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【摘 要】 目的：分析临床对肺癌患者化疗后存在营养问题实施护理干预的效果。方法：回顾性分析我院在2013年01月～2014年01月收治150例肺癌患者的临床资料，并观察肺癌患者化疗后存在不同程度的营养问题。结果：通过对本组150例肺癌患者化疗后营养问题实施护理干预后，患者没有出现并发症的现象，患者的满意度达到98.5%。结论：临床对肺癌患者化疗后存在营养问题实施护理干预，不仅能够减轻患者的痛苦，而且对提高患者的生命质量具有重要的意义。
肺癌是我国发病率与死亡率都非常高的恶性肿瘤之一。据世界卫生组织（WHO）预测，我国每年将新增因患肺癌而死亡的病例超过100万，肺癌患者将居世界之首[1]。化疗放疗是治疗肺癌的必要手段。通过治疗可以提高患者生活质量，延长其生存时间，但在化疗期间会出现严重胃肠道反应，从而严重影响患者营养问题。为使患者更好地配合医生安全地度过化疗期，对此医护人员必须针对患者的病情制定相应的科学有效的护理措施及方案，借助具有针对性，规范性，系统性的理论知识和方法，通过加强营养支持以减轻病人的痛苦，使患者顺利地完成治疗计划。现将我院在2013年01月-2014年01月收治的肺癌患者的营养问题干预的体会介绍如下：
营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症，约40%～80%的肿瘤患者存在不同程度的营养不良，研究报道约20%恶性肿瘤患者的直接死亡原因是因为营养不良。可是，不少人认为营养不良是恶性肿瘤患者不可避免的并发症，从而导致针对营养不良的临床治疗不是非常积极，许多患者在营养不良甚至恶液质的状态下，进行手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗，以至于疗效欠佳，毒副反应增多，机体体力状态下降，器官功能损害，生活质量低下，甚至生存时间缩短。
1 化疗患者营养不良的原因及临床风险筛查
化疗的患者发生营养不良的原因在于体内营养代谢异常，主要表现为碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢的异常改变。首先，正常人乳酸循环占葡萄糖转换的20%，而肿瘤患者乳酸循环可增加到50%，占乳酸总量的60%，最终导致碳水化合物大量丢失。此外，晚期肿瘤患者发生恶病质的主要原因是骨骼肌内源性氮丢失导致蛋白质代谢改变，继而炎性介质产生导致机体营养不良发生。肿瘤恶病质的主要特征之一是脂肪消耗，肿瘤患者脂肪代谢异常改变与某些细胞因子和代谢因子有关，但肿瘤患者确切的营养不良发生机制目前尚未完全阐明。
近年来，大量临床研究资料显示肿瘤患者存在营养不良会显著危害着肿瘤患者的生存及生活质量，降低肿瘤治疗的有效性，并增加化、放疗的毒副作用。因此，在肿瘤综合治疗的同时必须强调肿瘤患者的营养支持治疗，改善肿瘤患者的营养状态可以大大提高患者对化、放疗的耐受性、有利于完成既定的治疗方案并使肿瘤治疗措施发挥更有力的作用。营养支持治疗也是提高肿瘤治疗效果、肿瘤综合治疗当中不可缺少的一环。营养不良的表现在于化疗后严重的恶心呕吐，食欲减退，体重下降等。一般认为，如果在3个月内体重下降超过平常5%，6个月内下降超过10%，就被认为有营养不良的存在。较为精确地营养评估及营养不良诊断，还可能通过测定血清蛋白质浓度、外周血淋巴细胞计数等方法。对此临床医生、护士及营养师通过询问病史、体重变化、进食、不良症状等情况进行营养风险筛查，判断患者是否存在营养不良及其营养状态，重视肿瘤患者的体重下降因素及进食量的变化，积极地寻找原因，针对不同的情况制定合理的营养膳食、开展营养支持治疗。
2.1 临床常用的营养制剂及使用原则
肠内营养（EN）与肠外营养（PN）二种；所以营养制剂有：口服营养制剂、人工肠内制剂或肠外营养制剂三类。肠内营养（EN）是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。肠外营养（PN）是经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白功能。营养支持剂使用原则：根据ASPEN（美国肠内肠外营养学会）指南[2]，肿瘤患者遵循一般或危重症患者营养支持原则，即胃肠道有功能时首选EN，胃肠道功能不全或障碍时使用PN。肠外营养的输注方式：ESPEN（欧洲肠内肠外营养学会）指南推荐以全合一营养液输注，所需的营养物质经混合后可同时均匀输入体内有利于更好的代谢。因高渗葡萄糖和脂肪乳剂被均匀稀释，可减少或避免单独输注时可能出现的不良反应和并发症；特制的输液袋能保持全封闭的独立系统，减少污染机会。“一天一袋式”的给药方法可避免营养液被污染的机会且使用十分方便。
2.2 化疗患者的营养支持治疗
在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生。在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。许多肿瘤病人的营养支持通常较晚，而往住此时营养支持的效果也很难令人满意。因此，营养支持也应早期使用，才能发挥其最大的效果。在肺癌患者化疗中引起的恶心呕吐副作用，常使病人感到痛苦，且影响病人生活质量。呕吐引起脱水、代谢紊乱、营养不良等反应，严重者不得不终止治疗，造成化疗不能顺利进行。目前，虽然临床有新的止吐药，但仍有一半以上的化疗病人仍会出现不同程度恶心呕吐。因此如何减轻病人化疗所致的胃肠道反应，对改善肺癌病人生活质量至关重要。
肿瘤化疗药物干扰正常细胞代谢、DNA合成及复制导致营养代谢异常；损害消化道黏膜影响患者的进食过程并使吸收功能下降导致营养不良。在肿瘤代谢异常的基础上加重患者的营养不良。ASPEN指南指出，营养良好的化疗患者无需常规预防性地使用肠外和肠内营养支持，因为PN或EN支持都未显示出比鼓励口服进食获得更好的有效性。营养支持治疗仅限于对有营养不良、长期不能进食或营养吸收不足的患者，进行抗癌治疗时应适时地给予营养支持；当化疗患者每日摄入能量低于每日能量消耗60%的情况超过10天，或预计患者将有7天或以上时间不能进食，或患者体重下降时，可以考虑给予营养支持治疗。 2.3 化疗患者出现营养问题时的干预措施
进食由享受变为一种负担，这在癌症患者化疗过程中很普遍。轻度的食欲不振仅为胃口不好，不爱吃东西；重度的食欲不振表现为厌食，甚至见到食物就恶心、呕吐。为了增加进食量，应该注意以下几点：
①餐前半小时进行小运动量的锻炼10～15分钟，以使肌肉松驰，缓解厌食病人一想到进食就会发生的精神紧张。
②除非在进食时，否则不要将食物摆放在面前。
③少吃多餐，每次进食量不要太多，可以每天吃5～6次，以病人能耐受的、清淡易消化的食物为主。
④提高食欲。每餐在食物的色泽、味道、外形及构成上应不断变换花样，并根据病人的喜好制作。还可在餐前喝一小杯酸性饮料开胃。
⑤改善味觉。接受化疗、面部放疗的患者，有时味觉会发生奇特的变化，本来是美味食物，闻起来却是怪味，从而导致厌食。如有的病人感到肉是苦的，无法咽下。此时可把肉切成小块腌在卤汁中或甜酒中烹调食用。也可以试一试其他富含蛋白质的食物，如用酸奶、冰淇淋、花生酱、咸蛋等替代肉类。
⑥面颈部接受放疗的患者，因放疗导致口腔、咽喉部的粘膜受损，吞咽食物，甚至喝水时都疼痛。此时患者应细嚼慢咽外，还要树立战胜疾病的乐观主义精神和顽强的意志。
⑦每次用餐后注意漱口。
⑧患者之间应重视交流饮食经验，这有利于增加自己的膳食知识。
3 结论
肺癌患者的营养支持治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分，循证医学研究表明营养支持治疗在肿瘤手术、化疗、放疗过程中起着重要的作用。营养支持治疗不同于手术、放疗、化疗、分子靶向药物治疗等抗肿瘤治疗方法，对肿瘤细胞没有直接杀灭作用，但改善肿瘤患者的营养状态可以提高免疫功能、纠正器官功能不全，大大提高患者对化、放疗的耐受性，有利于完成既定的治疗方案。因此，需要肿瘤学家和营养学家携起手来推动其研究和发展。
参考文献
[1]刘向阳. 非小细胞肺癌综合治疗的护理进展[J].护理学杂志，2009，（21）：95-96.doi：10.3870/hlxzz.2009.21.095.
[2]郝秀原，王康里，张忠涛，王宇；结肠癌术后不同营养支持方式的对比研究[J]；中国临床营养杂志；2003年04期
肺癌是我国发病率与死亡率都非常高的恶性肿瘤之一。据世界卫生组织（WHO）预测，我国每年将新增因患肺癌而死亡的病例超过100万，肺癌患者将居世界之首[1]。化疗放疗是治疗肺癌的必要手段。通过治疗可以提高患者生活质量，延长其生存时间，但在化疗期间会出现严重胃肠道反应，从而严重影响患者营养问题。为使患者更好地配合医生安全地度过化疗期，对此医护人员必须针对患者的病情制定相应的科学有效的护理措施及方案，借助具有针对性，规范性，系统性的理论知识和方法，通过加强营养支持以减轻病人的痛苦，使患者顺利地完成治疗计划。现将我院在2013年01月-2014年01月收治的肺癌患者的营养问题干预的体会介绍如下：
营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症，约40%～80%的肿瘤患者存在不同程度的营养不良，研究报道约20%恶性肿瘤患者的直接死亡原因是因为营养不良。可是，不少人认为营养不良是恶性肿瘤患者不可避免的并发症，从而导致针对营养不良的临床治疗不是非常积极，许多患者在营养不良甚至恶液质的状态下，进行手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗，以至于疗效欠佳，毒副反应增多，机体体力状态下降，器官功能损害，生活质量低下，甚至生存时间缩短。
1 化疗患者营养不良的原因及临床风险筛查
化疗的患者发生营养不良的原因在于体内营养代谢异常，主要表现为碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢的异常改变。首先，正常人乳酸循环占葡萄糖转换的20%，而肿瘤患者乳酸循环可增加到50%，占乳酸总量的60%，最终导致碳水化合物大量丢失。此外，晚期肿瘤患者发生恶病质的主要原因是骨骼肌内源性氮丢失导致蛋白质代谢改变，继而炎性介质产生导致机体营养不良发生。肿瘤恶病质的主要特征之一是脂肪消耗，肿瘤患者脂肪代谢异常改变与某些细胞因子和代谢因子有关，但肿瘤患者确切的营养不良发生机制目前尚未完全阐明。
近年来，大量临床研究资料显示肿瘤患者存在营养不良会显著危害着肿瘤患者的生存及生活质量，降低肿瘤治疗的有效性，并增加化、放疗的毒副作用。因此，在肿瘤综合治疗的同时必须强调肿瘤患者的营养支持治疗，改善肿瘤患者的营养状态可以大大提高患者对化、放疗的耐受性、有利于完成既定的治疗方案并使肿瘤治疗措施发挥更有力的作用。营养支持治疗也是提高肿瘤治疗效果、肿瘤综合治疗当中不可缺少的一环。营养不良的表现在于化疗后严重的恶心呕吐，食欲减退，体重下降等。一般认为，如果在3个月内体重下降超过平常5%，6个月内下降超过10%，就被认为有营养不良的存在。较为精确地营养评估及营养不良诊断，还可能通过测定血清蛋白质浓度、外周血淋巴细胞计数等方法。对此临床医生、护士及营养师通过询问病史、体重变化、进食、不良症状等情况进行营养风险筛查，判断患者是否存在营养不良及其营养状态，重视肿瘤患者的体重下降因素及进食量的变化，积极地寻找原因，针对不同的情况制定合理的营养膳食、开展营养支持治疗。
2.1 临床常用的营养制剂及使用原则
肠内营养（EN）与肠外营养（PN）二种；所以营养制剂有：口服营养制剂、人工肠内制剂或肠外营养制剂三类。肠内营养（EN）是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。肠外营养（PN）是经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白功能。营养支持剂使用原则：根据ASPEN（美国肠内肠外营养学会）指南[2]，肿瘤患者遵循一般或危重症患者营养支持原则，即胃肠道有功能时首选EN，胃肠道功能不全或障碍时使用PN。肠外营养的输注方式：ESPEN（欧洲肠内肠外营养学会）指南推荐以全合一营养液输注，所需的营养物质经混合后可同时均匀输入体内有利于更好的代谢。因高渗葡萄糖和脂肪乳剂被均匀稀释，可减少或避免单独输注时可能出现的不良反应和并发症；特制的输液袋能保持全封闭的独立系统，减少污染机会。“一天一袋式”的给药方法可避免营养液被污染的机会且使用十分方便。
2.2 化疗患者的营养支持治疗
在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生。在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。许多肿瘤病人的营养支持通常较晚，而往住此时营养支持的效果也很难令人满意。因此，营养支持也应早期使用，才能发挥其最大的效果。在肺癌患者化疗中引起的恶心呕吐副作用，常使病人感到痛苦，且影响病人生活质量。呕吐引起脱水、代谢紊乱、营养不良等反应，严重者不得不终止治疗，造成化疗不能顺利进行。目前，虽然临床有新的止吐药，但仍有一半以上的化疗病人仍会出现不同程度恶心呕吐。因此如何减轻病人化疗所致的胃肠道反应，对改善肺癌病人生活质量至关重要。
肿瘤化疗药物干扰正常细胞代谢、DNA合成及复制导致营养代谢异常；损害消化道黏膜影响患者的进食过程并使吸收功能下降导致营养不良。在肿瘤代谢异常的基础上加重患者的营养不良。ASPEN指南指出，营养良好的化疗患者无需常规预防性地使用肠外和肠内营养支持，因为PN或EN支持都未显示出比鼓励口服进食获得更好的有效性。营养支持治疗仅限于对有营养不良、长期不能进食或营养吸收不足的患者，进行抗癌治疗时应适时地给予营养支持；当化疗患者每日摄入能量低于每日能量消耗60%的情况超过10天，或预计患者将有7天或以上时间不能进食，或患者体重下降时，可以考虑给予营养支持治疗。 2.3 化疗患者出现营养问题时的干预措施
进食由享受变为一种负担，这在癌症患者化疗过程中很普遍。轻度的食欲不振仅为胃口不好，不爱吃东西；重度的食欲不振表现为厌食，甚至见到食物就恶心、呕吐。为了增加进食量，应该注意以下几点：
①餐前半小时进行小运动量的锻炼10～15分钟，以使肌肉松驰，缓解厌食病人一想到进食就会发生的精神紧张。
②除非在进食时，否则不要将食物摆放在面前。
③少吃多餐，每次进食量不要太多，可以每天吃5～6次，以病人能耐受的、清淡易消化的食物为主。
④提高食欲。每餐在食物的色泽、味道、外形及构成上应不断变换花样，并根据病人的喜好制作。还可在餐前喝一小杯酸性饮料开胃。
⑤改善味觉。接受化疗、面部放疗的患者，有时味觉会发生奇特的变化，本来是美味食物，闻起来却是怪味，从而导致厌食。如有的病人感到肉是苦的，无法咽下。此时可把肉切成小块腌在卤汁中或甜酒中烹调食用。也可以试一试其他富含蛋白质的食物，如用酸奶、冰淇淋、花生酱、咸蛋等替代肉类。
⑥面颈部接受放疗的患者，因放疗导致口腔、咽喉部的粘膜受损，吞咽食物，甚至喝水时都疼痛。此时患者应细嚼慢咽外，还要树立战胜疾病的乐观主义精神和顽强的意志。
⑦每次用餐后注意漱口。
⑧患者之间应重视交流饮食经验，这有利于增加自己的膳食知识。
3 结论
肺癌患者的营养支持治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分，循证医学研究表明营养支持治疗在肿瘤手术、化疗、放疗过程中起着重要的作用。营养支持治疗不同于手术、放疗、化疗、分子靶向药物治疗等抗肿瘤治疗方法，对肿瘤细胞没有直接杀灭作用，但改善肿瘤患者的营养状态可以提高免疫功能、纠正器官功能不全，大大提高患者对化、放疗的耐受性，有利于完成既定的治疗方案。因此，需要肿瘤学家和营养学家携起手来推动其研究和发展。
参考文献
[1]刘向阳. 非小细胞肺癌综合治疗的护理进展[J].护理学杂志，2009，（21）：95-96.doi：10.3870/hlxzz.2009.21.095.
[2]郝秀原，王康里，张忠涛，王宇；结肠癌术后不同营养支持方式的对比研究[J]；中国临床营养杂志；2003年04期