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摘 要 目的：观察超声引导下孕囊穿刺注射甲氨蝶呤（MTX）联合米非司酮治疗异位妊娠的临床治疗效果，探讨其疗效作用机制。方法：72例符合纳入标准的异位妊娠患者，按照入诊顺序随机分为两组，对照组18例予以口服米非司酮治疗，治疗组54例予以超声引导下孕囊穿刺注射MTX联合米非司酮治疗，观察临床治疗效果及不良反应，检测治疗前、治疗后的第4天和第7天血β-HCG值，检测的数据采用SPSS 17.0进行统计。结果：①对照组和治疗组治疗后的第7天血β-HCG值治与治疗前比较均有显著下降（P<0.05），治疗组比对照组下降更加显著（P<0.05）；②对照组和治疗组的有效率分别为66.7%、90.74%，二者差异有显著性（P<0.05）。结论：超声引导下孕囊穿刺注射MTX联合米非司酮治疗异位妊娠疗效显著、不良反应少、操作安全简便。
关键词 异位妊娠 超声引导介入治疗 甲氨蝶呤 米非司酮doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.039
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外部位着床，其中以输卵管妊娠最常见，是妇产科常见的急腹症之一。近年来异位妊娠的发病率呈上升趋势约1%[1]。由于异位妊娠经常会造成破裂大出血，是妇产科患者主要死亡原因之一，既往多数采用外科手术将妊娠组织切除的方法治疗。随着阴道超声和血绒毛膜促性腺激素（β-HCG）检测水平的提高，异位妊娠的早期诊断率也明显提高，而早期诊断为采取保守治疗提供了时机和条件。2003年起开始采用超声引导下异位孕囊穿刺注射MTX为主保守治疗异位妊娠，取得了比较理想的效果，现报告如下。
资料与方法
2003年4月～2011年6月收治异位妊娠患者72例，年龄21～35岁，平均25.12±6.29岁；停经天数38～56天，平均48.20±5.42天；治疗前血β-HCG值500～5000IU/L，平均3573.00±247.84IU/L。58例患者停经史明确，14例患者停经史不确切。临床表现：42例阴道少量出血，59例有下腹痛，11例有肛门坠胀感，无明显症状者10例。实验室检查：尿β-HCG阳性64例，弱阳性8例。72例患者根据病史、妇科检查、血β-HCG值和阴道超声检查结果确诊为异位妊娠。
纳入标准[2]：①未破裂型输卵管妊娠，无贫血，血压、脉搏平稳；②血β-HCG<5000IU/L；③阴道超声显示：宫腔内无孕囊，一侧附件区混合性包块且直径<5cm，附件区包块内孕囊直径<20mm；④阴道超声显示直肠子宫陷凹内积血或有少量积血<100ml；⑤肝、肾、心脏等器官无器质性疾病，无血液病；⑥签署知情同意书，自愿接受保守治疗，一旦出现破裂出血或保守治疗失败，将立即行剖腹探查术。
分组：将72例患者按照入诊顺序随机分为对照组和治疗组两组，对照组18例，治疗组54例。两组在年龄、停经天数、治疗前血β-HCG值、异位妊娠包块直径均无显著性差异（P>0.05）。
治疗方法：患者入院后均檢查阴道分泌物，血、尿常规，肝、肾功能，凝血四项，胸部正位片及心电图，结果均未发现异常。①对照组治疗方法：口服米非司酮25mg/次，1次/12小时，连续服用3天。②治疗组治疗方法：阴道彩色超声引导下异位孕囊穿刺注射MTX40mg+注射用水2ml，穿刺后配合口服米非司酮，25mg/次，1次/12小时，连续服用3天。超声引导下异位孕囊穿刺注射MTX的具体方法：使用PHILIPS Envisor彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率选8HZ，探头安装穿刺引导器消毒待用，患者排空膀胱，取截石位仰卧于检查床上，阴道消毒后铺巾，经阴道超声扫查盆腔情况，确定宫外孕包块部位，仔细观察异位妊娠包块大小、回声、与周围组织关系以及孕囊大小等，用彩色多普勒观察包块血流情况，对相关参数做好记录。在彩色超声引导下，选择确定能避开血管的最佳穿刺路径，用14号穿刺针经引导刺入包块[3]，使针尖到达孕囊中心，抽净囊液；将MTX 40mg溶于2ml注射用水中，经穿刺针缓慢注入孕囊内，注射完毕后退出穿刺针，经彩色超声扫查观察包块周围及盆腔内情况，确信无异常后结束治疗。两组在治疗后均常规使用抗生素5天。
观察指标：两组用药后，每天监测血压、脉搏、腹痛、阴道流血、肛门坠胀感等情况，治疗后的第4天和第7天分别检测血β-HCG值，复查阴道超声和血、尿常规及肝、肾功能，观察记录药物的不良反应。
疗效判断标准[4，5]：①有效：腹痛症状消失，阴道流血明显减少，附件区包块缩小>30%，附件区包块中孕囊明显缩小，心管搏动消失，血β-HCG值下降<60%。②无效：在保守治疗中出现输卵管破裂，内出血增多，需急诊手术；或血β-HCG持续不下降或下降缓慢，包块反而增大，或出现心管搏动。
统计学处理：数据运用SPSS17.0软件处理，治疗前后的计量资料用配对资料的t检验，组间比较用两独立样本的t检验，计数资料用X2检验，P<0.05为差异有显著性。
结 果
两组治疗效果的比较：在治愈率上治疗组显著高于对照组（P<0.05），治疗组包块缩小>30%的百分比显著高于对照组（P<0.05），治疗组的平均住院日显著低于对照组。见表1。
两组血β-HCG变化的比较：两组给予不同的临床治疗后，分别于治疗后第4天和第7天检测血β-HCG。对照组治疗后第3天所有病例的血β-HCG仍然上升；治疗组54例血β-HCG在治疗后第3天有12例开始下降，其余42例仍然上升。两组治疗7天后血β-HCG均下降，与治疗前比较差异有显著性（P<0.05）；与对照组比较，治疗组血β-HCG下降更加显著（P<0.05）。见表2。
讨 论
有报道表明MTX联合米非司酮治疗异位妊娠的成功率可达96.7%，两药联合治疗可以增加其杀胚胎的疗效，缩短治愈时间，可减少MTX用量，减少不良反应，优于单独用药[6]，使治疗的成功率大幅度提高，患者更易接受。研究表明，两药联合应用治疗异位妊娠的有效率90.74%。
治疗后3天左右，部分病例血β-HCG值有所上升，可能是滋养细胞坏死后血β-HCG释放入血液中所致，也有可能是给药过程中，血液及滋养细胞组织液中药物浓度逐步升高，开始少量的药物仅能部分抑制滋养细胞增殖，给药结束后药物浓度达到有效抑制滋养细胞增殖的浓度，滋养细胞才会全部死亡，血β-HCG才逐渐下降。治疗过程中患者常伴有轻微下腹胀痛，可能与滋养细胞坏死和输卵管局部水肿有关。故治疗后3天复查血β-HCG不下降或有所上升，或伴有轻微下腹胀痛，不急于否定治疗效果，应该严密观察患者的生命体征变化，必要时行阴道超声检查。若妊娠包块无明显增大，腹腔内无积液，可继续保守治疗，1周后血β-HCG常迅速下降。
采用超声引导下孕囊穿刺注射MTX联合米非司酮治疗异位妊娠54例，有效率>90%，与单独采用口服米非司酮治疗比较，有效率显著提高。该方法不仅发挥了MTX联合米非司酮治疗异位妊娠的优势，而且由于采用了超声引导介入治疗，还减少了MTX的用量和不良反应，具有定位准确，方法简便，操作时间短、创伤小、痛苦小，无放射性、杀胚效果可靠、疗程短、可重复等优点。
参考文献
1 张国华.米非司酮治疗异位妊娠的疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志，1999，15（1）：45-46.
2 陈亚侠，毛愉燕，谢辛.甲氨喋呤不同方案治疗输卵管妊娠的疗效及不良反应分析[J].中华妇产科杂志，2003，38（12）：749-753.
3 欧俊，吴效科.异位妊娠的治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（5）：309-340.
4 Tang OS，Ho PC.Clinical applications of mifepristone[J].Gynecol Endocrinol，2006，22（12）：655-659.
5 侯学涛，李敏，田红帅.β-HCG、CA125、孕酮检测在异位妊娠早期诊断的临床应用[J].医学理论与实践，2011，24（2）：142-143.
6 李丽萍，李伯良.RU486抗孕激素作用及临床应用概况[J].海峡药学，2006，18（5）：132-136.
关键词 异位妊娠 超声引导介入治疗 甲氨蝶呤 米非司酮doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.039
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外部位着床，其中以输卵管妊娠最常见，是妇产科常见的急腹症之一。近年来异位妊娠的发病率呈上升趋势约1%[1]。由于异位妊娠经常会造成破裂大出血，是妇产科患者主要死亡原因之一，既往多数采用外科手术将妊娠组织切除的方法治疗。随着阴道超声和血绒毛膜促性腺激素（β-HCG）检测水平的提高，异位妊娠的早期诊断率也明显提高，而早期诊断为采取保守治疗提供了时机和条件。2003年起开始采用超声引导下异位孕囊穿刺注射MTX为主保守治疗异位妊娠，取得了比较理想的效果，现报告如下。
资料与方法
2003年4月～2011年6月收治异位妊娠患者72例，年龄21～35岁，平均25.12±6.29岁；停经天数38～56天，平均48.20±5.42天；治疗前血β-HCG值500～5000IU/L，平均3573.00±247.84IU/L。58例患者停经史明确，14例患者停经史不确切。临床表现：42例阴道少量出血，59例有下腹痛，11例有肛门坠胀感，无明显症状者10例。实验室检查：尿β-HCG阳性64例，弱阳性8例。72例患者根据病史、妇科检查、血β-HCG值和阴道超声检查结果确诊为异位妊娠。
纳入标准[2]：①未破裂型输卵管妊娠，无贫血，血压、脉搏平稳；②血β-HCG<5000IU/L；③阴道超声显示：宫腔内无孕囊，一侧附件区混合性包块且直径<5cm，附件区包块内孕囊直径<20mm；④阴道超声显示直肠子宫陷凹内积血或有少量积血<100ml；⑤肝、肾、心脏等器官无器质性疾病，无血液病；⑥签署知情同意书，自愿接受保守治疗，一旦出现破裂出血或保守治疗失败，将立即行剖腹探查术。
分组：将72例患者按照入诊顺序随机分为对照组和治疗组两组，对照组18例，治疗组54例。两组在年龄、停经天数、治疗前血β-HCG值、异位妊娠包块直径均无显著性差异（P>0.05）。
治疗方法：患者入院后均檢查阴道分泌物，血、尿常规，肝、肾功能，凝血四项，胸部正位片及心电图，结果均未发现异常。①对照组治疗方法：口服米非司酮25mg/次，1次/12小时，连续服用3天。②治疗组治疗方法：阴道彩色超声引导下异位孕囊穿刺注射MTX40mg+注射用水2ml，穿刺后配合口服米非司酮，25mg/次，1次/12小时，连续服用3天。超声引导下异位孕囊穿刺注射MTX的具体方法：使用PHILIPS Envisor彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率选8HZ，探头安装穿刺引导器消毒待用，患者排空膀胱，取截石位仰卧于检查床上，阴道消毒后铺巾，经阴道超声扫查盆腔情况，确定宫外孕包块部位，仔细观察异位妊娠包块大小、回声、与周围组织关系以及孕囊大小等，用彩色多普勒观察包块血流情况，对相关参数做好记录。在彩色超声引导下，选择确定能避开血管的最佳穿刺路径，用14号穿刺针经引导刺入包块[3]，使针尖到达孕囊中心，抽净囊液；将MTX 40mg溶于2ml注射用水中，经穿刺针缓慢注入孕囊内，注射完毕后退出穿刺针，经彩色超声扫查观察包块周围及盆腔内情况，确信无异常后结束治疗。两组在治疗后均常规使用抗生素5天。
观察指标：两组用药后，每天监测血压、脉搏、腹痛、阴道流血、肛门坠胀感等情况，治疗后的第4天和第7天分别检测血β-HCG值，复查阴道超声和血、尿常规及肝、肾功能，观察记录药物的不良反应。
疗效判断标准[4，5]：①有效：腹痛症状消失，阴道流血明显减少，附件区包块缩小>30%，附件区包块中孕囊明显缩小，心管搏动消失，血β-HCG值下降<60%。②无效：在保守治疗中出现输卵管破裂，内出血增多，需急诊手术；或血β-HCG持续不下降或下降缓慢，包块反而增大，或出现心管搏动。
统计学处理：数据运用SPSS17.0软件处理，治疗前后的计量资料用配对资料的t检验，组间比较用两独立样本的t检验，计数资料用X2检验，P<0.05为差异有显著性。
结 果
两组治疗效果的比较：在治愈率上治疗组显著高于对照组（P<0.05），治疗组包块缩小>30%的百分比显著高于对照组（P<0.05），治疗组的平均住院日显著低于对照组。见表1。
两组血β-HCG变化的比较：两组给予不同的临床治疗后，分别于治疗后第4天和第7天检测血β-HCG。对照组治疗后第3天所有病例的血β-HCG仍然上升；治疗组54例血β-HCG在治疗后第3天有12例开始下降，其余42例仍然上升。两组治疗7天后血β-HCG均下降，与治疗前比较差异有显著性（P<0.05）；与对照组比较，治疗组血β-HCG下降更加显著（P<0.05）。见表2。
讨 论
有报道表明MTX联合米非司酮治疗异位妊娠的成功率可达96.7%，两药联合治疗可以增加其杀胚胎的疗效，缩短治愈时间，可减少MTX用量，减少不良反应，优于单独用药[6]，使治疗的成功率大幅度提高，患者更易接受。研究表明，两药联合应用治疗异位妊娠的有效率90.74%。
治疗后3天左右，部分病例血β-HCG值有所上升，可能是滋养细胞坏死后血β-HCG释放入血液中所致，也有可能是给药过程中，血液及滋养细胞组织液中药物浓度逐步升高，开始少量的药物仅能部分抑制滋养细胞增殖，给药结束后药物浓度达到有效抑制滋养细胞增殖的浓度，滋养细胞才会全部死亡，血β-HCG才逐渐下降。治疗过程中患者常伴有轻微下腹胀痛，可能与滋养细胞坏死和输卵管局部水肿有关。故治疗后3天复查血β-HCG不下降或有所上升，或伴有轻微下腹胀痛，不急于否定治疗效果，应该严密观察患者的生命体征变化，必要时行阴道超声检查。若妊娠包块无明显增大，腹腔内无积液，可继续保守治疗，1周后血β-HCG常迅速下降。
采用超声引导下孕囊穿刺注射MTX联合米非司酮治疗异位妊娠54例，有效率>90%，与单独采用口服米非司酮治疗比较，有效率显著提高。该方法不仅发挥了MTX联合米非司酮治疗异位妊娠的优势，而且由于采用了超声引导介入治疗，还减少了MTX的用量和不良反应，具有定位准确，方法简便，操作时间短、创伤小、痛苦小，无放射性、杀胚效果可靠、疗程短、可重复等优点。
参考文献
1 张国华.米非司酮治疗异位妊娠的疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志，1999，15（1）：45-46.
2 陈亚侠，毛愉燕，谢辛.甲氨喋呤不同方案治疗输卵管妊娠的疗效及不良反应分析[J].中华妇产科杂志，2003，38（12）：749-753.
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4 Tang OS，Ho PC.Clinical applications of mifepristone[J].Gynecol Endocrinol，2006，22（12）：655-659.
5 侯学涛，李敏，田红帅.β-HCG、CA125、孕酮检测在异位妊娠早期诊断的临床应用[J].医学理论与实践，2011，24（2）：142-143.
6 李丽萍，李伯良.RU486抗孕激素作用及临床应用概况[J].海峡药学，2006，18（5）：132-136.