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摘 要 目的:探讨应用低分子肝素钙与人血丙种球蛋白静脉注射联合治疗重症过敏性紫瘫(HSP)患儿的疗效。方法:40例患儿随机分为两组,对照组给予常规抗过敏、抗感染、改变血管脆性、安络血和人血丙种球蛋白等治疗,有消化道出血者加用甲氰咪胍静滴。治疗组则在对照组治疗的基础上加用低分子肝素钙治疗。观察两组疗效、临床症状消失时间、肾脏损害率的差异。结果:疗效治疗组显效13例,有效5例,无效2例,总有效率90%;对照组显效9例,有效6例,无效5例,总有效率75%。两组比较,治疗组优于对照组。两组主要症状消失时间比较经2周治疗后,治疗组皮肤、消化道和肾损害症状持续时间均短于对照组。结论:低分子肝素与丙种球蛋白联用对HSP重癥患儿有较好的疗效。
关键词 过敏性紫癜 低分子肝素钙 人血丙种球蛋白
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.110
资料与方法
2007年9月～2009年12月收治重症HSP患儿40例,均符合诸福棠等《实用儿科学》第7版HSP诊断标准,均有典型的出血性皮疹,并分别有胃肠道症状,关节疼痛,肾脏损害。随机抽样分为两组,治疗组20例,男10例,女10例;年龄2～14岁,平均55岁。对照组20例,男12例,女8例;年龄3～13岁,平均6岁。入院时两组间病程、病情、年龄及性别构成经统计学处理无显著性差异(P>005)。
方法:两组均给予常规抗过敏(静注葡萄糖酸钙)、抗感染、改变血管脆性(维生素C,芦丁)、安络血等治疗14天,人血丙种球蛋白100～200mg/(kg•日)静滴,连用3天,有消化道出血者加用甲氰咪胍静滴。治疗组加用低分子肝素钙治疗,剂量为100U/(kg•日),皮下注射,7～10天为1疗程。2周结束后随访6个月,观察两组疗效、临床症状消失时间、肾脏损害率的差异。疗效标准参考文献[1]判定疗效:所有病例治疗前及治疗后2周、1个月检测血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA(采用琼脂单相免疫扩散法),血清D-二聚体(采用酶联免疫吸附双抗夹心法)、尿常规(每周2次检测)。用低分子肝素钠治疗者在治疗前查血小板、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间均正常,治疗中观察有无出血倾向,并监测这三项指标。
统计学处理:采用SPSS130软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示,采用t检验,计数资料采用X2检验。
结 果
比较两组疗效:治疗组显效13例,有效5例,无效2例,总有效率90%;对照组显效9例,有效6例,无效5例,总有效率75%。两组比较,治疗组优于对照组,有统计学差异(P<005)。
两组主要症状消失时间比较:经2周治疗后,治疗组皮肤、消化道和肾损害症状持续时间均短于对照组,均有统计学差异(P<005)。见表1。
两组肾脏损害率比较:随访6个月,在肾脏损害的出现率上亦差异有显著性,随访各15例,治疗组有尿常规异常者2例,对照组有尿常规异常者6例。两组比较有统计学差异(P<005)。
两组治疗前血清IgA明显升高,治疗1个月后均明显减低。其中治疗组低于对照组但无显著性意义(P>005)。治疗前对照组与治疗组D-二聚体阳性者分别为13、12例,治疗2周后分别为6、1例,1个月后分别为3、0例,治疗组治疗2周、1个月后均明显低于对照组(P<005)。治疗组2例合并消化道少量出血,血小板、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间基本正常。
讨 论
HSP的发病机理主要是Ⅲ型变态反应,患儿存在免疫功能紊乱,其中T细胞功能紊乱在免疫及炎症反应过程中起关键作用。机体免疫调节紊乱,是病程迁延、反复的一个重要因素。近期文献资料显示HSP患儿存在明显的IgG亚类失衡现象,尤其是IgG1、IgG2明显下降,这可能与免疫调节异常有关,特别是T细胞调节异常[2]。此外,HSP的发病与IgA介导的免疫反应有关,IgA尤其是IgA1亚类在HSP的发病中起着关键作用,HSP患儿IgA1糖基化异常的发生率明显增高,IgA1铰链区半乳糖含量正常而唾液酸含量减少。本研究发现,HSP患儿血清IgA水平明显升高,而IgG、IgM无差异,证实HSP存在选择性Ig异常增高,这是HSP免疫球蛋白合成异常及产生免疫复合物性血管炎的重要原因。静脉用免疫球蛋白的主要作用机制就是对IgG-Fc片段产生唾液酸化作用,并能改变IgG-Fc片段与Fc-γ受体的相互作用[3]。同时,静脉用免疫球蛋白诱导的糖基化作用也许能矫正HSP患儿IgA1的唾液酸化下调。丙种球蛋白可封闭细菌或病毒连接靶细胞的受体,使免疫复合物变小,被机体清除而不易沉积,从而减轻Ⅲ型变态反应造成的损伤。本文两组治疗2周后,血清IgA恢复至正常水平,免疫功能紊乱得到较好纠正。
HSP发病凝血异常,有研究表明,HSP病儿存在高黏滞血症,这种高黏滞血症加剧了免疫介导炎症反应,进一步导致了组织缺血、低氧[4]。D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下分解的一种特异性代谢产物,是体内高凝状态和血栓形成的分子标志物之一,较纤维蛋白降解产物、血小板等特异及灵敏,检测体内高凝状态缓解与否具有较高价值。D二聚体是反映血管内凝血、血栓形成及纤溶系统激活的敏感指标。本研究中HSP患儿的血浆D-D水平显著升高,说明本病存在肾血管内凝血及继发性纤溶过程,此过程可能与本病肾功能损害有关。低分子肝素是由非普通肝素解聚获得的,其相对分子质量为45×103,具有半衰期长,生物利用度高,皮下注射吸收好。并且低分子肝素主要抗凝血因子Ⅹa,对凝血酶抑制作用减弱,不影响血小板功能,既能有效抗凝,又减低出血倾向,出血不良反应发生率低,目前国内外已广泛地将其应用于临床。肝素具有较强的抗凝作用,增加血细胞和血管壁表面负电荷,减少血小板、红细胞聚集,降血脂,改善血液粘度,缓解高凝状态,保护肾小球基底膜阴电荷屏障,减少肾小球微血栓形成,抑制肾小球系膜和内皮细胞增殖,保护肾脏[5]。实验组使用低分子肝素治疗前后血清D-二聚体阴转率较对照组明显增高,有显著性意义。在尿常规恢复及临床疗效方面,实验组优于对照组。因此,我们认为低分子肝素对儿童HSP有较好的疗效,能在短期内迅速改善体内高凝状态,促进症状消失及肾损害恢复。
综上所述,我们认为低分子肝素与丙种球蛋白联用对HSP重症患儿有较好的疗效,能在短期内缓解免疫功能紊乱,迅速改善体内高凝状态,促进症状消失及肾损害恢复。
参考文献
1 李亚伶,罗兆清,刘文彬.复方丹参加西咪替丁治疗过敏性紫癜临床观察.西南军医,2007,9(3):68-69.
2 雷晓燕,王三萍,张宏,等.紫癜性肾炎患儿免疫球蛋白G亚类水平与早期肾损害的相关性.实用儿科临床杂志,2005,20(11):1094-1096.
3 冒青,王章琴,张义,等.过敏性紫癜急性期患儿免疫功能研究.实用儿科学临床杂志,2005,20(7):679.
4 王同宝,秦艳,李丽芳,等.过敏性紫癜病儿血液流变学改变.中华儿科杂志,1997,35(2):101.
5 刘保红,张秋业,许霞,等.肝素预防过敏性紫癜病儿肾损害的效果.齐鲁医学杂志,2007,22(6):498-499.
关键词 过敏性紫癜 低分子肝素钙 人血丙种球蛋白
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.110
资料与方法
2007年9月～2009年12月收治重症HSP患儿40例,均符合诸福棠等《实用儿科学》第7版HSP诊断标准,均有典型的出血性皮疹,并分别有胃肠道症状,关节疼痛,肾脏损害。随机抽样分为两组,治疗组20例,男10例,女10例;年龄2～14岁,平均55岁。对照组20例,男12例,女8例;年龄3～13岁,平均6岁。入院时两组间病程、病情、年龄及性别构成经统计学处理无显著性差异(P>005)。
方法:两组均给予常规抗过敏(静注葡萄糖酸钙)、抗感染、改变血管脆性(维生素C,芦丁)、安络血等治疗14天,人血丙种球蛋白100～200mg/(kg•日)静滴,连用3天,有消化道出血者加用甲氰咪胍静滴。治疗组加用低分子肝素钙治疗,剂量为100U/(kg•日),皮下注射,7～10天为1疗程。2周结束后随访6个月,观察两组疗效、临床症状消失时间、肾脏损害率的差异。疗效标准参考文献[1]判定疗效:所有病例治疗前及治疗后2周、1个月检测血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA(采用琼脂单相免疫扩散法),血清D-二聚体(采用酶联免疫吸附双抗夹心法)、尿常规(每周2次检测)。用低分子肝素钠治疗者在治疗前查血小板、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间均正常,治疗中观察有无出血倾向,并监测这三项指标。
统计学处理:采用SPSS130软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示,采用t检验,计数资料采用X2检验。
结 果
比较两组疗效:治疗组显效13例,有效5例,无效2例,总有效率90%;对照组显效9例,有效6例,无效5例,总有效率75%。两组比较,治疗组优于对照组,有统计学差异(P<005)。
两组主要症状消失时间比较:经2周治疗后,治疗组皮肤、消化道和肾损害症状持续时间均短于对照组,均有统计学差异(P<005)。见表1。
两组肾脏损害率比较:随访6个月,在肾脏损害的出现率上亦差异有显著性,随访各15例,治疗组有尿常规异常者2例,对照组有尿常规异常者6例。两组比较有统计学差异(P<005)。
两组治疗前血清IgA明显升高,治疗1个月后均明显减低。其中治疗组低于对照组但无显著性意义(P>005)。治疗前对照组与治疗组D-二聚体阳性者分别为13、12例,治疗2周后分别为6、1例,1个月后分别为3、0例,治疗组治疗2周、1个月后均明显低于对照组(P<005)。治疗组2例合并消化道少量出血,血小板、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间基本正常。
讨 论
HSP的发病机理主要是Ⅲ型变态反应,患儿存在免疫功能紊乱,其中T细胞功能紊乱在免疫及炎症反应过程中起关键作用。机体免疫调节紊乱,是病程迁延、反复的一个重要因素。近期文献资料显示HSP患儿存在明显的IgG亚类失衡现象,尤其是IgG1、IgG2明显下降,这可能与免疫调节异常有关,特别是T细胞调节异常[2]。此外,HSP的发病与IgA介导的免疫反应有关,IgA尤其是IgA1亚类在HSP的发病中起着关键作用,HSP患儿IgA1糖基化异常的发生率明显增高,IgA1铰链区半乳糖含量正常而唾液酸含量减少。本研究发现,HSP患儿血清IgA水平明显升高,而IgG、IgM无差异,证实HSP存在选择性Ig异常增高,这是HSP免疫球蛋白合成异常及产生免疫复合物性血管炎的重要原因。静脉用免疫球蛋白的主要作用机制就是对IgG-Fc片段产生唾液酸化作用,并能改变IgG-Fc片段与Fc-γ受体的相互作用[3]。同时,静脉用免疫球蛋白诱导的糖基化作用也许能矫正HSP患儿IgA1的唾液酸化下调。丙种球蛋白可封闭细菌或病毒连接靶细胞的受体,使免疫复合物变小,被机体清除而不易沉积,从而减轻Ⅲ型变态反应造成的损伤。本文两组治疗2周后,血清IgA恢复至正常水平,免疫功能紊乱得到较好纠正。
HSP发病凝血异常,有研究表明,HSP病儿存在高黏滞血症,这种高黏滞血症加剧了免疫介导炎症反应,进一步导致了组织缺血、低氧[4]。D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下分解的一种特异性代谢产物,是体内高凝状态和血栓形成的分子标志物之一,较纤维蛋白降解产物、血小板等特异及灵敏,检测体内高凝状态缓解与否具有较高价值。D二聚体是反映血管内凝血、血栓形成及纤溶系统激活的敏感指标。本研究中HSP患儿的血浆D-D水平显著升高,说明本病存在肾血管内凝血及继发性纤溶过程,此过程可能与本病肾功能损害有关。低分子肝素是由非普通肝素解聚获得的,其相对分子质量为45×103,具有半衰期长,生物利用度高,皮下注射吸收好。并且低分子肝素主要抗凝血因子Ⅹa,对凝血酶抑制作用减弱,不影响血小板功能,既能有效抗凝,又减低出血倾向,出血不良反应发生率低,目前国内外已广泛地将其应用于临床。肝素具有较强的抗凝作用,增加血细胞和血管壁表面负电荷,减少血小板、红细胞聚集,降血脂,改善血液粘度,缓解高凝状态,保护肾小球基底膜阴电荷屏障,减少肾小球微血栓形成,抑制肾小球系膜和内皮细胞增殖,保护肾脏[5]。实验组使用低分子肝素治疗前后血清D-二聚体阴转率较对照组明显增高,有显著性意义。在尿常规恢复及临床疗效方面,实验组优于对照组。因此,我们认为低分子肝素对儿童HSP有较好的疗效,能在短期内迅速改善体内高凝状态,促进症状消失及肾损害恢复。
综上所述,我们认为低分子肝素与丙种球蛋白联用对HSP重症患儿有较好的疗效,能在短期内缓解免疫功能紊乱,迅速改善体内高凝状态,促进症状消失及肾损害恢复。
参考文献
1 李亚伶,罗兆清,刘文彬.复方丹参加西咪替丁治疗过敏性紫癜临床观察.西南军医,2007,9(3):68-69.
2 雷晓燕,王三萍,张宏,等.紫癜性肾炎患儿免疫球蛋白G亚类水平与早期肾损害的相关性.实用儿科临床杂志,2005,20(11):1094-1096.
3 冒青,王章琴,张义,等.过敏性紫癜急性期患儿免疫功能研究.实用儿科学临床杂志,2005,20(7):679.
4 王同宝,秦艳,李丽芳,等.过敏性紫癜病儿血液流变学改变.中华儿科杂志,1997,35(2):101.
5 刘保红,张秋业,许霞,等.肝素预防过敏性紫癜病儿肾损害的效果.齐鲁医学杂志,2007,22(6):498-499.