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[摘要] 目的 探讨结直肠癌根治术后肠梗阻的相关影响因素。 方法 选择2003年6月～2013年6月河南省封丘县中医院普外科收治的行结直肠癌根治术患者678例。采用自制量表调查患者一般情况，包括性别、年龄、既往手术史、术前合并症、手术类型、手术方式、手术时间、术后镇痛剂应用及肿瘤TNM分期、分级情况。采用Logistic回归分析进行多因素检验。 结果 结直肠癌根治术患者678例，其中发生肠梗阻41例，肠梗阻发生率为6.05%（41/678）。TNM分期为N2期、既往史有结直肠肿瘤切除、术前合并肠梗阻、行左半结肠切除术和右半结肠切除术是直结肠癌根治术后发生肠梗阻的独立危险因素（P<0.05）。 结论 在临床工作中应注意危险因素的预防，减轻患者痛苦，改善预后。
[关键词] 结直肠癌根治术；肠梗阻；危险因素
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）16-188-03
Discussion of influence factor of intestinal obstruction after radical resection for colorectal cancer
YIN Yuling
Department of General Surgery，Chinese Medicine Hospital of Fengqiu County in Henan Province，Fengqiu 453300，China
[Abstract] Objective To discuss the influence factor of intestinal obstruction after radical resection for colorectal cancer. Methods 678 cases of patients underwent radical resection for colorectal cancer in Department of General Surgery，hospital of traditional Chinese medicine of Fengqiu County in Henan Province from June 2003 to June 2013 were selected.Self-designed scale was used to investigate patients’ general condition，including gender，age，history of surgery，preoperative complications，operation type，time of operation，postoperative analgesic application，tumor TNM stage，tumor classification.Logistic regression analysis was used for multi-factors analysis. Results Among 678 cases after radical resection for colorectal cancer，41 suffered with intestinal obstruction， the incidence was 6.05%（41/678）.N2 stage，previous history of colorectal tumor resection，preoperative combined intestinal obstruction，left hemicolectomy，right hemicolectomy were the independent risk factors of intestinal obstruction after radical resection for colorectal cancer （P<0.05）. Conclusion In clinical work should pay attention to the prevention of risk factors，relieve pain of patients，improve the prognosis.
[Key words] Radical resection for colorectal cancer；Intestinal obstruction；Risk factors
有研究報道显示，肠梗阻在结直肠癌根治术后的发病率达2.28%～5.84%[1-3]。且术后肠梗阻不但给患者带来了极大痛苦，延长了患者住院时间，也给家庭和社会带来了沉重负担。因此，防治结直肠癌根治术后肠梗阻有较大意义。术后早期的手术打击对患者影响最大，研究者一般倾向以30d为时间窗评价短期效果[4]。即术后30d内发生的肠梗阻与手术因素关系最大，而30d后则受多种因素影响，无法全面预测。本研究主要探讨结直肠癌根治术后30d内肠梗阻发生的影响因素，以期为肠梗阻的防治提供临床依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2003年6月～2013年6月我院普外科收治的行结直肠癌根治术患者678例，其中，发生肠梗阻41例，其中，男27例，女14例，年龄42～75岁，平均（60.7±12.8）岁。所有患者均采用结直肠癌根治术，并经病理证实为结直肠腺癌，且术前CT、MRI等检查未发现腹腔种植或远处转移。肠梗阻诊断标准参考《临床常见疾病诊断标准》[5]。
1.2 方法
采用自制量表调查患者一般情况，包括性别、年龄、既往手术史（主要为腹部手术史和结直肠肿瘤切除史）、术前合并症（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺炎、慢性支气管炎、胃炎、炎性肠病、病毒性肝炎、贫血等）、手术类型、手术方式（左半结肠切除术、右半结肠切除术、乙状结肠切除术、横结肠切除术、全结肠切除术、低位直肠癌前切除术、高位直肠 癌前切除术等）、手术时间、术后镇痛剂应用及肿瘤TNM分期、分级。其中，肿瘤TNM分期参考AJCC（第6版）TNM分期标准[6]、T0指切除标本未发现肿瘤，N0指区域淋巴结无转移，M0指无远处转移，T0N0M0定义为0期。肿瘤分级：1级为高分化，2级为中分化，3级为低分化。
1.3 统计学方法
采用SPSS15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用x2检验；采用Logistic回归分析进行多因素检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 单因素分析
本研究共收集结直肠癌根治术患者678例，其中发生肠梗阻41例，肠梗阻发生率为6.05%（41/678）。采用单因素分析，结果显示：既往有结直肠肿瘤切除、术前合并贫血、肠梗阻、行左半结肠切除术或右半结肠切除术、TNM分期为N2期、肿瘤分级为3级患者直结肠癌根治术后肠梗阻发生率较高，差异有统计学意义（P<0.05）；TNM分期为T0期、N0期及肿瘤分级为1级患者直结肠癌根治术后肠梗阻发生率较低，差异有统计学意义（P<0.05）；以上均可能与肠梗阻发生相关（P<0.05）。见表1。
2.2 多因素分析
对单因素分析中差异有统计学意义的项目行多因素Logistic回归分析，结果显示，TNM分期为N2期、既往史有结直肠肿瘤切除、术前合并肠梗阻、行左半结肠切除术或右半结肠切除术是直结肠癌根治术后发生肠梗阻的危险因素（P<0.05）。见表2。
3 讨论
本研究结果显示，TNM分期为N2期、既往史有结直肠肿瘤切除、术前合并肠梗阻、行左半结肠切除术或右半结肠切除术是直结肠癌根治术后发生肠梗阻的危险因素（P<0.05）。提示对上述问题应引起注意，从而减少结直肠癌根治术后肠梗阻的发病率，让患者尽快治愈，减少物质花费和精神痛苦。
TNM分期中“N”代表淋巴结转移情况。有研究报道，若患者为N2淋巴结转移，一般需要扩大手术清扫范围，而术中淋巴结清扫可造成淋巴管等损伤，导致术区渗液，或淋巴回流受阻导致水肿，而淋巴液渗透到组织间隙容易引起炎性反应，从而引起肠梗阻[7-8]。
既往史有结直肠肿瘤切除，也是直结肠癌根治术后发生肠梗阻的危险因素（P<0.05）。有研究报道，腹部手术后有64%～94%的患者会出现腹腔粘连[9]。由于腹腔手术范围较广，本研究单独将结直肠肿瘤切除手术划分出来，结果显示，与其他腹腔手术相比，结直肠肿瘤切除术与直结肠癌根治术后肠梗阻独立相关，且为危险因素。可能由于结直肠肿瘤切除破坏了肠道的正常解剖，容易导致粘连。结直肠癌根治术前合并肠梗阻，可能导致肠管扩张，排泄物聚集，术前肠道准备不彻底，从而术中造成腹腔污染，引起感染[10]。另外，肠梗阻可导致肠内压力增高，肠壁静脉回流受阻，导致充血、水肿及炎性渗出，增加术后肠梗阻的发生可能。
本研究显示，行左半结肠切除术是直结肠癌根治术后发生肠梗阻的危险因素（P<0.05）。分析原因可能为左半结肠切除术较容易损伤肠壁外支，从而导致其支配的残余吻合肠段运动障碍，引发术后肠梗阻。该结果与许超等[11]报道一致。右半结肠切除术需切断及结扎主干血管动静脉根部，并行肠系膜上静脉干清扫，手术难度较大。右半结肠切除术需要分离的血管和清扫的淋巴结范围大，损伤术区血管及淋巴管概率高。外渗血液及淋巴液可引起术区炎症，导致术后发生肠梗阻[12]。
综上所述，TNM分期为N2期、既往有结直肠肿瘤切除、术前合并肠梗阻、行左半结肠切除术或右半结肠切除术是直结肠癌根治术后发生肠梗阻的危险因素，在临床工作中应注意预防。
[参考文献]
[1] 朱旭，李炯，曾冬竹，等.腹腔镜与开腹手术治疗结直肠癌术后肠梗阻的对比研究[J].重庆医学，2014，43（8）：941-942.
[2] 王轶伟.腹部手术后并发术后肠梗阻的危险因素分析[J].中国综合临床，2013，29（4）：411-412.
[3] 王李，童卫东.术后腸梗阻的发生机制研究进展[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18（10）：1114-1117.
[4] 杨建芬，李宁，黎介寿，等.术后肠梗阻的诊断及治疗（附137例报告） [J].中国实用外科杂志，2005，25（12）：730-731.
[5] 陶天遵.临床常见疾病诊断标准[M].北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1993.
[6] 杨刚.结直肠癌TNM分期第六版介绍[J].中华胃肠外科杂志，2004，7（6）：482.
[7] 许超，池畔.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术后肠梗阻发生率比较的Meta分析[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（10）：1044-1047.
[8] 张健，韩广森.直肠癌术后肠梗阻外科治疗体会[J].中国综合临床，2012，28（8）：803-804.
[9] 高英超，傅卫，李磊，等.腹腔镜右半结肠切除术不关闭系膜裂孔与术后肠梗阻关系的研究[J].中国微创外科杂志，2011，11（11）：973-975.
[10] 张德志，张汝一，张相成，等.结直肠癌术后肠梗阻临床分析[J].贵阳医学院学报，2010，35（2）：202-203，217.
[11] 许超，池畔.结直肠癌根治术后肠梗阻的影响因素分析[J].中华胃肠外科杂志，2014，（4）：361-364.
[12] 步召德，王怡，季加孚，等.胃癌、大肠癌根治术后肠梗阻64例分析[J].中国实用外科杂志，2004，24（8）：488-489.
（收稿日期：2014-04-28）
[关键词] 结直肠癌根治术；肠梗阻；危险因素
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）16-188-03
Discussion of influence factor of intestinal obstruction after radical resection for colorectal cancer
YIN Yuling
Department of General Surgery，Chinese Medicine Hospital of Fengqiu County in Henan Province，Fengqiu 453300，China
[Abstract] Objective To discuss the influence factor of intestinal obstruction after radical resection for colorectal cancer. Methods 678 cases of patients underwent radical resection for colorectal cancer in Department of General Surgery，hospital of traditional Chinese medicine of Fengqiu County in Henan Province from June 2003 to June 2013 were selected.Self-designed scale was used to investigate patients’ general condition，including gender，age，history of surgery，preoperative complications，operation type，time of operation，postoperative analgesic application，tumor TNM stage，tumor classification.Logistic regression analysis was used for multi-factors analysis. Results Among 678 cases after radical resection for colorectal cancer，41 suffered with intestinal obstruction， the incidence was 6.05%（41/678）.N2 stage，previous history of colorectal tumor resection，preoperative combined intestinal obstruction，left hemicolectomy，right hemicolectomy were the independent risk factors of intestinal obstruction after radical resection for colorectal cancer （P<0.05）. Conclusion In clinical work should pay attention to the prevention of risk factors，relieve pain of patients，improve the prognosis.
[Key words] Radical resection for colorectal cancer；Intestinal obstruction；Risk factors
有研究報道显示，肠梗阻在结直肠癌根治术后的发病率达2.28%～5.84%[1-3]。且术后肠梗阻不但给患者带来了极大痛苦，延长了患者住院时间，也给家庭和社会带来了沉重负担。因此，防治结直肠癌根治术后肠梗阻有较大意义。术后早期的手术打击对患者影响最大，研究者一般倾向以30d为时间窗评价短期效果[4]。即术后30d内发生的肠梗阻与手术因素关系最大，而30d后则受多种因素影响，无法全面预测。本研究主要探讨结直肠癌根治术后30d内肠梗阻发生的影响因素，以期为肠梗阻的防治提供临床依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2003年6月～2013年6月我院普外科收治的行结直肠癌根治术患者678例，其中，发生肠梗阻41例，其中，男27例，女14例，年龄42～75岁，平均（60.7±12.8）岁。所有患者均采用结直肠癌根治术，并经病理证实为结直肠腺癌，且术前CT、MRI等检查未发现腹腔种植或远处转移。肠梗阻诊断标准参考《临床常见疾病诊断标准》[5]。
1.2 方法
采用自制量表调查患者一般情况，包括性别、年龄、既往手术史（主要为腹部手术史和结直肠肿瘤切除史）、术前合并症（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺炎、慢性支气管炎、胃炎、炎性肠病、病毒性肝炎、贫血等）、手术类型、手术方式（左半结肠切除术、右半结肠切除术、乙状结肠切除术、横结肠切除术、全结肠切除术、低位直肠癌前切除术、高位直肠 癌前切除术等）、手术时间、术后镇痛剂应用及肿瘤TNM分期、分级。其中，肿瘤TNM分期参考AJCC（第6版）TNM分期标准[6]、T0指切除标本未发现肿瘤，N0指区域淋巴结无转移，M0指无远处转移，T0N0M0定义为0期。肿瘤分级：1级为高分化，2级为中分化，3级为低分化。
1.3 统计学方法
采用SPSS15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用x2检验；采用Logistic回归分析进行多因素检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 单因素分析
本研究共收集结直肠癌根治术患者678例，其中发生肠梗阻41例，肠梗阻发生率为6.05%（41/678）。采用单因素分析，结果显示：既往有结直肠肿瘤切除、术前合并贫血、肠梗阻、行左半结肠切除术或右半结肠切除术、TNM分期为N2期、肿瘤分级为3级患者直结肠癌根治术后肠梗阻发生率较高，差异有统计学意义（P<0.05）；TNM分期为T0期、N0期及肿瘤分级为1级患者直结肠癌根治术后肠梗阻发生率较低，差异有统计学意义（P<0.05）；以上均可能与肠梗阻发生相关（P<0.05）。见表1。
2.2 多因素分析
对单因素分析中差异有统计学意义的项目行多因素Logistic回归分析，结果显示，TNM分期为N2期、既往史有结直肠肿瘤切除、术前合并肠梗阻、行左半结肠切除术或右半结肠切除术是直结肠癌根治术后发生肠梗阻的危险因素（P<0.05）。见表2。
3 讨论
本研究结果显示，TNM分期为N2期、既往史有结直肠肿瘤切除、术前合并肠梗阻、行左半结肠切除术或右半结肠切除术是直结肠癌根治术后发生肠梗阻的危险因素（P<0.05）。提示对上述问题应引起注意，从而减少结直肠癌根治术后肠梗阻的发病率，让患者尽快治愈，减少物质花费和精神痛苦。
TNM分期中“N”代表淋巴结转移情况。有研究报道，若患者为N2淋巴结转移，一般需要扩大手术清扫范围，而术中淋巴结清扫可造成淋巴管等损伤，导致术区渗液，或淋巴回流受阻导致水肿，而淋巴液渗透到组织间隙容易引起炎性反应，从而引起肠梗阻[7-8]。
既往史有结直肠肿瘤切除，也是直结肠癌根治术后发生肠梗阻的危险因素（P<0.05）。有研究报道，腹部手术后有64%～94%的患者会出现腹腔粘连[9]。由于腹腔手术范围较广，本研究单独将结直肠肿瘤切除手术划分出来，结果显示，与其他腹腔手术相比，结直肠肿瘤切除术与直结肠癌根治术后肠梗阻独立相关，且为危险因素。可能由于结直肠肿瘤切除破坏了肠道的正常解剖，容易导致粘连。结直肠癌根治术前合并肠梗阻，可能导致肠管扩张，排泄物聚集，术前肠道准备不彻底，从而术中造成腹腔污染，引起感染[10]。另外，肠梗阻可导致肠内压力增高，肠壁静脉回流受阻，导致充血、水肿及炎性渗出，增加术后肠梗阻的发生可能。
本研究显示，行左半结肠切除术是直结肠癌根治术后发生肠梗阻的危险因素（P<0.05）。分析原因可能为左半结肠切除术较容易损伤肠壁外支，从而导致其支配的残余吻合肠段运动障碍，引发术后肠梗阻。该结果与许超等[11]报道一致。右半结肠切除术需切断及结扎主干血管动静脉根部，并行肠系膜上静脉干清扫，手术难度较大。右半结肠切除术需要分离的血管和清扫的淋巴结范围大，损伤术区血管及淋巴管概率高。外渗血液及淋巴液可引起术区炎症，导致术后发生肠梗阻[12]。
综上所述，TNM分期为N2期、既往有结直肠肿瘤切除、术前合并肠梗阻、行左半结肠切除术或右半结肠切除术是直结肠癌根治术后发生肠梗阻的危险因素，在临床工作中应注意预防。
[参考文献]
[1] 朱旭，李炯，曾冬竹，等.腹腔镜与开腹手术治疗结直肠癌术后肠梗阻的对比研究[J].重庆医学，2014，43（8）：941-942.
[2] 王轶伟.腹部手术后并发术后肠梗阻的危险因素分析[J].中国综合临床，2013，29（4）：411-412.
[3] 王李，童卫东.术后腸梗阻的发生机制研究进展[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18（10）：1114-1117.
[4] 杨建芬，李宁，黎介寿，等.术后肠梗阻的诊断及治疗（附137例报告） [J].中国实用外科杂志，2005，25（12）：730-731.
[5] 陶天遵.临床常见疾病诊断标准[M].北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1993.
[6] 杨刚.结直肠癌TNM分期第六版介绍[J].中华胃肠外科杂志，2004，7（6）：482.
[7] 许超，池畔.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术后肠梗阻发生率比较的Meta分析[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（10）：1044-1047.
[8] 张健，韩广森.直肠癌术后肠梗阻外科治疗体会[J].中国综合临床，2012，28（8）：803-804.
[9] 高英超，傅卫，李磊，等.腹腔镜右半结肠切除术不关闭系膜裂孔与术后肠梗阻关系的研究[J].中国微创外科杂志，2011，11（11）：973-975.
[10] 张德志，张汝一，张相成，等.结直肠癌术后肠梗阻临床分析[J].贵阳医学院学报，2010，35（2）：202-203，217.
[11] 许超，池畔.结直肠癌根治术后肠梗阻的影响因素分析[J].中华胃肠外科杂志，2014，（4）：361-364.
[12] 步召德，王怡，季加孚，等.胃癌、大肠癌根治术后肠梗阻64例分析[J].中国实用外科杂志，2004，24（8）：488-489.
（收稿日期：2014-04-28）