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摘 要 目的:观察超声引导下孕囊穿刺注射甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮治疗异位妊娠的临床治疗效果,探讨其疗效作用机制。方法:72例符合纳入标准的异位妊娠患者,按照入诊顺序随机分为两组,对照组18例予以口服米非司酮治疗,治疗组54例予以超声引导下孕囊穿刺注射MTX联合米非司酮治疗,观察临床治疗效果及不良反应,检测治疗前、治疗后的第4天和第7天血β-HCG值,检测的数据采用SPSS 17.0进行统计。结果:①对照组和治疗组治疗后的第7天血β-HCG值治与治疗前比较均有显著下降(P<0.05),治疗组比对照组下降更加显著(P<0.05);②对照组和治疗组的有效率分别为66.7%、90.74%,二者差异有显著性(P<0.05)。结论:超声引导下孕囊穿刺注射MTX联合米非司酮治疗异位妊娠疗效显著、不良反应少、操作安全简便。
关键词 异位妊娠 超声引导介入治疗 甲氨蝶呤 米非司酮doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.039
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外部位着床,其中以输卵管妊娠最常见,是妇产科常见的急腹症之一。近年来异位妊娠的发病率呈上升趋势约1%[1]。由于异位妊娠经常会造成破裂大出血,是妇产科患者主要死亡原因之一,既往多数采用外科手术将妊娠组织切除的方法治疗。随着阴道超声和血绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检测水平的提高,异位妊娠的早期诊断率也明显提高,而早期诊断为采取保守治疗提供了时机和条件。2003年起开始采用超声引导下异位孕囊穿刺注射MTX为主保守治疗异位妊娠,取得了比较理想的效果,现报告如下。
资料与方法
2003年4月~2011年6月收治异位妊娠患者72例,年龄21~35岁,平均25.12±6.29岁;停经天数38~56天,平均48.20±5.42天;治疗前血β-HCG值500~5000IU/L,平均3573.00±247.84IU/L。58例患者停经史明确,14例患者停经史不确切。临床表现:42例阴道少量出血,59例有下腹痛,11例有肛门坠胀感,无明显症状者10例。实验室检查:尿β-HCG阳性64例,弱阳性8例。72例患者根据病史、妇科检查、血β-HCG值和阴道超声检查结果确诊为异位妊娠。
纳入标准[2]:①未破裂型输卵管妊娠,无贫血,血压、脉搏平稳;②血β-HCG<5000IU/L;③阴道超声显示:宫腔内无孕囊,一侧附件区混合性包块且直径<5cm,附件区包块内孕囊直径<20mm;④阴道超声显示直肠子宫陷凹内积血或有少量积血<100ml;⑤肝、肾、心脏等器官无器质性疾病,无血液病;⑥签署知情同意书,自愿接受保守治疗,一旦出现破裂出血或保守治疗失败,将立即行剖腹探查术。
分组:将72例患者按照入诊顺序随机分为对照组和治疗组两组,对照组18例,治疗组54例。两组在年龄、停经天数、治疗前血β-HCG值、异位妊娠包块直径均无显著性差异(P>0.05)。
治疗方法:患者入院后均檢查阴道分泌物,血、尿常规,肝、肾功能,凝血四项,胸部正位片及心电图,结果均未发现异常。①对照组治疗方法:口服米非司酮25mg/次,1次/12小时,连续服用3天。②治疗组治疗方法:阴道彩色超声引导下异位孕囊穿刺注射MTX40mg+注射用水2ml,穿刺后配合口服米非司酮,25mg/次,1次/12小时,连续服用3天。超声引导下异位孕囊穿刺注射MTX的具体方法:使用PHILIPS Envisor彩色多普勒超声诊断仪,阴道探头频率选8HZ,探头安装穿刺引导器消毒待用,患者排空膀胱,取截石位仰卧于检查床上,阴道消毒后铺巾,经阴道超声扫查盆腔情况,确定宫外孕包块部位,仔细观察异位妊娠包块大小、回声、与周围组织关系以及孕囊大小等,用彩色多普勒观察包块血流情况,对相关参数做好记录。在彩色超声引导下,选择确定能避开血管的最佳穿刺路径,用14号穿刺针经引导刺入包块[3],使针尖到达孕囊中心,抽净囊液;将MTX 40mg溶于2ml注射用水中,经穿刺针缓慢注入孕囊内,注射完毕后退出穿刺针,经彩色超声扫查观察包块周围及盆腔内情况,确信无异常后结束治疗。两组在治疗后均常规使用抗生素5天。
观察指标:两组用药后,每天监测血压、脉搏、腹痛、阴道流血、肛门坠胀感等情况,治疗后的第4天和第7天分别检测血β-HCG值,复查阴道超声和血、尿常规及肝、肾功能,观察记录药物的不良反应。
疗效判断标准[4,5]:①有效:腹痛症状消失,阴道流血明显减少,附件区包块缩小>30%,附件区包块中孕囊明显缩小,心管搏动消失,血β-HCG值下降<60%。②无效:在保守治疗中出现输卵管破裂,内出血增多,需急诊手术;或血β-HCG持续不下降或下降缓慢,包块反而增大,或出现心管搏动。
统计学处理:数据运用SPSS17.0软件处理,治疗前后的计量资料用配对资料的t检验,组间比较用两独立样本的t检验,计数资料用X2检验,P<0.05为差异有显著性。
结 果
两组治疗效果的比较:在治愈率上治疗组显著高于对照组(P<0.05),治疗组包块缩小>30%的百分比显著高于对照组(P<0.05),治疗组的平均住院日显著低于对照组。见表1。
两组血β-HCG变化的比较:两组给予不同的临床治疗后,分别于治疗后第4天和第7天检测血β-HCG。对照组治疗后第3天所有病例的血β-HCG仍然上升;治疗组54例血β-HCG在治疗后第3天有12例开始下降,其余42例仍然上升。两组治疗7天后血β-HCG均下降,与治疗前比较差异有显著性(P<0.05);与对照组比较,治疗组血β-HCG下降更加显著(P<0.05)。见表2。
讨 论
有报道表明MTX联合米非司酮治疗异位妊娠的成功率可达96.7%,两药联合治疗可以增加其杀胚胎的疗效,缩短治愈时间,可减少MTX用量,减少不良反应,优于单独用药[6],使治疗的成功率大幅度提高,患者更易接受。研究表明,两药联合应用治疗异位妊娠的有效率90.74%。
治疗后3天左右,部分病例血β-HCG值有所上升,可能是滋养细胞坏死后血β-HCG释放入血液中所致,也有可能是给药过程中,血液及滋养细胞组织液中药物浓度逐步升高,开始少量的药物仅能部分抑制滋养细胞增殖,给药结束后药物浓度达到有效抑制滋养细胞增殖的浓度,滋养细胞才会全部死亡,血β-HCG才逐渐下降。治疗过程中患者常伴有轻微下腹胀痛,可能与滋养细胞坏死和输卵管局部水肿有关。故治疗后3天复查血β-HCG不下降或有所上升,或伴有轻微下腹胀痛,不急于否定治疗效果,应该严密观察患者的生命体征变化,必要时行阴道超声检查。若妊娠包块无明显增大,腹腔内无积液,可继续保守治疗,1周后血β-HCG常迅速下降。
采用超声引导下孕囊穿刺注射MTX联合米非司酮治疗异位妊娠54例,有效率>90%,与单独采用口服米非司酮治疗比较,有效率显著提高。该方法不仅发挥了MTX联合米非司酮治疗异位妊娠的优势,而且由于采用了超声引导介入治疗,还减少了MTX的用量和不良反应,具有定位准确,方法简便,操作时间短、创伤小、痛苦小,无放射性、杀胚效果可靠、疗程短、可重复等优点。
参考文献
1 张国华.米非司酮治疗异位妊娠的疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志,1999,15(1):45-46.
2 陈亚侠,毛愉燕,谢辛.甲氨喋呤不同方案治疗输卵管妊娠的疗效及不良反应分析[J].中华妇产科杂志,2003,38(12):749-753.
3 欧俊,吴效科.异位妊娠的治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(5):309-340.
4 Tang OS,Ho PC.Clinical applications of mifepristone[J].Gynecol Endocrinol,2006,22(12):655-659.
5 侯学涛,李敏,田红帅.β-HCG、CA125、孕酮检测在异位妊娠早期诊断的临床应用[J].医学理论与实践,2011,24(2):142-143.
6 李丽萍,李伯良.RU486抗孕激素作用及临床应用概况[J].海峡药学,2006,18(5):132-136.
关键词 异位妊娠 超声引导介入治疗 甲氨蝶呤 米非司酮doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.039
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外部位着床,其中以输卵管妊娠最常见,是妇产科常见的急腹症之一。近年来异位妊娠的发病率呈上升趋势约1%[1]。由于异位妊娠经常会造成破裂大出血,是妇产科患者主要死亡原因之一,既往多数采用外科手术将妊娠组织切除的方法治疗。随着阴道超声和血绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检测水平的提高,异位妊娠的早期诊断率也明显提高,而早期诊断为采取保守治疗提供了时机和条件。2003年起开始采用超声引导下异位孕囊穿刺注射MTX为主保守治疗异位妊娠,取得了比较理想的效果,现报告如下。
资料与方法
2003年4月~2011年6月收治异位妊娠患者72例,年龄21~35岁,平均25.12±6.29岁;停经天数38~56天,平均48.20±5.42天;治疗前血β-HCG值500~5000IU/L,平均3573.00±247.84IU/L。58例患者停经史明确,14例患者停经史不确切。临床表现:42例阴道少量出血,59例有下腹痛,11例有肛门坠胀感,无明显症状者10例。实验室检查:尿β-HCG阳性64例,弱阳性8例。72例患者根据病史、妇科检查、血β-HCG值和阴道超声检查结果确诊为异位妊娠。
纳入标准[2]:①未破裂型输卵管妊娠,无贫血,血压、脉搏平稳;②血β-HCG<5000IU/L;③阴道超声显示:宫腔内无孕囊,一侧附件区混合性包块且直径<5cm,附件区包块内孕囊直径<20mm;④阴道超声显示直肠子宫陷凹内积血或有少量积血<100ml;⑤肝、肾、心脏等器官无器质性疾病,无血液病;⑥签署知情同意书,自愿接受保守治疗,一旦出现破裂出血或保守治疗失败,将立即行剖腹探查术。
分组:将72例患者按照入诊顺序随机分为对照组和治疗组两组,对照组18例,治疗组54例。两组在年龄、停经天数、治疗前血β-HCG值、异位妊娠包块直径均无显著性差异(P>0.05)。
治疗方法:患者入院后均檢查阴道分泌物,血、尿常规,肝、肾功能,凝血四项,胸部正位片及心电图,结果均未发现异常。①对照组治疗方法:口服米非司酮25mg/次,1次/12小时,连续服用3天。②治疗组治疗方法:阴道彩色超声引导下异位孕囊穿刺注射MTX40mg+注射用水2ml,穿刺后配合口服米非司酮,25mg/次,1次/12小时,连续服用3天。超声引导下异位孕囊穿刺注射MTX的具体方法:使用PHILIPS Envisor彩色多普勒超声诊断仪,阴道探头频率选8HZ,探头安装穿刺引导器消毒待用,患者排空膀胱,取截石位仰卧于检查床上,阴道消毒后铺巾,经阴道超声扫查盆腔情况,确定宫外孕包块部位,仔细观察异位妊娠包块大小、回声、与周围组织关系以及孕囊大小等,用彩色多普勒观察包块血流情况,对相关参数做好记录。在彩色超声引导下,选择确定能避开血管的最佳穿刺路径,用14号穿刺针经引导刺入包块[3],使针尖到达孕囊中心,抽净囊液;将MTX 40mg溶于2ml注射用水中,经穿刺针缓慢注入孕囊内,注射完毕后退出穿刺针,经彩色超声扫查观察包块周围及盆腔内情况,确信无异常后结束治疗。两组在治疗后均常规使用抗生素5天。
观察指标:两组用药后,每天监测血压、脉搏、腹痛、阴道流血、肛门坠胀感等情况,治疗后的第4天和第7天分别检测血β-HCG值,复查阴道超声和血、尿常规及肝、肾功能,观察记录药物的不良反应。
疗效判断标准[4,5]:①有效:腹痛症状消失,阴道流血明显减少,附件区包块缩小>30%,附件区包块中孕囊明显缩小,心管搏动消失,血β-HCG值下降<60%。②无效:在保守治疗中出现输卵管破裂,内出血增多,需急诊手术;或血β-HCG持续不下降或下降缓慢,包块反而增大,或出现心管搏动。
统计学处理:数据运用SPSS17.0软件处理,治疗前后的计量资料用配对资料的t检验,组间比较用两独立样本的t检验,计数资料用X2检验,P<0.05为差异有显著性。
结 果
两组治疗效果的比较:在治愈率上治疗组显著高于对照组(P<0.05),治疗组包块缩小>30%的百分比显著高于对照组(P<0.05),治疗组的平均住院日显著低于对照组。见表1。
两组血β-HCG变化的比较:两组给予不同的临床治疗后,分别于治疗后第4天和第7天检测血β-HCG。对照组治疗后第3天所有病例的血β-HCG仍然上升;治疗组54例血β-HCG在治疗后第3天有12例开始下降,其余42例仍然上升。两组治疗7天后血β-HCG均下降,与治疗前比较差异有显著性(P<0.05);与对照组比较,治疗组血β-HCG下降更加显著(P<0.05)。见表2。
讨 论
有报道表明MTX联合米非司酮治疗异位妊娠的成功率可达96.7%,两药联合治疗可以增加其杀胚胎的疗效,缩短治愈时间,可减少MTX用量,减少不良反应,优于单独用药[6],使治疗的成功率大幅度提高,患者更易接受。研究表明,两药联合应用治疗异位妊娠的有效率90.74%。
治疗后3天左右,部分病例血β-HCG值有所上升,可能是滋养细胞坏死后血β-HCG释放入血液中所致,也有可能是给药过程中,血液及滋养细胞组织液中药物浓度逐步升高,开始少量的药物仅能部分抑制滋养细胞增殖,给药结束后药物浓度达到有效抑制滋养细胞增殖的浓度,滋养细胞才会全部死亡,血β-HCG才逐渐下降。治疗过程中患者常伴有轻微下腹胀痛,可能与滋养细胞坏死和输卵管局部水肿有关。故治疗后3天复查血β-HCG不下降或有所上升,或伴有轻微下腹胀痛,不急于否定治疗效果,应该严密观察患者的生命体征变化,必要时行阴道超声检查。若妊娠包块无明显增大,腹腔内无积液,可继续保守治疗,1周后血β-HCG常迅速下降。
采用超声引导下孕囊穿刺注射MTX联合米非司酮治疗异位妊娠54例,有效率>90%,与单独采用口服米非司酮治疗比较,有效率显著提高。该方法不仅发挥了MTX联合米非司酮治疗异位妊娠的优势,而且由于采用了超声引导介入治疗,还减少了MTX的用量和不良反应,具有定位准确,方法简便,操作时间短、创伤小、痛苦小,无放射性、杀胚效果可靠、疗程短、可重复等优点。
参考文献
1 张国华.米非司酮治疗异位妊娠的疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志,1999,15(1):45-46.
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4 Tang OS,Ho PC.Clinical applications of mifepristone[J].Gynecol Endocrinol,2006,22(12):655-659.
5 侯学涛,李敏,田红帅.β-HCG、CA125、孕酮检测在异位妊娠早期诊断的临床应用[J].医学理论与实践,2011,24(2):142-143.
6 李丽萍,李伯良.RU486抗孕激素作用及临床应用概况[J].海峡药学,2006,18(5):132-136.