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【摘要】 目的：探讨诱发电位监测下经椎弓根截骨短节段固定治疗创伤后脊柱后凸畸形的疗效。方法：笔者2005年3月-2013年7月在采用诱发电位监测下，单纯后路经椎弓根+椎间盘截骨路径，切除后凸顶点（包括伤椎后上角和伤椎上方椎间盘），截骨矫正手术前、后进行系统影像学检查，测量胸腰段Cobb角的变化，治疗11例胸腰椎创伤后凸畸形。结果：术后全部后突畸形均明显矫正，随访无明显加重。随访时间为4～72个月，平均28个月，所有患者疼痛消失，恢复正常的生活和工作，植骨融合时间为4～6个月。结论：诱发电位监测下经椎弓根+椎间盘截骨治疗陈旧性胸腰段脊柱骨折后凸畸形安全、可靠，是一种有效的治疗手段。
【关键词】 创伤后脊柱后凸畸形； 脊柱截骨； 短节段固定； SSEP； 术中监测
胸腰段脊柱处于相对固定的胸椎和活动度较大的腰椎之间的移行区，是后凸胸曲和前凸腰曲的衔接点，躯干活动及负重的应力集中于此处，这种解剖特点使其成为具有重要临床意义的脊柱节段[1]。脊柱创伤后脊柱后凸畸形通常继发于胸腰椎骨折的非手术治疗和不恰当的手术治疗，由于脊柱不稳从而引起局部疼痛、畸形、和神经功能障碍，后凸畸形的手术治疗对骨科医师来说是一个比较棘手的问题。近年来推出的，经椎弓根截骨治疗创伤后脊柱后凸畸形因减压彻底、矫形效果好、固定确切、术后融合可靠，取得了令人鼓舞的效果。笔者从2005年3月-2013年7月在诱发电位（SSEP）监测下经椎弓根截骨短节段固定治疗创伤后脊柱后凸畸形11例，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
1.2.2 手术方法 患者气管插管下全身麻醉，俯卧、腹部悬空位。脊柱后正中人路，显露病椎及其上下各1个正常椎体棘突、椎板及小关节突。分别于上下正常椎体各植入1枚合适椎弓根螺钉。按术前设计：尽量靠近伤椎椎弓根下缘平行下终板打入克氏针，X线透视证实克氏针方向符合术前设计，切除病椎及其上正常椎棘间韧带，椎板间黄韧带及上下部分椎板，并潜行扩大。将两侧关节突咬除，显露椎间盘、椎体上缘及椎弓根上部，用小刮匙延克氏针所开通道方向适当扩大入口，冰水冲洗下磨钻进行“蛋壳”技术操作，向头侧扩大“蛋壳”开口，同时通过椎弓根向上贯通上终板，直接显露上位椎间盘，从侧方直视下摘除全部椎间盘，去除上位椎体下缘终板软骨，注意保留终板完整性，也应注意保留椎体前缘骨皮质及前纵韧带完整性，利用磨钻由内向外打薄椎体侧方的皮质骨外壁并使用咬骨钳部分去除或向外侧压塌，然后采用磨钻向打磨椎体越过中线。对侧进行同样操作后两侧交通。实现伤椎后上角部位的360°减压。再用专用L形骨刀，轻轻将硬膜囊前侧骨质凿除，小心显露并去除椎管的骨性侧壁和前壁，硬膜囊呈现悬空状态，短棒临时固定保护，去除脊椎后方棘突和椎板等结构，截骨角度根据术前测量的局部后凸角度（伤椎上位椎体下终板和伤椎下终板的夹角）而定，不超过40°。所有骨质保留备用，碎骨粒植入椎间隙前侧，经X线透视确定椎弓根螺钉位置良好，行后路加压、矫形、使上下椎板逐渐合拢，此过程中，通过监测大脑皮层脑体感诱发电位（SSEP）是否正常，一般以单侧或双侧波幅下降不超过50%～60%为界[2]，从而间接判断是否有脊髓损伤，如SSEP下降超过50%～60%则停止危险手术操作，以降低手术风险。探查硬膜囊无明显受压，并将椎板凿毛，将碎骨质植入。将螺钉固定，安装横联，放置一负压引流管，手术时间为240～360 min，平均300 min，术中出血600～1600 mL，平均1100 mL。
1.2.3 术后处理 本组11例皆行术后伤口引流，置管后1～3 d，引流量<30 mL/d拨管。术后加强营养，术后4周戴支具保护下床活动，时间可为3～6个月，定期行脊柱X线。如植骨融合，可去支具渐恢复工作。
2 结果
11例患者皆获随访，随访时间为4～72个月，平均28个月。术后伤口全部1期愈合，11例X线片复查畸形明显矫正，随访矫形无明显丢失，螺钉无松动，植骨融合。所有患者疼痛消失，站立时无前倾及疲劳感。植骨融合时间为4～6个月，平均5个月。4例神经功能障碍，Frankel分级6个月后从C级到D级1例，从D级恢复至E级3例，见表1。
表1 11例患者后突畸形Cobb角变化及随访时间情况
3 讨论
目前，对于需要矫正的创伤脊柱后凸畸形角度并没明确的界定，多数文献认为>20°的后凸畸形应当矫正。叶晓健等[3]认为，胸腰段陈旧骨折继发后凸畸形患者，若局部有不稳定，或有神经压迫，或是后凸局部疼痛及腰椎过度前凸致下腰痛，均需手术治疗。
创伤后脊柱凸畸形的治疗原则：（1）矫正畸形；（2）重建脊柱的稳定；（3）减轻疼痛和改善神经功能。围绕这一原则，手术方式可分为前方支撑植骨法、后路减压内固定矫形法、前后路联合手术治疗创伤后脊柱后凸畸形等方法。Parker等[4]认为畸形矫正技术成功与否很大程度取决于手术入路的选择。创伤性脊柱后凸畸形神经功能缺失主要是脊髓前方受到压迫，前路可直接切除突入椎管椎体后缘或骨块，在靠近脊髓的椎体后方开槽进入刮除或用磨钻去除椎体后部凸入椎管内的骨质，然后进行撑开矫形，支撑植骨，同时行前路内固定达到矫正畸形。但此手术方式只适用于中度后凸畸形。对病史超过半年，后部僵硬患者并不适用。
Pascal-Moussellard等[5]介绍了前后路联合同时截骨手术。根据载荷分布和张力带原理，采用前后联合手术入路来重建前柱和背侧加压截骨，恢复脊柱的正常序列达到牢固融合[6]。手术减压彻底，矫形效果好，固定确切，适合畸形严重（Cobb>40°），脊髓压迫来自前后方及初次手术后部切除过多导致脊柱不稳的患者。但前后路联合总的创伤较大，手术时间较长，术中出血多，手术对医师技术要求很高，手术风险及难度较大，一般不宜采用。Gertzbein等[7]主张经后路切除畸形脊椎的棘突、椎板，横突，经椎弓根楔形截骨矫形。目前，较为公认的治疗理念是通过对脊柱实施短缩和矫直来达到矫正畸形、解除神经压迫、稳定脊柱、减轻局部疼痛和改善神经功能的治疗目的[8]。 选择合适的椎板敞开的范围，在经椎弓根+椎间盘截骨后可以实现截骨部位上下方的椎板的准确闭合。在前柱实现松质骨和上位骨性终板的骨性接触，应注意保留椎体前缘骨皮质及前纵韧带完整性，以利前柱稳定，同时后方还可以进行标准的椎板上及横突间植骨，以保证较好的骨性融合效果。尽管经椎弓根截骨短缩了脊柱，脊髓风险相对较少，但要防止合拢时椎板的卡压及脊髓皱折、迂曲对脊髓的损伤。有研究表明[9]，增加椎板切除范围可有效改善脊髓迂曲，避免术中脊髓皱缩造成的脊髓损伤。术中至少咬除伤椎及上下椎大部分椎板，充分椎板减压保护脊髓。一般来说，手术适用于后凸畸形<40°不伴神经损伤的后凸畸形患者为宜。当矫形角度超过30°时，则需要超过椎弓根上下缘进行扩大经椎弓根截骨，通常能够完成50°以内的截骨矫形[10]。经椎弓根楔形截骨矫形手术是在脊髓周围操作，手术有一定的风险性。但经椎间隙截骨加压合拢会减少椎间孔面积，增加神经卡压风险，因此合拢后一定要探查双侧神经根[11]。后路经椎弓根（或椎间隙）椎体截骨术则对后凸畸形则有较好的疗效，但其减压则相较下不充分[12]。所以，对骨块来自前方、有严重神经受压者，笔者建议还是前后入路手术较宜。
20世纪70年代，日本Tamaki等[13]提出了直接刺激脊髓获得诱发电位的监测方法以来，随后，诱发电位（SSEP）监测在脊柱矫形手术应用愈来愈广泛，它可以对患者的脊髓传导功能进行动态观察，以便及时发现神经状态的异常，这对于减少术中医源性神经损伤发挥了重要的作用，避免一些不必要脊髓功能损伤。SEP对于脊柱矫形手术的脊髓功能监测有一定的作用，其敏感性较高，但存在假阳性结果，同时受多种因素干扰，这要求操作人员能够正确分析各种干扰因素并予以解决[14]。
所以，只要术前准备充分，本手术仍是一种有效、经济、安全的治疗手段。但必须注意的是，手术为短节段固定，以减少对胸腰椎活动的不良影响和医源性神经损伤的发生率，所以椎弓根钉置入必须准确，必须平行于固定椎体的终板。另外，对于年龄较大骨质疏松者应固定上下二个节段为宜。术后一定要戴支具保护下床活动，时间可为3～6个月。定期行脊柱X线。如植骨融合，可去支具渐恢复工作。总之，胸腰段陈旧性骨折伴后凸畸形经后路椎弓根（椎体或椎间隙）截骨可以有效矫正后凸畸形，相对其他截骨方式矫形效果好、手术简单、创伤较小。
参考文献
[1]罗一，展生，陈静.不同植骨融合方式对胸腰椎爆裂性骨折疗效的影响[J].中国修复重建外科杂志，2011，25（11）：1302-1307.
[2] Devlin V J，Anderson P A，Schwartz D M，et al.Intraoperative neurophysiologic monitoring：focus on cervical myelopathy and related issues[J].The Spine Journal，2006，6（6）：S212-S224.
[3]叶晓健，袁文.脊柱外科聚焦[M].北京：北京人民军医出版社，2007：330.
[4] Parker J W，Lane J R，Karaikovic E E，et al.Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures：a consecutive 4?-year series[J].Spine，2000，25（9）：1157-1170.
[5] Pascal-Moussellard H，Klein J R，Schwab F J，et al.Simultaneous anterior and posterior approaches to the spine for revision surgery：current indications and techniques[J].J Spinal Disord，1999，12（3）：206-213.
[6]苏再发，贾连顺.胸腰椎后凸畸形的截骨矫形术治疗进展[J].脊柱外科杂志，2006，4（5）：296-299.
[7] Gertzbein S D，Harris M B.Wedge osteotomy for the correction of post-traumatic kyphosis：a new technique and a report of three cases[J].Spine，1992，17（3）：374-379.
[8] Kawahara N，Tomita K，Baba H，et al.Closing-opening wedge osteotomy to correct angular kyphotic deformity by a single posterior approach[J].Spine，2001，26（4）：391-402.
[9]刘新宇，郑燕平，李建民，等.脊椎截骨后脊柱短缩安全范围的实验研究[J].中华骨科杂志，2009，29（5）：503-507.
[10] Schnee C L，Ansell L V.Selection criteria and outcome of operative approaches for thoracolumbar burst fractures with and without neurological deficit[J].Neurosurg，1997，86（1）：48-55.
[11]袁华澄，林晓毅，游戊己.胸腰段陈旧性骨折伴后凸畸形经椎弓根截骨矫形策略[J].脊柱外科杂志，2010，8（4）：230-232.
[12]吕振超，卜保献，郭艳幸，等.后路经椎间隙截骨矫形内固定治疗胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形[J].中外健康文摘，2011，8（47）：103-104.
[13] Tamaki T，Yamane T.Proceedings：Clinical utilization of the evoked spinal cord action potential in spine and spinal cord surgery[J].Electroencephalogr Clin Neurophysiol，1975，39（5）：539.
[14]周仁义，袁伟，谭跃龙，等.体感诱发电位监测在脊柱矫形手术中的应用[J].陕西医学杂志，2013，42（5）：599-600.
（收稿日期：2013-12-25） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 创伤后脊柱后凸畸形； 脊柱截骨； 短节段固定； SSEP； 术中监测
胸腰段脊柱处于相对固定的胸椎和活动度较大的腰椎之间的移行区，是后凸胸曲和前凸腰曲的衔接点，躯干活动及负重的应力集中于此处，这种解剖特点使其成为具有重要临床意义的脊柱节段[1]。脊柱创伤后脊柱后凸畸形通常继发于胸腰椎骨折的非手术治疗和不恰当的手术治疗，由于脊柱不稳从而引起局部疼痛、畸形、和神经功能障碍，后凸畸形的手术治疗对骨科医师来说是一个比较棘手的问题。近年来推出的，经椎弓根截骨治疗创伤后脊柱后凸畸形因减压彻底、矫形效果好、固定确切、术后融合可靠，取得了令人鼓舞的效果。笔者从2005年3月-2013年7月在诱发电位（SSEP）监测下经椎弓根截骨短节段固定治疗创伤后脊柱后凸畸形11例，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
1.2.2 手术方法 患者气管插管下全身麻醉，俯卧、腹部悬空位。脊柱后正中人路，显露病椎及其上下各1个正常椎体棘突、椎板及小关节突。分别于上下正常椎体各植入1枚合适椎弓根螺钉。按术前设计：尽量靠近伤椎椎弓根下缘平行下终板打入克氏针，X线透视证实克氏针方向符合术前设计，切除病椎及其上正常椎棘间韧带，椎板间黄韧带及上下部分椎板，并潜行扩大。将两侧关节突咬除，显露椎间盘、椎体上缘及椎弓根上部，用小刮匙延克氏针所开通道方向适当扩大入口，冰水冲洗下磨钻进行“蛋壳”技术操作，向头侧扩大“蛋壳”开口，同时通过椎弓根向上贯通上终板，直接显露上位椎间盘，从侧方直视下摘除全部椎间盘，去除上位椎体下缘终板软骨，注意保留终板完整性，也应注意保留椎体前缘骨皮质及前纵韧带完整性，利用磨钻由内向外打薄椎体侧方的皮质骨外壁并使用咬骨钳部分去除或向外侧压塌，然后采用磨钻向打磨椎体越过中线。对侧进行同样操作后两侧交通。实现伤椎后上角部位的360°减压。再用专用L形骨刀，轻轻将硬膜囊前侧骨质凿除，小心显露并去除椎管的骨性侧壁和前壁，硬膜囊呈现悬空状态，短棒临时固定保护，去除脊椎后方棘突和椎板等结构，截骨角度根据术前测量的局部后凸角度（伤椎上位椎体下终板和伤椎下终板的夹角）而定，不超过40°。所有骨质保留备用，碎骨粒植入椎间隙前侧，经X线透视确定椎弓根螺钉位置良好，行后路加压、矫形、使上下椎板逐渐合拢，此过程中，通过监测大脑皮层脑体感诱发电位（SSEP）是否正常，一般以单侧或双侧波幅下降不超过50%～60%为界[2]，从而间接判断是否有脊髓损伤，如SSEP下降超过50%～60%则停止危险手术操作，以降低手术风险。探查硬膜囊无明显受压，并将椎板凿毛，将碎骨质植入。将螺钉固定，安装横联，放置一负压引流管，手术时间为240～360 min，平均300 min，术中出血600～1600 mL，平均1100 mL。
1.2.3 术后处理 本组11例皆行术后伤口引流，置管后1～3 d，引流量<30 mL/d拨管。术后加强营养，术后4周戴支具保护下床活动，时间可为3～6个月，定期行脊柱X线。如植骨融合，可去支具渐恢复工作。
2 结果
11例患者皆获随访，随访时间为4～72个月，平均28个月。术后伤口全部1期愈合，11例X线片复查畸形明显矫正，随访矫形无明显丢失，螺钉无松动，植骨融合。所有患者疼痛消失，站立时无前倾及疲劳感。植骨融合时间为4～6个月，平均5个月。4例神经功能障碍，Frankel分级6个月后从C级到D级1例，从D级恢复至E级3例，见表1。
表1 11例患者后突畸形Cobb角变化及随访时间情况
3 讨论
目前，对于需要矫正的创伤脊柱后凸畸形角度并没明确的界定，多数文献认为>20°的后凸畸形应当矫正。叶晓健等[3]认为，胸腰段陈旧骨折继发后凸畸形患者，若局部有不稳定，或有神经压迫，或是后凸局部疼痛及腰椎过度前凸致下腰痛，均需手术治疗。
创伤后脊柱凸畸形的治疗原则：（1）矫正畸形；（2）重建脊柱的稳定；（3）减轻疼痛和改善神经功能。围绕这一原则，手术方式可分为前方支撑植骨法、后路减压内固定矫形法、前后路联合手术治疗创伤后脊柱后凸畸形等方法。Parker等[4]认为畸形矫正技术成功与否很大程度取决于手术入路的选择。创伤性脊柱后凸畸形神经功能缺失主要是脊髓前方受到压迫，前路可直接切除突入椎管椎体后缘或骨块，在靠近脊髓的椎体后方开槽进入刮除或用磨钻去除椎体后部凸入椎管内的骨质，然后进行撑开矫形，支撑植骨，同时行前路内固定达到矫正畸形。但此手术方式只适用于中度后凸畸形。对病史超过半年，后部僵硬患者并不适用。
Pascal-Moussellard等[5]介绍了前后路联合同时截骨手术。根据载荷分布和张力带原理，采用前后联合手术入路来重建前柱和背侧加压截骨，恢复脊柱的正常序列达到牢固融合[6]。手术减压彻底，矫形效果好，固定确切，适合畸形严重（Cobb>40°），脊髓压迫来自前后方及初次手术后部切除过多导致脊柱不稳的患者。但前后路联合总的创伤较大，手术时间较长，术中出血多，手术对医师技术要求很高，手术风险及难度较大，一般不宜采用。Gertzbein等[7]主张经后路切除畸形脊椎的棘突、椎板，横突，经椎弓根楔形截骨矫形。目前，较为公认的治疗理念是通过对脊柱实施短缩和矫直来达到矫正畸形、解除神经压迫、稳定脊柱、减轻局部疼痛和改善神经功能的治疗目的[8]。 选择合适的椎板敞开的范围，在经椎弓根+椎间盘截骨后可以实现截骨部位上下方的椎板的准确闭合。在前柱实现松质骨和上位骨性终板的骨性接触，应注意保留椎体前缘骨皮质及前纵韧带完整性，以利前柱稳定，同时后方还可以进行标准的椎板上及横突间植骨，以保证较好的骨性融合效果。尽管经椎弓根截骨短缩了脊柱，脊髓风险相对较少，但要防止合拢时椎板的卡压及脊髓皱折、迂曲对脊髓的损伤。有研究表明[9]，增加椎板切除范围可有效改善脊髓迂曲，避免术中脊髓皱缩造成的脊髓损伤。术中至少咬除伤椎及上下椎大部分椎板，充分椎板减压保护脊髓。一般来说，手术适用于后凸畸形<40°不伴神经损伤的后凸畸形患者为宜。当矫形角度超过30°时，则需要超过椎弓根上下缘进行扩大经椎弓根截骨，通常能够完成50°以内的截骨矫形[10]。经椎弓根楔形截骨矫形手术是在脊髓周围操作，手术有一定的风险性。但经椎间隙截骨加压合拢会减少椎间孔面积，增加神经卡压风险，因此合拢后一定要探查双侧神经根[11]。后路经椎弓根（或椎间隙）椎体截骨术则对后凸畸形则有较好的疗效，但其减压则相较下不充分[12]。所以，对骨块来自前方、有严重神经受压者，笔者建议还是前后入路手术较宜。
20世纪70年代，日本Tamaki等[13]提出了直接刺激脊髓获得诱发电位的监测方法以来，随后，诱发电位（SSEP）监测在脊柱矫形手术应用愈来愈广泛，它可以对患者的脊髓传导功能进行动态观察，以便及时发现神经状态的异常，这对于减少术中医源性神经损伤发挥了重要的作用，避免一些不必要脊髓功能损伤。SEP对于脊柱矫形手术的脊髓功能监测有一定的作用，其敏感性较高，但存在假阳性结果，同时受多种因素干扰，这要求操作人员能够正确分析各种干扰因素并予以解决[14]。
所以，只要术前准备充分，本手术仍是一种有效、经济、安全的治疗手段。但必须注意的是，手术为短节段固定，以减少对胸腰椎活动的不良影响和医源性神经损伤的发生率，所以椎弓根钉置入必须准确，必须平行于固定椎体的终板。另外，对于年龄较大骨质疏松者应固定上下二个节段为宜。术后一定要戴支具保护下床活动，时间可为3～6个月。定期行脊柱X线。如植骨融合，可去支具渐恢复工作。总之，胸腰段陈旧性骨折伴后凸畸形经后路椎弓根（椎体或椎间隙）截骨可以有效矫正后凸畸形，相对其他截骨方式矫形效果好、手术简单、创伤较小。
参考文献
[1]罗一，展生，陈静.不同植骨融合方式对胸腰椎爆裂性骨折疗效的影响[J].中国修复重建外科杂志，2011，25（11）：1302-1307.
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[6]苏再发，贾连顺.胸腰椎后凸畸形的截骨矫形术治疗进展[J].脊柱外科杂志，2006，4（5）：296-299.
[7] Gertzbein S D，Harris M B.Wedge osteotomy for the correction of post-traumatic kyphosis：a new technique and a report of three cases[J].Spine，1992，17（3）：374-379.
[8] Kawahara N，Tomita K，Baba H，et al.Closing-opening wedge osteotomy to correct angular kyphotic deformity by a single posterior approach[J].Spine，2001，26（4）：391-402.
[9]刘新宇，郑燕平，李建民，等.脊椎截骨后脊柱短缩安全范围的实验研究[J].中华骨科杂志，2009，29（5）：503-507.
[10] Schnee C L，Ansell L V.Selection criteria and outcome of operative approaches for thoracolumbar burst fractures with and without neurological deficit[J].Neurosurg，1997，86（1）：48-55.
[11]袁华澄，林晓毅，游戊己.胸腰段陈旧性骨折伴后凸畸形经椎弓根截骨矫形策略[J].脊柱外科杂志，2010，8（4）：230-232.
[12]吕振超，卜保献，郭艳幸，等.后路经椎间隙截骨矫形内固定治疗胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形[J].中外健康文摘，2011，8（47）：103-104.
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[14]周仁义，袁伟，谭跃龙，等.体感诱发电位监测在脊柱矫形手术中的应用[J].陕西医学杂志，2013，42（5）：599-600.
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