目的:对2005年10月～2007年9月孕产妇死亡进行调查,探讨孕产妇的死亡原因及高危因素并提出有效的干预措施.方法:根据,通过对孝感市各县市区收集上报的孕产妇死亡调查报告、孕幼卫生年报资料,按世界卫生组织的“十二格法”进行评审分析并提出干预措施.结果:孝感市近两年13例死亡的孕产妇均为低文化低收入人群,在医疗保健机构分娩11例,占84.62%,在家分娩2例,占15.38%;在医疗保健机构死亡11例,占84.62%.在转诊途中死亡2例,占15.38%;孕产妇死亡中主要死因为产科出血10例,占76.92%,其次为急性羊水栓塞、急性心力衰竭、甲亢危象各1例,各占7.69%.13例死亡孕产妇按照十二格法评审:可以避免死亡9例,占69.23%;创造条件可避免死亡4例,占30.77%.结论:孝感市孕产妇死亡原因产科出血还是主要原因,提示孝感市降低孕产妇死亡率的重点工作是在防治产科出血上,但也要警惕防治间接产科原因引起的孕妇死亡;通过制定或完善各级孕产妇系统管理和高危管理以及转诊制度,确保转诊绿色通道畅通,乡级医院也应该建立危重患者抢救小组,加强各级人员转诊意识以及提高各级医务人员助产技术和急救水平,加强有关产后出血的救治技能的培训,早期干预,提前住院分娩,降低孕产妇死亡率,保障母婴安全.