，急性缺血性脑卒中发病率逐年上升，如何提高急性缺血性脑卒中的疗效是临床工作者必须面对的课题。治愈率和显效率在两组间的差异虽然无统计学意义（P>0.05），但实验组的总有效率明显高于对照组（P<0.05），这与孙永兴等报道的类似，其原因可能与脑细胞对缺血缺氧敏感，如梗死区域能到尽早恢复血液灌注，部分可逆性缺血损伤的脑细胞就可以得到挽救，进而改善该区域脑组织的功能，从而提高疗效，而阿替普酶是一种较强的纤维蛋白特异性溶栓制剂，它能通过纤维蛋白溶解酶原精氨酸一缬氨酸结合部激活纤溶酶原成为纤溶酶，进而溶解血栓，使闭塞的血管再通，恢复缺血区的血液供应有关，所以尽快恢复梗死部位血液灌注至关重要。
因为NIHSS评分对患者的意识、运动、感觉、反应和高级神经功能活动均可全面评价，所以对脑卒中病情严重程的判断具有很高可靠性。表2显示，两组治疗后的NIHSS评分均明显比治疗前减少，但溶栓2h后，实验组NIHSS评分均明显少于对照组（P<0.05），提示两组的神经功能均有所恢复，但实验组恢复的程度明显好于对照组，这可能与缺血半暗带的存在是脑梗死溶栓治疗的理论基础，缺血半暗带是一个动态演变的过程，而阿替普酶能使血栓及时溶解，从而使半暗带血流得以迅速恢复且组织代谢明显改善，造成神经元存活能力明显加强，生理功能恢复有关，所以溶栓使梗死血管再通对神经元等非常重要。
两组的不良事件发生率差异无统计学意义（P>0.05），牙龈是溶栓后出血并发症发生最多的部位，实验组和对照组的牙龈出血率高达17.95%和11.43%，这与其他地区报道的类似，提示临床工作应密切注意牙龈出血及及时处理。值得注意的是，实验组虽然出现1例无症状性脑出血，但并不代表患者预后差，因为溶栓后出现的出血性梗死，甚至脑实质小血肿并不带来差的临床预后，甚至可提示早期再通和更好预后的可能，虽然静脉阿替普酶溶栓可增加严重出血风险，但整体不增加病死率，反而可明显降低死亡加残疾的比例。
综上所述，虽然两组的治疗方案均有一定的疗效和改善神经功能，但阿替普酶静脉溶栓在急性缺血性脑卒中的疗效更加明确，改善神经功能更加明显，同时不增加不良事件的发生率，值得推荐。
[关键词]脑卒中；阿替普酶；溶栓；疗效；安全性
急性缺血性脑卒中是世界范围内发病率、致残率和死亡率均较高的疾病，其严重影响和威胁人类的生命健康，是构成老年人群死亡的主要原因，但目前关于急性缺血性脑卒中的治疗还没有一个完全统一的标准，而一般认为通过溶栓治疗尽早开通阻塞血管，缩小梗死面积、重建缺血区循环、挽救缺血半暗带以恢复可逆性损伤状态的神经细胞是是本病治疗的关键。我院急救中心联合神经内科应用阿替普酶治疗急性缺血性脑卒中取得了良好的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本科2013年1月～2015年9月诊治的急性缺血性脑卒中患者74例，所有患者的诊断均符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中的标准，其中男41例，女33例，年龄44～77岁（615±54岁），所有患者的血压均<180/100mmHg。发病时间≤4.5h，4≤美国国立卫生研究院卒中量表评分≤25分，出现急性缺血性脑卒中症状≥30min。所有患者血小板计数和凝血功能均正常，均无颅内出血、肿瘤、3个月内有重大手术史和脑卒中史等。根据患者是否进行溶栓治疗把患者分为两组：实验组为执行溶栓的患者（39例），而对照组为不愿承担溶栓风险、经济原因拒绝溶栓治疗以及其他原因的患者（35例）。两组患者的性别、年龄、发病时间、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分等一般情况差异无统计学意义（P>0.05）。研究经本院伦理委员会批准，均取得患者和家属知情同意。
1.2方法
对照组患者给予降低颅内压、血小板抑制剂、自由基清除剂等常规治疗14d。
治疗组在对照组治疗基础上，给予阿替普酶（德国勃林格殷格翰药业有限公司，$20130051）0.9mg/&g一次，其中先在10min内静脉注射10%的剂量，接着把剩下的90%剂量在1h内静脉滴注完毕。24～36h复查头颅CT，24h内禁用氯吡格雷或阿司匹林，24h后口服阿司匹林100mg，每日1次，共13d。
1.3评价标准
采用美国国立卫生研究院卒中量表评估各组溶栓前、溶栓后2h、溶栓后24h、溶栓后14d、溶栓后3个月的评分，统计各组的疗效和不良反应。疗效评估参考全国脑血管病会议通的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》：神经功能缺损评分减少91%～1130%为基本治愈；神经功能缺损评分减少40%～90%为显效；神经功能缺损评分减少18%～45%为有效；神经功能缺损评分减少≤17%为无效；基本治愈、疗效显著和有效的总和为总有效。
1.4统计学分析
应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组临床疗效比较
实验组的治愈率、显效率均高于对照组（P>0.05），而且无效率和总有效率在两组间的差异有统计学意义（P<0.05），两组临床疗效情况，见表1。
2.2两组患者NIHSS评分比较
实验组的溶栓后2h、24h、14d和3个月的NIHSS评分均明显低于对照组（P<0.05），两组患者NIHSS评分比较，见表2。
2.3两组患者不良事件比较
实验组出现牙龈出现7例（17.95%），无症状性脑出血1例（2.56%），对照组1例（2.86%）病情加重，于溶栓第13天死亡，牙龈出血4例（11.43%），两组不良事件的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
近年来，急性缺血性脑卒中发病率逐年上升，如何提高急性缺血性脑卒中的疗效是临床工作者必须面对的课题。治愈率和显效率在两组间的差异虽然无统计学意义（P>0.05），但实验组的总有效率明显高于对照组（P<0.05），这与孙永兴等报道的类似，其原因可能与脑细胞对缺血缺氧敏感，如梗死区域能到尽早恢复血液灌注，部分可逆性缺血损伤的脑细胞就可以得到挽救，进而改善该区域脑组织的功能，从而提高疗效，而阿替普酶是一种较强的纤维蛋白特异性溶栓制剂，它能通过纤维蛋白溶解酶原精氨酸一缬氨酸结合部激活纤溶酶原成为纤溶酶，进而溶解血栓，使闭塞的血管再通，恢复缺血区的血液供应有关，所以尽快恢复梗死部位血液灌注至关重要。
因为NIHSS评分对患者的意识、运动、感觉、反应和高级神经功能活动均可全面评价，所以对脑卒中病情严重程的判断具有很高可靠性。表2显示，两组治疗后的NIHSS评分均明显比治疗前减少，但溶栓2h后，实验组NIHSS评分均明显少于对照组（P<0.05），提示两组的神经功能均有所恢复，但实验组恢复的程度明显好于对照组，这可能与缺血半暗带的存在是脑梗死溶栓治疗的理论基础，缺血半暗带是一个动态演变的过程，而阿替普酶能使血栓及时溶解，从而使半暗带血流得以迅速恢复且组织代谢明显改善，造成神经元存活能力明显加强，生理功能恢复有关，所以溶栓使梗死血管再通对神经元等非常重要。
两组的不良事件发生率差异无统计学意义（P>0.05），牙龈是溶栓后出血并发症发生最多的部位，实验组和对照组的牙龈出血率高达17.95%和11.43%，这与其他地区报道的类似，提示临床工作应密切注意牙龈出血及及时处理。值得注意的是，实验组虽然出现1例无症状性脑出血，但并不代表患者预后差，因为溶栓后出现的出血性梗死，甚至脑实质小血肿并不带来差的临床预后，甚至可提示早期再通和更好预后的可能，虽然静脉阿替普酶溶栓可增加严重出血风险，但整体不增加病死率，反而可明显降低死亡加残疾的比例。
综上所述，虽然两组的治疗方案均有一定的疗效和改善神经功能，但阿替普酶静脉溶栓在急性缺血性脑卒中的疗效更加明确，改善神经功能更加明显，同时不增加不良事件的发生率，值得推荐。