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慢性胃炎(CG)以胃脘近心窝部位疼痛胀满为主要症状，多伴有嘈杂、嗳气、纳呆、反酸等，属于中医的“胃脘痛”、“胃痞”、“痞满”、“纳呆”、“吞酸”、“嘈杂”等病证范畴。辨证施治是传统中医学最富有特色的科学精华，这一理论最重大和最核心部分是对“证”的概括或归纳。据此中医得以进行个体化的治疗，针对病证进行多种针对性或调节性的治疗。对CG 等疾病“证”本质的现代科学阐示，是近年来中医理论研究的热点。
1 CG中医证候学特点
中医药学一般将CG分为肝胃不和、脾胃虚弱、脾胃湿热、胃阴不足、胃络瘀血等5型辨证论治。目前对于CG各证型的研究大多从胃肠道功能、胃肠激素、免疫功能等方面进行了研究，也有从器官、组织、细胞形态与功能等方面进行了阐示。
谢淑颖等［1］,选择了近8年来44篇辨证治疗CG的临床研究文献，共计4447例，其中非萎缩性（浅表性）胃炎（CSG）的17篇，共2667例，辨证分型共15种证型，肝胃不和型765例，占28.68％；脾胃虚弱型596例，占22.35％；脾胃湿热型320例，占11.99％；脾胃虚寒型192例，占7.20％。
罗云坚等［2］研究发现，CG实证组（肝胃不和、脾胃湿热）表现为胃窦、十二指肠收缩增强, 甚至亢进紊乱, 而虚证组（脾胃虚弱）表现为收缩减弱, 甚至无消化间期移行性复合运动波Ⅲ相出现, 两者之间有显著不同, 可作为CG辨证分型的客观依据之一。
梁建祥等［3］研究发现，胃热证：内镜下见黏膜充血水肿，色泽鲜红，呈点状或条状红斑，黏膜粗糙不平，或有散在小出血点，或有糜烂，多属浅表性胃炎或萎缩性胃炎伴活动性炎症者。血瘀证：内镜下见黏膜色泽灰暗或红白相兼，呈颗粒状隆起或增生，黏膜血管显露，呈网状或树枝状，多属萎缩性胃炎或伴肠化生和不典型增生。阴虚夹实证：内镜下见黏膜变薄，色泽苍白，皱襞细小，多属于萎缩性胃炎或癌前病变者。
余朝骏等［4］对中医胃痛不同证候的消化道X线表现进行了观察研究，气滞证以长型胃、低位胃、低张力胃及胃排空慢多见。郁热证以胃分泌增多，张力改变及器质性疾病多见。虚寒证以肠道动力减慢多见。
李灿东等［5］认为舌印片的脱落细胞成熟指数、成熟价值反映了舌苔脱落细胞构成的比例和上皮细胞成熟趋势，两数值可弥补肉眼视觉的不足, 作为不同舌象、不同疾病判断的辅助依据之一。初步观察发现: 在CG中热证、实证患者较多上皮细胞发育至中层便开始脱落；寒症、虚证患者的上皮细胞多发育至表层才开始脱落。与中医证型存在一定的相关性, 其变化可作为中医诊法的组成部分，为辨证提供依据, 也体现了脾胃证候寒热虚实对舌上皮细胞成熟的影响。
刘华一等［6］研究发现，轻中度异型增生的本虚证，以气虚为主，占所有虚证患者的69.78%；阳虚次之，占15.86%；阴虚占11.33%；其它占3.03%。在实证中，轻中度异型增生患者以气滞为主，占48.22%；血瘀次之，占26.78%；气滞血瘀占16.04%；湿热占7.78%；其它占1.18%。
沈以理等［7］于80例之调查病例中，发现胃脘痞满、嗳气、胃脘痛、嘈杂、口干是CG肠化生及不典型增生常见的临床表现。从舌象分析，提示胃阴亏虚、瘀血停滞证候虽可见于本病病例中，但不是主要的临床证候。从脉象分析，提示本病虽然存在病久脾胃气阴亏虚、气滞血瘀，但湿热阻滞气机仍是主要的发病机制。
高碧珍等［8］建立了CG肝郁、脾虚、胃肠燥热证候动物模型。3组之中炎症病理变化以胃肠燥热组最严重，脾虚组次之，肝郁组最轻，病理变化轻重与中医证型存在一定的相关性。肝郁组与脾虚组的胃黏膜病理变化不如胃肠燥热组严重，但细胞增殖指数表达显著高于胃肠燥热组。
崔娜娟等［9］研究发现，脾胃湿热证胃黏膜核因子-ΚB表达较脾气虚证及健康对照组增高，初步体现了脾胃湿热证邪气亢盛之特点；而该证型热休克蛋白70表达较健康对照组增高则可能与湿热邪气侵袭状态下其被诱导表达有关，为正气奋起抗邪的表现；尽管脾气虚证胃黏膜核因子-ΚB和热休克蛋白70表达均较健康对照组稍有增高，但两组之间未见明显差异，可能是脾气虚证处在正气虚弱的病理状态下，其正气不足以奋起抗邪的缘故。
2 CG中医证型与H.pylori感染
近年来对CG中医辨证分型与H.pylori感染程度之间关系的研究陆续有报道。H.pylori是CG的病因已得到证实。大量的研究［10］也证实了H.pylori感染与中医辨证的关系, 发现脾胃湿热证患者的H.pylori感染阳性率高于其他证候。高碧珍等［11］研究资料表明, 湿热证与H.pylori感染关系密切，H.pylori感染率疾病组高于对照组, 湿热蕴脾组为最高，认为H.pylori是六淫中的湿热之邪, 湿热是胃病的启动因子。相反地, 脾胃气虚证组H.pylori感染率低，与其胃黏膜细胞表面粘液层减少, 改变了H.pylori最佳生态环境有关, 提示“证”、“菌”、“炎”与“组织学变化”存在一定联系。罗云坚等［2］研究发现，H.pylori感染阳性率和感染程度依次为脾胃湿热型＞肝胃不和型＞脾胃气虚型＞胃阴不足型，胃炎的炎症程度也与之平行。此结果与较多的研究报道相一致，认为以湿热证H.pylori感染程度和胃炎炎症程度最重的原因可能在于H.pylori感染引起胃黏膜炎症病变, 炎症程度重则容易出现机体的湿热证候, 表现为口干口苦, 舌苔黄腻等。陈朝元等［12］研究表明H.pylori感染在慢性萎缩性胃炎(CAG)各中医证型分布顺序是脾胃湿热＞胃络瘀血＞肝胃不和＞脾胃虚弱（含虚寒）＞胃阴不足。
冯玉彦等［13］研究提示，100例CAG不同中医证型中H.pylori感染率依次为胃络瘀血＞脾胃湿热＞肝胃不和＞胃阴不足＞脾胃虚弱，以胃络瘀血和脾胃湿热证型为最高，其认为H.pylori是CAG形成和发展的病因之一。
周慧敏等［14］发现， H.pylori感染与CG脾胃湿热证高度相关，血清胃泌素升高可能是“脾胃湿热证” 的微观证据之一。
3 CG中医证型与胃黏膜细胞凋亡及其基因调控
胃黏膜增殖动力学的变化可视为癌变的早期信号之一，而促进上皮细胞的增生被当作是胃肠道腺癌危险性增加的一种重要的生物标记。李灿东等〔15〕探讨了脾胃湿热证患者胃黏膜细胞凋亡及其基因调控的关系，发现脾胃湿热组和脾胃气虚组胃黏膜细胞凋亡指数增加；脾胃湿热组和脾胃气虚组p53、bcl-2表达显著高于健康人组，脾胃湿热组fas表达显著高于健康人组。认为胃黏膜从正常→实证→虚证的变化过程中，细胞凋亡逐步增多，p53、bcl-2、fas表达参与细胞凋亡的调控与证候形成的复杂性有关。
张玉峰［16］等发现，脾胃湿热组H.pylori感染率高于肝胃不和組，脾胃湿热组Bcl－2阳性率显著高于肝胃不和组，而肝胃不和组的凋亡指数显著高于脾胃湿热组，推测除了H.pylori感染的因素之外，机体气机阻滞也会导致细胞凋亡的发生加强，机体在气机阻滞的情况下细胞有可能通过类应激途径启动效应器阶段，引起抑癌基因Bcl－2蛋白低表达，从而导致细胞凋亡的发生。
徐琬梨［17］通过对CG患者唾液EGF含量及舌苔上皮细胞EGFR表达水平的研究，探讨了CG各证型与其变化的关系，发现脾胃湿热证患者唾液EGF含量明显高于其他各组，其舌苔上皮细胞EGFR表达水平也明显高于其他各组；脾胃虚弱组、胃阴不足组其唾液EGF含量及舌苔上皮细胞EGFR表达水平均低于脾胃湿热组和肝胃不和组。
胡玲等［18］发现CAG癌前病变研究病例中存在bcl-2癌基因、p53抑癌基因mRNA水平的过度表达，且随着胃黏膜病变的进展其阳性率呈逐渐上升趋势，但中、重度异型增生和不完全性结肠化生之间尚未见显著性差异。bcl-2癌基因、p53抑癌基因mRNA在不同兼证中的表达以兼气滞证最低，兼胃热证次之，兼瘀血者最高；提示bcl-2、p53基因的表达与CAG癌前病变的不同兼证间呈平行关系，与中医对CAG癌前病变的认识相吻合；推测其兼证间的转化，其病理基础与bcl-2癌基因、p53抑癌基因的表达可能会有一定的联系，即可能具有一定的证候特异性。
徐珊等［19］研究结果表明:CG气阴两虚证患者胃黏膜中基因蛋白质bax、fas表达率低。蛋白质bax、fas的低表达,反映了细胞凋亡处于减弱或抑制状态，从而提示bax、fas或许是CG气阴两虚证的证候相关基因蛋白质。
高碧珍等［11］研究发现，不同证型中从正常胃黏膜——湿热蕴脾——脾胃气虚，bcl-2表达逐渐增强，说明胃黏膜病变过程中bcl-2表达的调控因不同的证候时期而变化。以往的报道［21］大多认为, 从正常胃黏膜——萎缩性胃炎——肠化生——非典型增生——胃癌，bcl-2 表达逐渐增强，而细胞凋亡指数却逐渐降低，bcl-2 蛋白表达与细胞凋亡指数呈负相关。这点与其研究结果不符, 认为可能是以往的研究反映的是不同胃黏膜病变的演变过程, 而其研究为同一胃黏膜病理改变不同证型的细胞代谢和凋亡调控, 二者存在差异, 这与同为CG却有不同的临床症状和辨证分型的机理是一致的。
4 不足与展望
证候研究的关键是将中医临床辨证经验的合理内核用最恰当的方法表达出来。由于中医理论的抽象性、思辨性和模糊性，需要充分运用临床流行病学、现代医学及分子生物学等先进技術，在不确定性中寻找确定的规律，用确定的概念和方法描述不确定性。近年来许多学者综合运用多学科的合理方法，研究了CG不同辨证分型的生理病理特点，在证候分布规律、证候影响因素、证候诊断标准、证候演变规律、证候客观化等方面已经开展了大量临床研究工作, 取得了一些成绩。
以往的研究也存在一些不足，首先，CG（包括CAG等）尚未建立统一的公认的证候诊断标准；其次, 关于证候的分型、影响因素、演变规律的研究缺乏多中心、大样本的前瞻性研究。近年来，也有从分子水平开展研究基因蛋白质在不同证型CG胃黏膜中表达的研究思路，但研究不深入，存在着低水平的重复，难以揭示其证候的实质，与现代医学的研究前沿尚有差距。在同一问题的研究中，结论往往不尽相同，甚至截然相反，如各证型与H.pylori感染的关系。产生上述问题的原因可能与中医辨证缺少客观性指标，疾病纳入标准的不一致性，临床疾病、辨证的复杂性有关。
因此在今后的研究中，应采用多中心、大样本及循证医学手段，进行多层次、多学科的研究。对于未来CG的中医证候学研究，可以将宏观的流行病学研究方法与微观的基因和蛋白组学研究方法结合起来，着重加强对证候归类的客观化研究，制订符合CG病理、病证特点的辨证分型标准；规范胃黏膜相的诊断标准，建立统一的分级量化疗效标准；探索其证候实质，为诊断和治疗提供依据。
参考文献
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17］ 徐琬梨.EGF、EGFR表达与慢性胃炎辨证分型相关性研究.山东中医药大学学报,2008,32(4): 329-331.
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18］ 胡玲,劳绍贤,唐纯志,等.胃癌癌前病变中医证候与细胞凋亡相关癌基因mRNA表达的关系［J］.广州中医药大学学报,2004,21(2):82.
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19］ 徐珊,石君杰,杨季国,等.基因蛋白质在不同证型慢性胃炎胃黏膜中表达的研究思路［J］.浙江中医学院学报.2002,26(1):4.
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1 CG中医证候学特点
中医药学一般将CG分为肝胃不和、脾胃虚弱、脾胃湿热、胃阴不足、胃络瘀血等5型辨证论治。目前对于CG各证型的研究大多从胃肠道功能、胃肠激素、免疫功能等方面进行了研究，也有从器官、组织、细胞形态与功能等方面进行了阐示。
谢淑颖等［1］,选择了近8年来44篇辨证治疗CG的临床研究文献，共计4447例，其中非萎缩性（浅表性）胃炎（CSG）的17篇，共2667例，辨证分型共15种证型，肝胃不和型765例，占28.68％；脾胃虚弱型596例，占22.35％；脾胃湿热型320例，占11.99％；脾胃虚寒型192例，占7.20％。
罗云坚等［2］研究发现，CG实证组（肝胃不和、脾胃湿热）表现为胃窦、十二指肠收缩增强, 甚至亢进紊乱, 而虚证组（脾胃虚弱）表现为收缩减弱, 甚至无消化间期移行性复合运动波Ⅲ相出现, 两者之间有显著不同, 可作为CG辨证分型的客观依据之一。
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余朝骏等［4］对中医胃痛不同证候的消化道X线表现进行了观察研究，气滞证以长型胃、低位胃、低张力胃及胃排空慢多见。郁热证以胃分泌增多，张力改变及器质性疾病多见。虚寒证以肠道动力减慢多见。
李灿东等［5］认为舌印片的脱落细胞成熟指数、成熟价值反映了舌苔脱落细胞构成的比例和上皮细胞成熟趋势，两数值可弥补肉眼视觉的不足, 作为不同舌象、不同疾病判断的辅助依据之一。初步观察发现: 在CG中热证、实证患者较多上皮细胞发育至中层便开始脱落；寒症、虚证患者的上皮细胞多发育至表层才开始脱落。与中医证型存在一定的相关性, 其变化可作为中医诊法的组成部分，为辨证提供依据, 也体现了脾胃证候寒热虚实对舌上皮细胞成熟的影响。
刘华一等［6］研究发现，轻中度异型增生的本虚证，以气虚为主，占所有虚证患者的69.78%；阳虚次之，占15.86%；阴虚占11.33%；其它占3.03%。在实证中，轻中度异型增生患者以气滞为主，占48.22%；血瘀次之，占26.78%；气滞血瘀占16.04%；湿热占7.78%；其它占1.18%。
沈以理等［7］于80例之调查病例中，发现胃脘痞满、嗳气、胃脘痛、嘈杂、口干是CG肠化生及不典型增生常见的临床表现。从舌象分析，提示胃阴亏虚、瘀血停滞证候虽可见于本病病例中，但不是主要的临床证候。从脉象分析，提示本病虽然存在病久脾胃气阴亏虚、气滞血瘀，但湿热阻滞气机仍是主要的发病机制。
高碧珍等［8］建立了CG肝郁、脾虚、胃肠燥热证候动物模型。3组之中炎症病理变化以胃肠燥热组最严重，脾虚组次之，肝郁组最轻，病理变化轻重与中医证型存在一定的相关性。肝郁组与脾虚组的胃黏膜病理变化不如胃肠燥热组严重，但细胞增殖指数表达显著高于胃肠燥热组。
崔娜娟等［9］研究发现，脾胃湿热证胃黏膜核因子-ΚB表达较脾气虚证及健康对照组增高，初步体现了脾胃湿热证邪气亢盛之特点；而该证型热休克蛋白70表达较健康对照组增高则可能与湿热邪气侵袭状态下其被诱导表达有关，为正气奋起抗邪的表现；尽管脾气虚证胃黏膜核因子-ΚB和热休克蛋白70表达均较健康对照组稍有增高，但两组之间未见明显差异，可能是脾气虚证处在正气虚弱的病理状态下，其正气不足以奋起抗邪的缘故。
2 CG中医证型与H.pylori感染
近年来对CG中医辨证分型与H.pylori感染程度之间关系的研究陆续有报道。H.pylori是CG的病因已得到证实。大量的研究［10］也证实了H.pylori感染与中医辨证的关系, 发现脾胃湿热证患者的H.pylori感染阳性率高于其他证候。高碧珍等［11］研究资料表明, 湿热证与H.pylori感染关系密切，H.pylori感染率疾病组高于对照组, 湿热蕴脾组为最高，认为H.pylori是六淫中的湿热之邪, 湿热是胃病的启动因子。相反地, 脾胃气虚证组H.pylori感染率低，与其胃黏膜细胞表面粘液层减少, 改变了H.pylori最佳生态环境有关, 提示“证”、“菌”、“炎”与“组织学变化”存在一定联系。罗云坚等［2］研究发现，H.pylori感染阳性率和感染程度依次为脾胃湿热型＞肝胃不和型＞脾胃气虚型＞胃阴不足型，胃炎的炎症程度也与之平行。此结果与较多的研究报道相一致，认为以湿热证H.pylori感染程度和胃炎炎症程度最重的原因可能在于H.pylori感染引起胃黏膜炎症病变, 炎症程度重则容易出现机体的湿热证候, 表现为口干口苦, 舌苔黄腻等。陈朝元等［12］研究表明H.pylori感染在慢性萎缩性胃炎(CAG)各中医证型分布顺序是脾胃湿热＞胃络瘀血＞肝胃不和＞脾胃虚弱（含虚寒）＞胃阴不足。
冯玉彦等［13］研究提示，100例CAG不同中医证型中H.pylori感染率依次为胃络瘀血＞脾胃湿热＞肝胃不和＞胃阴不足＞脾胃虚弱，以胃络瘀血和脾胃湿热证型为最高，其认为H.pylori是CAG形成和发展的病因之一。
周慧敏等［14］发现， H.pylori感染与CG脾胃湿热证高度相关，血清胃泌素升高可能是“脾胃湿热证” 的微观证据之一。
3 CG中医证型与胃黏膜细胞凋亡及其基因调控
胃黏膜增殖动力学的变化可视为癌变的早期信号之一，而促进上皮细胞的增生被当作是胃肠道腺癌危险性增加的一种重要的生物标记。李灿东等〔15〕探讨了脾胃湿热证患者胃黏膜细胞凋亡及其基因调控的关系，发现脾胃湿热组和脾胃气虚组胃黏膜细胞凋亡指数增加；脾胃湿热组和脾胃气虚组p53、bcl-2表达显著高于健康人组，脾胃湿热组fas表达显著高于健康人组。认为胃黏膜从正常→实证→虚证的变化过程中，细胞凋亡逐步增多，p53、bcl-2、fas表达参与细胞凋亡的调控与证候形成的复杂性有关。
张玉峰［16］等发现，脾胃湿热组H.pylori感染率高于肝胃不和組，脾胃湿热组Bcl－2阳性率显著高于肝胃不和组，而肝胃不和组的凋亡指数显著高于脾胃湿热组，推测除了H.pylori感染的因素之外，机体气机阻滞也会导致细胞凋亡的发生加强，机体在气机阻滞的情况下细胞有可能通过类应激途径启动效应器阶段，引起抑癌基因Bcl－2蛋白低表达，从而导致细胞凋亡的发生。
徐琬梨［17］通过对CG患者唾液EGF含量及舌苔上皮细胞EGFR表达水平的研究，探讨了CG各证型与其变化的关系，发现脾胃湿热证患者唾液EGF含量明显高于其他各组，其舌苔上皮细胞EGFR表达水平也明显高于其他各组；脾胃虚弱组、胃阴不足组其唾液EGF含量及舌苔上皮细胞EGFR表达水平均低于脾胃湿热组和肝胃不和组。
胡玲等［18］发现CAG癌前病变研究病例中存在bcl-2癌基因、p53抑癌基因mRNA水平的过度表达，且随着胃黏膜病变的进展其阳性率呈逐渐上升趋势，但中、重度异型增生和不完全性结肠化生之间尚未见显著性差异。bcl-2癌基因、p53抑癌基因mRNA在不同兼证中的表达以兼气滞证最低，兼胃热证次之，兼瘀血者最高；提示bcl-2、p53基因的表达与CAG癌前病变的不同兼证间呈平行关系，与中医对CAG癌前病变的认识相吻合；推测其兼证间的转化，其病理基础与bcl-2癌基因、p53抑癌基因的表达可能会有一定的联系，即可能具有一定的证候特异性。
徐珊等［19］研究结果表明:CG气阴两虚证患者胃黏膜中基因蛋白质bax、fas表达率低。蛋白质bax、fas的低表达,反映了细胞凋亡处于减弱或抑制状态，从而提示bax、fas或许是CG气阴两虚证的证候相关基因蛋白质。
高碧珍等［11］研究发现，不同证型中从正常胃黏膜——湿热蕴脾——脾胃气虚，bcl-2表达逐渐增强，说明胃黏膜病变过程中bcl-2表达的调控因不同的证候时期而变化。以往的报道［21］大多认为, 从正常胃黏膜——萎缩性胃炎——肠化生——非典型增生——胃癌，bcl-2 表达逐渐增强，而细胞凋亡指数却逐渐降低，bcl-2 蛋白表达与细胞凋亡指数呈负相关。这点与其研究结果不符, 认为可能是以往的研究反映的是不同胃黏膜病变的演变过程, 而其研究为同一胃黏膜病理改变不同证型的细胞代谢和凋亡调控, 二者存在差异, 这与同为CG却有不同的临床症状和辨证分型的机理是一致的。
4 不足与展望
证候研究的关键是将中医临床辨证经验的合理内核用最恰当的方法表达出来。由于中医理论的抽象性、思辨性和模糊性，需要充分运用临床流行病学、现代医学及分子生物学等先进技術，在不确定性中寻找确定的规律，用确定的概念和方法描述不确定性。近年来许多学者综合运用多学科的合理方法，研究了CG不同辨证分型的生理病理特点，在证候分布规律、证候影响因素、证候诊断标准、证候演变规律、证候客观化等方面已经开展了大量临床研究工作, 取得了一些成绩。
以往的研究也存在一些不足，首先，CG（包括CAG等）尚未建立统一的公认的证候诊断标准；其次, 关于证候的分型、影响因素、演变规律的研究缺乏多中心、大样本的前瞻性研究。近年来，也有从分子水平开展研究基因蛋白质在不同证型CG胃黏膜中表达的研究思路，但研究不深入，存在着低水平的重复，难以揭示其证候的实质，与现代医学的研究前沿尚有差距。在同一问题的研究中，结论往往不尽相同，甚至截然相反，如各证型与H.pylori感染的关系。产生上述问题的原因可能与中医辨证缺少客观性指标，疾病纳入标准的不一致性，临床疾病、辨证的复杂性有关。
因此在今后的研究中，应采用多中心、大样本及循证医学手段，进行多层次、多学科的研究。对于未来CG的中医证候学研究，可以将宏观的流行病学研究方法与微观的基因和蛋白组学研究方法结合起来，着重加强对证候归类的客观化研究，制订符合CG病理、病证特点的辨证分型标准；规范胃黏膜相的诊断标准，建立统一的分级量化疗效标准；探索其证候实质，为诊断和治疗提供依据。
参考文献
［1］ 谢淑颖,周晓虹.慢性胃炎的中医常见证型研究［J］.辽宁中医药大学学报,2009,11(4): 53-54.
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