急性重症胆管炎(ACST)是腹部外科常见的急危重症。如诊断处理不及时或不合理，患者预后不佳，甚至危及生命，病死率可高达50%～70%［1］。2006年1月～2011年1月收治60岁以上ACST患者48例，回顾性分析临床资料，现报告如下。
　　资料与方法
　　本组患者48例，均符合ACST诊断标准。其中男33例，女15例；年龄62～87岁，平均75.4岁。发病至就诊时间6小时～8天。临床表现有典型Charcot三联症33例，具有Reynolds五联征19例。并存冠心病11例，高血压13例，糖尿病9例，肺心病5例，肝硬化2例，肾功不全3例，同时合并2种以上18例。既往有胆道手术史6例。
　　治疗方法：经积极地抗休克治疗后24小时内急诊手术28例，经＞24小时保守治疗后择期手术22例。术式的选择：胆囊切除术+胆总管探查+T管引术18例，胆总管探查+T管引流21例，胆囊切除+胆总管探查+胆肠吻合3例，单纯胆囊造瘘术6例。术后继续予联合应用足量抗生素、补充血容量抗休克、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡、营养支持、早期使用糖皮质激素治疗。
　　结果
　　本组48例，24小时内急诊手术26例，死亡2例，死亡率7.69%；经＞24小时保守治疗后择期手术22例，死亡4例，死亡率18.2%；总死亡率12.5%。死亡原因：中毒性休克3例，弥漫性血管内凝血1例，多器官功能衰竭2例。
　　讨论
　　临床上典型的ACST诊断并不困难，但高龄ACST的患者容易造成延误诊断，是由于高龄ACST患者有其特殊性：①老年人的生理机能减退，机体免疫力下降，对炎症应激反应迟钝，应急代偿能力下降，以致临床症状和体征往往比实际改变轻，不能真实反映疾病的严重程度；②病情发展迅速，较易导致中毒性休克和脏器功能衰竭；③高龄ACST患者并发疾病多，易掩盖本病的临床表现，造成诊断的准确度下降；④部分病例血常规白细胞计数不能判断感染程度，部分病例不但没有寒战高热、反而表现低体温现象。因此，对于高龄ACST的诊断，不能仅仅依靠传统的诊断标准，而应当充分的考虑其特殊性，对于高度怀疑病例，应结合相关的生化检查及影像学检查，对提高本病的早期诊断具有重要的意义。
　　在抗感染和抗休克治疗同时，尽早进行胆道引流减压，有效地解除梗阻是治疗本病和降低病死率的关键［2］。手术时机的选择，应把握以下原则：①短期非手术治疗病情无明显改善或好转后加重者应立即手术。不能因患者高龄、合并重要器官疾病、手术难度大、手术耐受力差等放弃手术。更不能过分强调术前准备。文献报道［3］，最迟应在发病24小时内进行胆管减压引流手术，这是最有效的治疗措施，可以避免休克发生，降低病死率，手术越早，预后越好。本组病例中，超过24小时手术的患者死亡率明显高于24小时内手术的患者。②已经出现休克的患者，应待休克纠正或好转后即应急诊手术；积极抗休克治疗病情无好转或有加重趋势，则边抗休克同时尽早手术。避免病情发展而贻误手术时机。近年来，关于术式选择的公认的原则是操作简单、快速有效、保證引流充分、抢救患者生命。常用的术式包括：胆总管切开取石术、T管引流术、胆囊切除术以及胆囊造瘘术等。有报道称手术时间＞2小时病死率明显高于手术时间＜2小时［4］。因此，应根据患者的具体情况选择合理的术式，不能为了盲目的追求胆囊切除而过度的探查和延长手术时间，增加患者的风险性。
　　总之，及时明确的诊断，准确的把握手术时机，采取合理的手术方式，尽早进行胆管有效减压是提高治愈率和降低死亡率的关键。
　　参考文献
　　1 张巍,周敏,胡德扬,等.老年急性重症急性胆管炎52例分析［J］.浙江预防医学,2009,21(6):89-90.
　　2 傅卫红,张青,仇雷霞,等.老年急性重症胆管炎的治疗对策［J］.中华实用诊断与治疗杂志,2008,23(3):287-288.
　　3 肖开提,石劲松,杨新文,等.老年重症胆管炎56例诊治分析［J］.中国普通外科杂志,2009,18(8):884-885.
　　4 黄宏能.重症胆管炎围手术期死亡危险因素分析［J］.广西医学,2007,29(5):662-663.