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【摘要】目的探讨左旋布比卡因腰麻-硬膜外麻醉（CSEA）在高龄患者髋关节置换术中的安全性及可行性。方法选择全髋置换术的老年患者32例，均行左旋布比卡因腰麻-硬膜外麻醉，观察其麻醉效果及循环指标的变化。结果全部患者均在较好的麻醉控制下完成手术，麻醉诱导时间5.70士2.20。2例因麻醉平面未达到手术范围而需硬膜外追加利多卡因，术中血压下降使用麻黄素3例，术中心率减慢到55次以下需要阿托品2例。32例手术都没有发生呼吸抑制、头痛及神经系统的并发症。结论左旋布比卡因腰麻-硬膜外麻醉是一种效果确切且可行的麻醉方法，在老年患者全髋置换术中可以取得良好的临床麻醉效果，值得临床推广。
【关键词】左旋布比卡因；腰麻-硬膜外麻醉；老年全髋置换手术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.187文章编号：1004-7484（2014）-01-0170-01
髋关节损伤是老年人常见外伤性疾病，主要治疗方法是全髋关节置换术。随着我国步入老龄化社会，老年人髋关节置换人数也越来越多。老年患者年龄较高，通常合并有内科基础疾病，如：高血压、冠心病、慢阻肺、糖尿病等，对麻醉和手术的耐受力较差，围手术期的风险增加。因此对于老年髋关节置换患者选择合适的麻醉药物和麻醉方法显得尤为重要。近年来左旋布比卡因在蛛网膜下腔麻醉、腰-硬联合麻醉等方面应用越来越多且获得可靠的临床疗效。近年来随着技术的改进，腰麻-硬膜外联合麻醉也正被广泛用于老年患者髋关节置换手术。我院将左旋布比卡因腰麻-硬膜外麻醉（CSEA）应用于老年人工全髋置换手术中，取得了较好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取笔者所在医院于2010年5月2012年5月接受全髋置换术治疗的老年患者32例。其中男17例，女15例；年龄61-82岁，平均（70.5±2.5）岁。所有患者均因外伤导致髋关节损伤，按美国麻醉协会（ASA）分级标准，患者为Ⅱ-Ⅲ级，符合全髋置换手术标准，且排除手术禁忌证。术前合并冠心病5例，高血压14例，慢性支气管炎5例，糖尿病6例，对并发症予以对症治疗，术前血、尿、便常规均在正常范围。
1.2麻醉方法所有患者经术前准备后，无麻醉禁忌症。患者入手术室后建立静脉通路，并于30min内输注复方氯化钠注射液500ml。连续监测心电图、有创血压、血氧饱和度，面罩吸氧。所有病人均采用侧卧位单间隙腰硬联合阻滞麻醉。选择L3-4或L2-3间隙部位处行硬膜外穿刺，确定穿刺针进入硬膜外腔后，再将腰穿针通过硬膜外穿刺针位置，进入蛛网膜下隙部位。见脑脊液流出后以0.2ml/s的速度，向蛛网膜下腔注入0.5%左旋布比卡因重比重液3ml（10%葡萄糖1ml，0.5%左旋布比卡因2ml）。推注完毕，退出腰麻针，向头侧置入硬膜外导管3-4cm备用。如果腰麻作用减弱，可继续静推麻醉药物。术中患者收缩压低于基础血的25%或90mmHg时静注麻黄素5-10mg，心率低于55次/分时静注阿托品0.3-0.5mg，必要时重复使用。
1.3观察指标记录BP、HR在麻醉前（基础值），麻醉后5min，15min，30min，60min，90min的值；记录麻醉诱导时间；记录术中低血压、心动过缓、寒战、恶心、呕吐，及术后头痛、神经系统并发症等不良反应。记录术中麻黄素、阿托品使用的次数。
2结果
全部患者均在较好的麻醉控制下完成手术。麻醉诱导时间5.70士2.20。2例因麻醉平面未达到手术范围而需硬膜外追加利多卡因，术中血压下降使用麻黄素3例，术中心率减慢到55次以下需要阿托品2例。32例手术都没有发生呼吸抑制、头痛及神经系统的并发症。麻醉前后平均动脉压（SBP）、和心率（HR）的变化，见表1。
3讨论
全髋关节置换术是常见的老年手术之一。近年来腰麻-硬膜外麻醉已广泛用于老年患者髋关节置换手术的麻醉。硬膜外麻醉是手术科室常用的下肢手术麻醉方法，不受时间的限制，可以根据麻醉后出现的情况，及时追加麻醉药物，用药量可控性好，便于术后镇痛等优点，但麻醉诱导时间长，起效慢、阻滞不全或麻醉失败发生率高。老年人脏器储备及代偿功能明显减退，若麻醉阻滞效果不佳，麻醉药物应用过多，可增加麻醉风险。腰麻虽然麻醉诱导时间短，镇痛肌松满意，但药物作用时间短、麻醉时间可控性差、不良反应多以及不能连续给药，被视为老年麻醉的禁忌。腰麻-硬膜外麻醉结合腰麻与连续硬膜外麻醉两种方法的优点，弥补各自的不足，取长补短是近年来临床推崇的麻醉方法。腰麻-硬膜外联合麻醉具有神经阻滞完善、镇痛效果确切、局药用量少等优点[1]。CSEA还可通过硬膜外补充局麻药，增加了麻醉的可控性和连续性，也有利于术后镇痛的开展。而完善的术后镇痛对高龄患者髋关节置换术后十分重要，它可减少肺部感染，降低深静脉血栓形成，提高手术效果[2]。而所用腰麻药左旋布比卡因是纯S型镜像体结构的新型的长效酰胺类局部麻醉药，是布比卡因的左旋体[3]。其麻醉效能与布比卡因相仿，因去掉了有毒性作用右旋体，神经系统及心脏毒性明显降低，使用更安全。具有起效快、作用时间长、心脏毒性低等优点。麻醉方法与更优局麻药的结合，在确保麻醉效果的同时，又更大限度地维持了老年人生命体征的稳定，且于麻醉手术中无需改换其体位，则更利于手术的安全实施。
综上所述，应用左旋布比卡因行CSEA具有麻醉起效快，镇痛和肌松效果好，术中应用局麻药、静脉辅助药用量少及术后镇痛方便的优点，虽然老年人心血管代偿功能较差，合并症多，只要合理用药，控制好麻醉平面，做好严密监护和管理，左旋布比卡因CSEA对老年尤其高龄患者的股骨头置换术是一种效果确切且安全可行的方法。
参考文献
[1]江楠，黄文起，肖亮灿，等.腰硬联合麻醉时不同注药速度对麻醉效果的影响[J].临床麻醉学杂志，2000，（16）：623-624.
[2]曹灵敏，李胜得，马桂芳.腰硬联合麻醉在高龄患者的应用[J].临床麻醉学杂志，2004，20（12）：742-7431.
[3]吕安祺，杭燕南.左旋布比卡因的药理学[J].国外医学麻醉学与复苏分册，2000，21（1）：26-28.
【关键词】左旋布比卡因；腰麻-硬膜外麻醉；老年全髋置换手术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.187文章编号：1004-7484（2014）-01-0170-01
髋关节损伤是老年人常见外伤性疾病，主要治疗方法是全髋关节置换术。随着我国步入老龄化社会，老年人髋关节置换人数也越来越多。老年患者年龄较高，通常合并有内科基础疾病，如：高血压、冠心病、慢阻肺、糖尿病等，对麻醉和手术的耐受力较差，围手术期的风险增加。因此对于老年髋关节置换患者选择合适的麻醉药物和麻醉方法显得尤为重要。近年来左旋布比卡因在蛛网膜下腔麻醉、腰-硬联合麻醉等方面应用越来越多且获得可靠的临床疗效。近年来随着技术的改进，腰麻-硬膜外联合麻醉也正被广泛用于老年患者髋关节置换手术。我院将左旋布比卡因腰麻-硬膜外麻醉（CSEA）应用于老年人工全髋置换手术中，取得了较好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取笔者所在医院于2010年5月2012年5月接受全髋置换术治疗的老年患者32例。其中男17例，女15例；年龄61-82岁，平均（70.5±2.5）岁。所有患者均因外伤导致髋关节损伤，按美国麻醉协会（ASA）分级标准，患者为Ⅱ-Ⅲ级，符合全髋置换手术标准，且排除手术禁忌证。术前合并冠心病5例，高血压14例，慢性支气管炎5例，糖尿病6例，对并发症予以对症治疗，术前血、尿、便常规均在正常范围。
1.2麻醉方法所有患者经术前准备后，无麻醉禁忌症。患者入手术室后建立静脉通路，并于30min内输注复方氯化钠注射液500ml。连续监测心电图、有创血压、血氧饱和度，面罩吸氧。所有病人均采用侧卧位单间隙腰硬联合阻滞麻醉。选择L3-4或L2-3间隙部位处行硬膜外穿刺，确定穿刺针进入硬膜外腔后，再将腰穿针通过硬膜外穿刺针位置，进入蛛网膜下隙部位。见脑脊液流出后以0.2ml/s的速度，向蛛网膜下腔注入0.5%左旋布比卡因重比重液3ml（10%葡萄糖1ml，0.5%左旋布比卡因2ml）。推注完毕，退出腰麻针，向头侧置入硬膜外导管3-4cm备用。如果腰麻作用减弱，可继续静推麻醉药物。术中患者收缩压低于基础血的25%或90mmHg时静注麻黄素5-10mg，心率低于55次/分时静注阿托品0.3-0.5mg，必要时重复使用。
1.3观察指标记录BP、HR在麻醉前（基础值），麻醉后5min，15min，30min，60min，90min的值；记录麻醉诱导时间；记录术中低血压、心动过缓、寒战、恶心、呕吐，及术后头痛、神经系统并发症等不良反应。记录术中麻黄素、阿托品使用的次数。
2结果
全部患者均在较好的麻醉控制下完成手术。麻醉诱导时间5.70士2.20。2例因麻醉平面未达到手术范围而需硬膜外追加利多卡因，术中血压下降使用麻黄素3例，术中心率减慢到55次以下需要阿托品2例。32例手术都没有发生呼吸抑制、头痛及神经系统的并发症。麻醉前后平均动脉压（SBP）、和心率（HR）的变化，见表1。
3讨论
全髋关节置换术是常见的老年手术之一。近年来腰麻-硬膜外麻醉已广泛用于老年患者髋关节置换手术的麻醉。硬膜外麻醉是手术科室常用的下肢手术麻醉方法，不受时间的限制，可以根据麻醉后出现的情况，及时追加麻醉药物，用药量可控性好，便于术后镇痛等优点，但麻醉诱导时间长，起效慢、阻滞不全或麻醉失败发生率高。老年人脏器储备及代偿功能明显减退，若麻醉阻滞效果不佳，麻醉药物应用过多，可增加麻醉风险。腰麻虽然麻醉诱导时间短，镇痛肌松满意，但药物作用时间短、麻醉时间可控性差、不良反应多以及不能连续给药，被视为老年麻醉的禁忌。腰麻-硬膜外麻醉结合腰麻与连续硬膜外麻醉两种方法的优点，弥补各自的不足，取长补短是近年来临床推崇的麻醉方法。腰麻-硬膜外联合麻醉具有神经阻滞完善、镇痛效果确切、局药用量少等优点[1]。CSEA还可通过硬膜外补充局麻药，增加了麻醉的可控性和连续性，也有利于术后镇痛的开展。而完善的术后镇痛对高龄患者髋关节置换术后十分重要，它可减少肺部感染，降低深静脉血栓形成，提高手术效果[2]。而所用腰麻药左旋布比卡因是纯S型镜像体结构的新型的长效酰胺类局部麻醉药，是布比卡因的左旋体[3]。其麻醉效能与布比卡因相仿，因去掉了有毒性作用右旋体，神经系统及心脏毒性明显降低，使用更安全。具有起效快、作用时间长、心脏毒性低等优点。麻醉方法与更优局麻药的结合，在确保麻醉效果的同时，又更大限度地维持了老年人生命体征的稳定，且于麻醉手术中无需改换其体位，则更利于手术的安全实施。
综上所述，应用左旋布比卡因行CSEA具有麻醉起效快，镇痛和肌松效果好，术中应用局麻药、静脉辅助药用量少及术后镇痛方便的优点，虽然老年人心血管代偿功能较差，合并症多，只要合理用药，控制好麻醉平面，做好严密监护和管理，左旋布比卡因CSEA对老年尤其高龄患者的股骨头置换术是一种效果确切且安全可行的方法。
参考文献
[1]江楠，黄文起，肖亮灿，等.腰硬联合麻醉时不同注药速度对麻醉效果的影响[J].临床麻醉学杂志，2000，（16）：623-624.
[2]曹灵敏，李胜得，马桂芳.腰硬联合麻醉在高龄患者的应用[J].临床麻醉学杂志，2004，20（12）：742-7431.
[3]吕安祺，杭燕南.左旋布比卡因的药理学[J].国外医学麻醉学与复苏分册，2000，21（1）：26-28.