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【摘要】 目的：比较全腹腔镜与腹腔镜辅助远端胃癌根治术治疗胃癌的近期治疗效果。方法：回顾性分析本院2015年4月-2016年3月收治的行腹腔镜远端胃癌根治术患者48例，所有患者均由同组医生手术，将其分为全腹腔镜组18例和腹腔镜辅助组30例，比较两组患者的手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量、切口长度、术后排气时间、疼痛评分、住院时间及并发症。结果：全腹腔镜组手术时间明显长于腹腔镜辅助组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；全腹腔镜组术中出血量、切口长度及术后疼痛评分均低于腹腔镜辅助组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组淋巴结清扫数目、术后排气时间、术后住院时间及术后并发症比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：全腹腔镜具有术中出血量少、术后疼痛评分低等优点，有助于患者术后的早期恢复，而且由于术中切口长度小，美容效果更好，患者更容易接受。因此，全腹腔镜远端胃癌根治术值得临床推广和应用。
【关键词】 全腹腔镜； 腹腔镜辅助； 远端胃癌
近年来，随着微创理念的不断提升，腹腔镜器械和腹腔镜微创技术在胃肠道手术中的运用得到迅猛发展。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术治疗胃癌具有手术切口更小、术后疼痛感更轻和术后恢复更快等显著的微创优势[1]。腹腔镜胃癌根治术主要分为两种，即全腹腔镜胃癌根治术（TLDG）和腹腔镜辅助胃癌根治术（LADG）[2]。LADG是目前临床上应用最广泛和成熟的手术方式，在早期胃癌的手术治疗中有很多近期疗效的报告[3-4]。而TLDG则是近几年刚刚开展的手术方式，虽然在日本、韩国等国家已经开展的非常迅猛，但在我国仍处于探索和发展的初期[5-7]。在临床上，全腹腔镜下胃肠道手术的疗效和安全性等能否达到腹腔镜辅助手术治疗的效果，仍存在着较大的争议，值得进一步的研究和探索[8-9]。本研究选取本院2015年4月-2016年3月收治的18例全腹腔镜远端胃癌根治术患者和30例腹腔镜辅助远端胃癌根治术患者，分为全腹腔镜组和腹腔镜辅助组，进行病例对照研究。通过对两组患者手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量、切口长度、术后排气时间、术后疼痛评分、术后住院时间及术后并发症进行比较，旨在探讨分析全腹腔镜远端胃癌根治术的近期疗效、安全性及根治性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年4月-2016年3月本院收治的行腹腔镜远端胃癌根治术患者48例，所有患者均由同组医生手术，将其分为全腹腔镜组
18例和腹腔镜辅助组30例。全腹腔镜组
男10例，女8例，平均年龄（60.3±6.3）岁，平均BMI（23.3±1.2）kg/m2。腹腔镜辅助组男16例，女14例，平均年龄（62.4±6.9）岁，平均BMI（23.1±1.5）kg/m2。两组性别、平均年龄及BMI比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法 所有患者均采用气管插管进行全身麻醉，两腿分开平卧，采用头高脚低位，其他准备同传统开腹手术。于脐下方刺入气腹针，建立恒定压力在12～15 mm Hg的人工气腹。由经验丰富的医师确定出5个Trocar位置，分别为脐下观察孔、左侧腋前线肋下2 cm的Trocar、右侧腋前线肋下2 cm的Trocar、左锁骨中线平脐上2 cm Trocar及右锁骨中线平脐上2 cm Trocar。术者站于患者左侧，一助位于患者右侧，根据胃癌的根治性原则来进行胃切除和淋巴结清扫[10]。在清扫完成后，全腹腔镜组行胃十二指肠三角吻合术，方法参照文献[11]，将十二指肠从后向前旋转90°，在内镜下由后壁向前壁将十二指肠分离离断，再沿着胃大弯向胃小弯离断胃组织，在十二指肠后壁和胃大弯离断的顶角处切一个小口，将切除的组织取出来。在所有残余组织清理完毕后，使用直切切割吻合器将十二指肠后壁和胃后壁吻合，最后用两个直线切割吻合器钉仓将共同的开口闭合。腹腔镜辅助组于清扫淋巴结后，于剑突下正中做5～7 cm的纵向切口，使用切口保护膜对切口进行保护后，将游离胃移出腹腔行胃切除术并取出标本，再根据情况进行BⅠ或BⅡ式吻合。
1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中术后相应指标比较 全腹腔镜组手术时间明显长于腹腔镜辅助组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；全腹腔镜组术中出血量、切口长度及术后疼痛评分均低于腹腔镜辅助组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组淋巴结清扫数目、术后排气时间和术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组术后并发症发生情况比较 全腹腔镜组术后发生并发症5例，腹腔镜辅助组术后发生并发症7例，比较差异无统计学意义（ 字2=0.392，P>0.05）。
3 讨论
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率极高。据2015年我国卫生部颁发的中国卫生和计划生育统计年鉴显示，胃癌在我国恶性肿瘤中死亡率高居第3位，对人们的生活和健康产生了极大的威胁[12]。由于对患者的创伤小、住院时间短及能够快速恢复胃肠功能等优点，腹腔镜手术目前已经逐渐成为治疗胃癌的首选方法，并且在未来仍将有较大的发展空间[13-14]。与传统手术相比，腹腔镜手术更加符合无瘤的原则，因为在手术过程中避免了对肿瘤组织的挤压，有效减少了肿瘤组织医源性播散的机会[15]。相信在未来，传统手术方式将可能完全被腹腔镜手术所取代。
腹腔镜下远端胃癌根治术分为完全腹腔镜手术和腹腔镜下辅助手术两种方式。腹腔镜辅助手术是最常用的手术方式，但近年来，有研究表明，该术式限制了视野和操作空间，随着医疗水平的发展，术者更青睐全腹腔镜胃十二指肠吻合术[16]。该术于2002年起源于日本，目前我国仅有几家大医院开展了该手术方式[17-19]。本院于2015年也开展了该术，并取得了不错的效果。但是，很多临床工作人员对其手术时间、术中出血量和术后并发症等有较大的争议。 本研究通过对48例远端胃癌患者进行研究，通过全腹腔镜组与腹腔镜辅助组进行对比，发现全腹腔镜组的手术时间明显长于腹腔镜辅助组（P<0.05），全腹腔镜组的术中出血量、切口长度和术后疼痛评分均低于腹腔镜辅助组（P<0.05），而两组淋巴结清扫数目、术后排气时间、术后住院时间和术后并发症比较差异均无统计学意义（P>0.05）。表明全腹腔镜远端胃癌根治术在临床上是安全可行的，并且具有术中出血量少、术后疼痛评分低等优点，有助于患者术后的早期恢复，而且由于术中切口长度小，美容效果更好，患者更容易接受，故全腹腔镜远端胃癌根治术值得临床推广和应用。但是，其需要熟练的手术团队来操作，因为任何手术操作环节中的失误都将抵消掉其体内吻合所固有的技术优势，因此可能技术的原因会限制其在一些医院的推广[20]。
参考文献
[1] Gordon A C，Kojima K，Inokuchi M，et al.Long-term comparison of laparoscopy-assisted distal gastrectomy and open distal gastrectomy in advanced gastric cancer[J].Surg Endosc，2013，27（2）：462-470.
[2]陈钶，牟一平，徐晓武，等.完全腹腔镜远端胃癌根治术64例临床研究[J].中华外科杂志，2012，50（10）：951-952.
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[5] Oki E，Sakaguchi Y，Ohgaki K，et al.Feasibility of delta-shaped anastomoses in totally laparoscopic distal gastrectomy[J].Eur Surg Res，2011，47（4）：205-210.
[6] Kim M G，Kawada H，Kim B S，et al.A totally laparoscopic distalgastrectomy with gastroduodenostomy（TLDG） for improvement of the early surgical outcomes in high BMI patients[J].Surg Endosc，2011，25（4）：1076-1082.
[7]于晓天，蒋超，张楷，等.完全腹腔镜与腹腔镜远端胃癌根治术疗效的Meta分析[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（23）：10 814-10 818.
[8]罗淼，任武.全腹腔镜远端胃癌根治术的临床研究[D].新乡：新乡医学院，2015.
[9]李伟学，邬善敏.全腹腔镜下三角吻合与腹腔镜辅助BrillrothⅠ式吻合在远端胃癌根治术中的近期效果对比[J].实用癌症杂志，2016，31（5）：787-789.
[10]柳俊刚，陈建思，覃宇周，等.全腔镜下与腹腔镜辅助远端胃癌根治术毕Ⅰ式吻合术的效果比较[J].广东医学杂志，2015，36（14）：2211-2212.
[11]朱志强，吴杨，邵峰，等.三角吻合技术在全腹腔镜远端胃癌根治消化道重建中的应用[J].安徽医科大学学报，2013，48（11）：1410-1412.
[12]中华人民共和国卫生部.2015年中国卫生和计划生育统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2015.
[13]芦灵军，黄君，樊建新，等.腹腔镜辅助胃癌根治术的安全性及疗效[J].中外医学研究，2015，13（19）：10-12.
[14]陈鸿春.胃癌微创手术的治疗效果探讨[J].中外医学研究，2015，13（29）：140-141.
[15]李正刚，朱志强，姚寒晖，等.腹腔镜辅助进展期远端胃癌根治术近期疗效分析[J].中国临床保健杂志，2011，12（3）：234-236.
[16]袁红，戴锋，汪江平，等.胃十二指肠三角吻合术应用于胃癌全腹腔镜远端胃切除术的可行性分析[J].腹腔镜外科杂志，2015，20（10）：729-733.
[17]韩超，连长红，赵强，等.全腹腔镜胃癌根治胃十二指肠三角吻合术近期疗效分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2016，10（2）：148-151.
[18]黄昌明，林建贤，郑朝辉，等.三角吻合技术在全腹腔镜下胃远端癌根治术中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2013，16（2）：140-143.
[19]黄昌明，林建贤，郑朝辉，等.腹腔镜辅助胃癌根治术1380例临床疗效分析[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（12）：1265-1268.
[20]严超，燕敏，朱正伦，等.胃十二指肠三角吻合术应用于胃癌全腹腔镜下远端胃切除术的可行性研究[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（5）：438-443.
（收稿日期：2016-06-28） （本文编辑：李颖）
【关键词】 全腹腔镜； 腹腔镜辅助； 远端胃癌
近年来，随着微创理念的不断提升，腹腔镜器械和腹腔镜微创技术在胃肠道手术中的运用得到迅猛发展。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术治疗胃癌具有手术切口更小、术后疼痛感更轻和术后恢复更快等显著的微创优势[1]。腹腔镜胃癌根治术主要分为两种，即全腹腔镜胃癌根治术（TLDG）和腹腔镜辅助胃癌根治术（LADG）[2]。LADG是目前临床上应用最广泛和成熟的手术方式，在早期胃癌的手术治疗中有很多近期疗效的报告[3-4]。而TLDG则是近几年刚刚开展的手术方式，虽然在日本、韩国等国家已经开展的非常迅猛，但在我国仍处于探索和发展的初期[5-7]。在临床上，全腹腔镜下胃肠道手术的疗效和安全性等能否达到腹腔镜辅助手术治疗的效果，仍存在着较大的争议，值得进一步的研究和探索[8-9]。本研究选取本院2015年4月-2016年3月收治的18例全腹腔镜远端胃癌根治术患者和30例腹腔镜辅助远端胃癌根治术患者，分为全腹腔镜组和腹腔镜辅助组，进行病例对照研究。通过对两组患者手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量、切口长度、术后排气时间、术后疼痛评分、术后住院时间及术后并发症进行比较，旨在探讨分析全腹腔镜远端胃癌根治术的近期疗效、安全性及根治性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年4月-2016年3月本院收治的行腹腔镜远端胃癌根治术患者48例，所有患者均由同组医生手术，将其分为全腹腔镜组
18例和腹腔镜辅助组30例。全腹腔镜组
男10例，女8例，平均年龄（60.3±6.3）岁，平均BMI（23.3±1.2）kg/m2。腹腔镜辅助组男16例，女14例，平均年龄（62.4±6.9）岁，平均BMI（23.1±1.5）kg/m2。两组性别、平均年龄及BMI比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法 所有患者均采用气管插管进行全身麻醉，两腿分开平卧，采用头高脚低位，其他准备同传统开腹手术。于脐下方刺入气腹针，建立恒定压力在12～15 mm Hg的人工气腹。由经验丰富的医师确定出5个Trocar位置，分别为脐下观察孔、左侧腋前线肋下2 cm的Trocar、右侧腋前线肋下2 cm的Trocar、左锁骨中线平脐上2 cm Trocar及右锁骨中线平脐上2 cm Trocar。术者站于患者左侧，一助位于患者右侧，根据胃癌的根治性原则来进行胃切除和淋巴结清扫[10]。在清扫完成后，全腹腔镜组行胃十二指肠三角吻合术，方法参照文献[11]，将十二指肠从后向前旋转90°，在内镜下由后壁向前壁将十二指肠分离离断，再沿着胃大弯向胃小弯离断胃组织，在十二指肠后壁和胃大弯离断的顶角处切一个小口，将切除的组织取出来。在所有残余组织清理完毕后，使用直切切割吻合器将十二指肠后壁和胃后壁吻合，最后用两个直线切割吻合器钉仓将共同的开口闭合。腹腔镜辅助组于清扫淋巴结后，于剑突下正中做5～7 cm的纵向切口，使用切口保护膜对切口进行保护后，将游离胃移出腹腔行胃切除术并取出标本，再根据情况进行BⅠ或BⅡ式吻合。
1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中术后相应指标比较 全腹腔镜组手术时间明显长于腹腔镜辅助组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；全腹腔镜组术中出血量、切口长度及术后疼痛评分均低于腹腔镜辅助组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组淋巴结清扫数目、术后排气时间和术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组术后并发症发生情况比较 全腹腔镜组术后发生并发症5例，腹腔镜辅助组术后发生并发症7例，比较差异无统计学意义（ 字2=0.392，P>0.05）。
3 讨论
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率极高。据2015年我国卫生部颁发的中国卫生和计划生育统计年鉴显示，胃癌在我国恶性肿瘤中死亡率高居第3位，对人们的生活和健康产生了极大的威胁[12]。由于对患者的创伤小、住院时间短及能够快速恢复胃肠功能等优点，腹腔镜手术目前已经逐渐成为治疗胃癌的首选方法，并且在未来仍将有较大的发展空间[13-14]。与传统手术相比，腹腔镜手术更加符合无瘤的原则，因为在手术过程中避免了对肿瘤组织的挤压，有效减少了肿瘤组织医源性播散的机会[15]。相信在未来，传统手术方式将可能完全被腹腔镜手术所取代。
腹腔镜下远端胃癌根治术分为完全腹腔镜手术和腹腔镜下辅助手术两种方式。腹腔镜辅助手术是最常用的手术方式，但近年来，有研究表明，该术式限制了视野和操作空间，随着医疗水平的发展，术者更青睐全腹腔镜胃十二指肠吻合术[16]。该术于2002年起源于日本，目前我国仅有几家大医院开展了该手术方式[17-19]。本院于2015年也开展了该术，并取得了不错的效果。但是，很多临床工作人员对其手术时间、术中出血量和术后并发症等有较大的争议。 本研究通过对48例远端胃癌患者进行研究，通过全腹腔镜组与腹腔镜辅助组进行对比，发现全腹腔镜组的手术时间明显长于腹腔镜辅助组（P<0.05），全腹腔镜组的术中出血量、切口长度和术后疼痛评分均低于腹腔镜辅助组（P<0.05），而两组淋巴结清扫数目、术后排气时间、术后住院时间和术后并发症比较差异均无统计学意义（P>0.05）。表明全腹腔镜远端胃癌根治术在临床上是安全可行的，并且具有术中出血量少、术后疼痛评分低等优点，有助于患者术后的早期恢复，而且由于术中切口长度小，美容效果更好，患者更容易接受，故全腹腔镜远端胃癌根治术值得临床推广和应用。但是，其需要熟练的手术团队来操作，因为任何手术操作环节中的失误都将抵消掉其体内吻合所固有的技术优势，因此可能技术的原因会限制其在一些医院的推广[20]。
参考文献
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[5] Oki E，Sakaguchi Y，Ohgaki K，et al.Feasibility of delta-shaped anastomoses in totally laparoscopic distal gastrectomy[J].Eur Surg Res，2011，47（4）：205-210.
[6] Kim M G，Kawada H，Kim B S，et al.A totally laparoscopic distalgastrectomy with gastroduodenostomy（TLDG） for improvement of the early surgical outcomes in high BMI patients[J].Surg Endosc，2011，25（4）：1076-1082.
[7]于晓天，蒋超，张楷，等.完全腹腔镜与腹腔镜远端胃癌根治术疗效的Meta分析[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（23）：10 814-10 818.
[8]罗淼，任武.全腹腔镜远端胃癌根治术的临床研究[D].新乡：新乡医学院，2015.
[9]李伟学，邬善敏.全腹腔镜下三角吻合与腹腔镜辅助BrillrothⅠ式吻合在远端胃癌根治术中的近期效果对比[J].实用癌症杂志，2016，31（5）：787-789.
[10]柳俊刚，陈建思，覃宇周，等.全腔镜下与腹腔镜辅助远端胃癌根治术毕Ⅰ式吻合术的效果比较[J].广东医学杂志，2015，36（14）：2211-2212.
[11]朱志强，吴杨，邵峰，等.三角吻合技术在全腹腔镜远端胃癌根治消化道重建中的应用[J].安徽医科大学学报，2013，48（11）：1410-1412.
[12]中华人民共和国卫生部.2015年中国卫生和计划生育统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2015.
[13]芦灵军，黄君，樊建新，等.腹腔镜辅助胃癌根治术的安全性及疗效[J].中外医学研究，2015，13（19）：10-12.
[14]陈鸿春.胃癌微创手术的治疗效果探讨[J].中外医学研究，2015，13（29）：140-141.
[15]李正刚，朱志强，姚寒晖，等.腹腔镜辅助进展期远端胃癌根治术近期疗效分析[J].中国临床保健杂志，2011，12（3）：234-236.
[16]袁红，戴锋，汪江平，等.胃十二指肠三角吻合术应用于胃癌全腹腔镜远端胃切除术的可行性分析[J].腹腔镜外科杂志，2015，20（10）：729-733.
[17]韩超，连长红，赵强，等.全腹腔镜胃癌根治胃十二指肠三角吻合术近期疗效分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2016，10（2）：148-151.
[18]黄昌明，林建贤，郑朝辉，等.三角吻合技术在全腹腔镜下胃远端癌根治术中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2013，16（2）：140-143.
[19]黄昌明，林建贤，郑朝辉，等.腹腔镜辅助胃癌根治术1380例临床疗效分析[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（12）：1265-1268.
[20]严超，燕敏，朱正伦，等.胃十二指肠三角吻合术应用于胃癌全腹腔镜下远端胃切除术的可行性研究[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（5）：438-443.
（收稿日期：2016-06-28） （本文编辑：李颖）