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1例78岁女性患者，因肺栓塞入院。患者入院后给予抗炎、抗凝及平喘等治疗。抗凝治疗中给予了低分子肝素及华法林等药物。治疗期间发现患者国际标准化比值（INR）波动较大，对华法林的作用非常敏感．华法林常规剂量都会引起INR值的明显升高。临床药师从药物相互作用、肝肾功能及遗传等多方面因素进行了分析．结合最新证据和药物基因检测结果向临床提供合理的建议。