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【摘要】 目的 研究亚低温对重症脑出血手术治疗患者血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)和血糖的影响。方法 82例重症脑出血患者随机分为治疗组和对照组,对照组除了不进行亚低温治疗外其他治疗方法与治疗组相同,分别于治疗前和治疗第3、5、7 d测外周血NES和血糖,3个月时进行GOS预后评分。结果 治疗组治疗后外周血NSE和血糖与对照组比较差异有统计学意义,GOS预后评分明显优于对照组(P<0.05)。结论 亚低温能降低重症脑出血患者的血清NSE和血糖,对神经元细胞有良好的保护性作用。
【关键词】
亚低温;出血性脑血管病;神经元烯醇化酶;预后
Influence of mild hypothermia therapy on serum levels of blood neuronspecific enolase and glucose in the patients of severe cerebral hemorrhage
LI Lizhong,ZHAO Shizhu.Department of neurology,the Hospital,Hebi Coal industry general group,Hebi,458000,China
【Abstract】 Objective To study the influence of mild hypothermia therapy on serum levels of blood neuronspecific enolase(NSE)and glucose in the patients of severe cerebral hemorrhage.Methods 82 severecerebral hemorrhage patients were randomly assigned into the treatment group(n=41)and the control group(n=41).Besides the routine treatment,mild hypothermia was used in the treatment group and their temperatures were maintained between 32℃ and 34℃ for 7 days.The control group received only routine treatment.NSE and blood glucose were measured in the two groups before the treatment and at 3rd,5th,7th day after the treatment.Prognosis was evaluated with GOS at 3 months.Results NSE and blood glucose level in the treatment group were lower than those in the control group after the treatment,there was significant difference between the two groups.GOS of treatment group was better than that of control group at 3 months(P<0.05).Conclusion Mild hypothermia is one of effective method for the treatment of the patients with severe cerebral hemorrhage.It can reduce the NSE and blood glucose levels of patients and protect neurons.
【Key words】
Mild hypothermia;Cerebral hemorrhage;Neuronspecific enolase(NSE);Prognosis
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.57
作者单位:458000河南省鹤壁市鹤壁煤业集团总医院外科
近年来,高血压脑出血患者的手术治疗的疗效得到肯定,但对亚低温的治疗仍有争议[1,2]。笔者根据血清神经元特异性烯醇化酶(neuronspecific enolase,NSE)和血糖的动态变化,从临床角度进一步观察亚低温对重症脑出血患者的治疗效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选病例为本院ICU 2006年1月至2008年6月收住的发病24 h内就诊的初发急性高血壓脑出血患者82例为观察对象,男50例,女32例,年龄39~78岁,平均(53.2±11.4)岁。所有观察对象诊断均符合第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准,并经头颅CT或MRI证实,依据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[3,4],所有患者均为重型(31~45分)。按照住院号尾数单双号随机分为亚低温治疗组(治疗组)和常规治疗组(对照组),每组41例。亚低温治疗组:男26例,女15例,年龄40~78岁,平均(53.7±12.4)岁;入院时GCS评分(5.37±1.24)分;发病至接受治疗时间(5.7±2.4)h。常规治疗组:男24例,女17例,年龄39~78(53.0±10.4)岁;入院时GCS评分(5.34±1.28)分;发病至接受治疗时间(5.4±2.8)h。两组一般资料、NSE和血糖比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗方法 基础治疗两组相同。亚低温治疗组入院后或手术后深静脉置管,安装颅内压探头,气管切开,备用冰毯机降温(美国辛辛那提公司生产,BLANKETROLTM II型)。冬眼药物采用盐酸氯丙嗪50 mg,异丙嗪50 mg,盐酸哌替啶100 mg,对有寒战、高热不降者可适当加用维库溴铵0.08~0.10 mg/kg,0.08~0.10μg/(kg.min)速度,阻断呼吸同时应用呼吸机辅助呼吸,所有患者均于3 h内将体温降至32℃~34℃。常规治疗组不施行亚低温治疗,高热不退者使用冰毯使体温控制在36.5℃~37.5℃。
1.3 观察指标 治疗前及治疗第3、5、7天早7:30抽取外周静脉血检测NSE、血糖水平。治疗3个月后进行GOS预后分级。
1.4 统计学方法 应用SPSS12.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,二组间一般情况及2周后的血肿量、4周后GCS评分比较采用t检验;不同时间点的比较采用方差分析。两组患者的预后分级GOS评分采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 NSE和血糖水平变化 治疗前两组患者NSE均高于正常值(正常参考值:≤16 ng/mL),但差异无统计学意义。随着时间的延长,NSE进行性下降,从治疗第一天开始差异逐渐有统计学意义(F=28.97,P<0.01);血糖变化更加明显(F=32.47,P<0.01),见表1、2。
2.2 预后 治疗3个月时治疗组恢复良好和中残29例,重残、植物生存和和死亡12例,对照组分别为17例和24例(Z=2.587,P=0.012),见表3。
表1
两组患者治疗前后NSE动态变化(ng/mL,x±s)
组别治疗前第3天第5天第7天
治疗组45.37±21.2436.23±13.1233.31±11.2430.37±12.54
对照组44.35±18.2445.32±11.2545.23±23.0442.38±24.03
t值0.3192.1432.2032.320
P值0.8070.0480.0440.039
表2
两组患者治疗前后血糖动态变化(mmol/L,x±s)
组别治疗前第3天第5天第7天
治疗组9.37±2.246.73±2.126.31±1.245.87±1.54
对照组9.35±1.748.32±2.257.23±2.047.38±2.03
t值0.1192.8432.2132.520
P值0.9070.0080.0410.019
表3
两组患者治疗3个月时预后GOS评分比较
组别预后分级(n)
良好中残重残死亡
平均秩t值Z值P值
治疗组16135727.98920.82.5870.012
对照组87111341.361289.7
3 讨论
动物脑损伤和癫痫持续状态模型研究中发现,血清NSE水平升高与脑损害病理的严重程度相一致[3,4]。对急性脑损害患者的观察也发现,患病后第1、2、3天血清NSE水平均明显高于健康对照组,对患者病后2周及6个月后进行神经心理学测定,结果显示,急性期检测血清NSE水平有助于判断患者以后发生神经心理学障碍的可能性[5]。NSE是一个较为敏感的特异性反映神经元损害的量化指标。国内一项最新研究表明,重型颅脑损伤患者经亚低温治疗后外周血NSE和血糖与对照组比较差异有统计学意义,预后评分明顯优于对照组。本次观察结果也发现,对于脑出血患者,随着亚低温治疗而NSE逐渐降低,治疗后第3天即表现有统计学意义,至第7天则差异更显著,表明亚低温治疗对重型脑出血患者确实有利,可使患者神经元细胞损害减轻,外周血NSE逐渐降低。
临床研究发现[4,5],多种原因可以引起人体的应激性反应,甲状腺素、胰岛素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺类物质等可以发生很大的变化。糖代谢的变化是机体代谢反应中最基本的,胰岛素和其他激素在应激状态下对人体的各个系统均有影响。脑出血后高血糖是导致患者早期死亡和加重致残的主要并发症之一。因此,最有效的治疗手段即为使血糖得到一定程度的控制。导致能量代谢消耗增加的高分解代谢状态和对代谢底物利用的改变共同构成了危重病患者的代谢特征,是导致血糖升高的根本原因。本研究表明,重症脑出血患者亚低温治疗后第3天血糖开始下降,与对照组相比,发病后第3、5、7天的血糖水平差异有统计学意义,可能是通过减轻下丘脑、垂体轴的损伤而改善糖代谢紊乱和降低血糖[5]。
参考文献
[1] 赖连枪,张浚,仪立志,等.亚低温对重型颅脑损伤患者血清神经元特异性烯醇化酶和血糖的影响.中国急救医学,2008,28(2):119121.
[2] Woertgen C,Rothoerl RD,Brawanski A.Neuronspecific enolase serum levels after controlled cortical impact injury in the rat.J Neuro Trauma,2001,18(5):569573.
[3] 杨阮蓉,徐伟华,张剑杰.亚低温治疗重型颅脑损伤上消化道出血的影响.中国急救医学,2007,27(11):10551056.
[4] 诸卫英,赵燕萍,杨兴易.血糖和糖皮质激素在危重病应激监测中的意义.中国急救医学,2003,23(8):533534.
[5] 刘雪平,张秀洲,王敏忠,等.局部亚低温治疗对急性脑出血患者应激激素的影响.临床神经病学杂志,2005,18(3):179181.
【关键词】
亚低温;出血性脑血管病;神经元烯醇化酶;预后
Influence of mild hypothermia therapy on serum levels of blood neuronspecific enolase and glucose in the patients of severe cerebral hemorrhage
LI Lizhong,ZHAO Shizhu.Department of neurology,the Hospital,Hebi Coal industry general group,Hebi,458000,China
【Abstract】 Objective To study the influence of mild hypothermia therapy on serum levels of blood neuronspecific enolase(NSE)and glucose in the patients of severe cerebral hemorrhage.Methods 82 severecerebral hemorrhage patients were randomly assigned into the treatment group(n=41)and the control group(n=41).Besides the routine treatment,mild hypothermia was used in the treatment group and their temperatures were maintained between 32℃ and 34℃ for 7 days.The control group received only routine treatment.NSE and blood glucose were measured in the two groups before the treatment and at 3rd,5th,7th day after the treatment.Prognosis was evaluated with GOS at 3 months.Results NSE and blood glucose level in the treatment group were lower than those in the control group after the treatment,there was significant difference between the two groups.GOS of treatment group was better than that of control group at 3 months(P<0.05).Conclusion Mild hypothermia is one of effective method for the treatment of the patients with severe cerebral hemorrhage.It can reduce the NSE and blood glucose levels of patients and protect neurons.
【Key words】
Mild hypothermia;Cerebral hemorrhage;Neuronspecific enolase(NSE);Prognosis
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.57
作者单位:458000河南省鹤壁市鹤壁煤业集团总医院外科
近年来,高血压脑出血患者的手术治疗的疗效得到肯定,但对亚低温的治疗仍有争议[1,2]。笔者根据血清神经元特异性烯醇化酶(neuronspecific enolase,NSE)和血糖的动态变化,从临床角度进一步观察亚低温对重症脑出血患者的治疗效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选病例为本院ICU 2006年1月至2008年6月收住的发病24 h内就诊的初发急性高血壓脑出血患者82例为观察对象,男50例,女32例,年龄39~78岁,平均(53.2±11.4)岁。所有观察对象诊断均符合第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准,并经头颅CT或MRI证实,依据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[3,4],所有患者均为重型(31~45分)。按照住院号尾数单双号随机分为亚低温治疗组(治疗组)和常规治疗组(对照组),每组41例。亚低温治疗组:男26例,女15例,年龄40~78岁,平均(53.7±12.4)岁;入院时GCS评分(5.37±1.24)分;发病至接受治疗时间(5.7±2.4)h。常规治疗组:男24例,女17例,年龄39~78(53.0±10.4)岁;入院时GCS评分(5.34±1.28)分;发病至接受治疗时间(5.4±2.8)h。两组一般资料、NSE和血糖比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗方法 基础治疗两组相同。亚低温治疗组入院后或手术后深静脉置管,安装颅内压探头,气管切开,备用冰毯机降温(美国辛辛那提公司生产,BLANKETROLTM II型)。冬眼药物采用盐酸氯丙嗪50 mg,异丙嗪50 mg,盐酸哌替啶100 mg,对有寒战、高热不降者可适当加用维库溴铵0.08~0.10 mg/kg,0.08~0.10μg/(kg.min)速度,阻断呼吸同时应用呼吸机辅助呼吸,所有患者均于3 h内将体温降至32℃~34℃。常规治疗组不施行亚低温治疗,高热不退者使用冰毯使体温控制在36.5℃~37.5℃。
1.3 观察指标 治疗前及治疗第3、5、7天早7:30抽取外周静脉血检测NSE、血糖水平。治疗3个月后进行GOS预后分级。
1.4 统计学方法 应用SPSS12.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,二组间一般情况及2周后的血肿量、4周后GCS评分比较采用t检验;不同时间点的比较采用方差分析。两组患者的预后分级GOS评分采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 NSE和血糖水平变化 治疗前两组患者NSE均高于正常值(正常参考值:≤16 ng/mL),但差异无统计学意义。随着时间的延长,NSE进行性下降,从治疗第一天开始差异逐渐有统计学意义(F=28.97,P<0.01);血糖变化更加明显(F=32.47,P<0.01),见表1、2。
2.2 预后 治疗3个月时治疗组恢复良好和中残29例,重残、植物生存和和死亡12例,对照组分别为17例和24例(Z=2.587,P=0.012),见表3。
表1
两组患者治疗前后NSE动态变化(ng/mL,x±s)
组别治疗前第3天第5天第7天
治疗组45.37±21.2436.23±13.1233.31±11.2430.37±12.54
对照组44.35±18.2445.32±11.2545.23±23.0442.38±24.03
t值0.3192.1432.2032.320
P值0.8070.0480.0440.039
表2
两组患者治疗前后血糖动态变化(mmol/L,x±s)
组别治疗前第3天第5天第7天
治疗组9.37±2.246.73±2.126.31±1.245.87±1.54
对照组9.35±1.748.32±2.257.23±2.047.38±2.03
t值0.1192.8432.2132.520
P值0.9070.0080.0410.019
表3
两组患者治疗3个月时预后GOS评分比较
组别预后分级(n)
良好中残重残死亡
平均秩t值Z值P值
治疗组16135727.98920.82.5870.012
对照组87111341.361289.7
3 讨论
动物脑损伤和癫痫持续状态模型研究中发现,血清NSE水平升高与脑损害病理的严重程度相一致[3,4]。对急性脑损害患者的观察也发现,患病后第1、2、3天血清NSE水平均明显高于健康对照组,对患者病后2周及6个月后进行神经心理学测定,结果显示,急性期检测血清NSE水平有助于判断患者以后发生神经心理学障碍的可能性[5]。NSE是一个较为敏感的特异性反映神经元损害的量化指标。国内一项最新研究表明,重型颅脑损伤患者经亚低温治疗后外周血NSE和血糖与对照组比较差异有统计学意义,预后评分明顯优于对照组。本次观察结果也发现,对于脑出血患者,随着亚低温治疗而NSE逐渐降低,治疗后第3天即表现有统计学意义,至第7天则差异更显著,表明亚低温治疗对重型脑出血患者确实有利,可使患者神经元细胞损害减轻,外周血NSE逐渐降低。
临床研究发现[4,5],多种原因可以引起人体的应激性反应,甲状腺素、胰岛素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺类物质等可以发生很大的变化。糖代谢的变化是机体代谢反应中最基本的,胰岛素和其他激素在应激状态下对人体的各个系统均有影响。脑出血后高血糖是导致患者早期死亡和加重致残的主要并发症之一。因此,最有效的治疗手段即为使血糖得到一定程度的控制。导致能量代谢消耗增加的高分解代谢状态和对代谢底物利用的改变共同构成了危重病患者的代谢特征,是导致血糖升高的根本原因。本研究表明,重症脑出血患者亚低温治疗后第3天血糖开始下降,与对照组相比,发病后第3、5、7天的血糖水平差异有统计学意义,可能是通过减轻下丘脑、垂体轴的损伤而改善糖代谢紊乱和降低血糖[5]。
参考文献
[1] 赖连枪,张浚,仪立志,等.亚低温对重型颅脑损伤患者血清神经元特异性烯醇化酶和血糖的影响.中国急救医学,2008,28(2):119121.
[2] Woertgen C,Rothoerl RD,Brawanski A.Neuronspecific enolase serum levels after controlled cortical impact injury in the rat.J Neuro Trauma,2001,18(5):569573.
[3] 杨阮蓉,徐伟华,张剑杰.亚低温治疗重型颅脑损伤上消化道出血的影响.中国急救医学,2007,27(11):10551056.
[4] 诸卫英,赵燕萍,杨兴易.血糖和糖皮质激素在危重病应激监测中的意义.中国急救医学,2003,23(8):533534.
[5] 刘雪平,张秀洲,王敏忠,等.局部亚低温治疗对急性脑出血患者应激激素的影响.临床神经病学杂志,2005,18(3):179181.