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【摘要】 目的：探究非离断式Roux-en-Y吻合对于远端胃癌根治术后消化道重建的临床效果。方法：选择2013年2月-2015年2月在本院行远端胃癌根治术后的251例患者，根据消化道重建方式分为U-RY组（非离断式Roux-en-Y吻合）80例、B-Ⅰ组（Billroth Ⅰ式）48例、B-Ⅱ组（Billroth Ⅱ式）72例、RY组（Roux-en-Y吻合）51例，比较四组手术时间、住院时间、术中出血量、营养指标、术后并发症和患者满意率。结果：U-RY组手术时间长于B-Ⅰ组（P<0.05），但与其他两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。四组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。U-RY组住院时间均显著短于其他三组（P<0.05）。营养指标除U-RY组甘油三酯和体质量高于其他三组（P<0.05），其余指标四组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。U-RY组术后并发症发生率显著低于其他三组（P<0.05），其中Roux-en-Y潴留综合征（RSS）、十二指肠残端瘘和倾倒综合征均未出现。U-RY组患者满意率高于其他三组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在远端胃癌根治术后行非离断式Roux-en-Y吻合，可有效重建消化道，缩短住院时间，不增加手术时间和出血量，显著改善术后营养状况，降低并发症发生，尤其避免了RSS等并发症，患者满意度高，值得临床推广。
【关键词】 非离断式Roux-en-Y吻合； 消化道重建； 远端胃癌根治术
随着生活习惯和饮食结构的改变，胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，好发年龄50岁以上，男女发病率比约2∶1[1]。胃癌早期多数患者无明显症状，偶有恶心、呕吐，随病情发展可表现为不规律上腹疼痛、进食后腹胀、乏力、淋巴结肿大、营养不良[2]。偶见吞咽困难、幽门梗阻、呕血黑便等症状，晚期癌灶可扩散转移，对健康危害极大[3]。部分患者临床可采用远端胃癌根治术治疗，术后需重建消化道及功能[4]。传统重建方式有：Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y吻合[5]。随着人们对生活质量需求提高，消化道重建方式也在不断研究更新，近年文献报道了非离断式Roux-en-Y吻合重建方式，治疗效果良好，术后并发症少[6]。所以笔者选择251例远端胃癌根治术后患者，探究比较四种消化道重建方式的临床效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年2月-2015年2月在本院行远端胃癌根治术后的251例患者，根据不同消化道重建方式分为U-RY组（非离断式Roux-en-Y吻合）80例、B-Ⅰ组（Billroth Ⅰ式）48例、B-Ⅱ组（Billroth Ⅱ式）72例、RY组（Roux-en-Y吻合）51例。所有患者术后生命体征平稳，无其他脏器严重合并症，均已签署知情同意书。四组临床资料各组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。四组患者一般资料比较，见表1。
1.2 方法 所有患者术前完善相关辅助检查。B-Ⅰ组采用Billroth Ⅰ式，将残余胃与十二指肠切端吻合[7]；RY组采用Roux-en-Y吻合，将十二指肠上端形成盲端，包埋在腹膜腔外，将十二指肠下端至空肠上段肠管与胃吻合[8]；B-Ⅱ组采用Billroth Ⅱ
式，将胃远端部位切除后，将十二指肠残端缝合关闭，残胃与空肠吻合[9]；U-RY组采用非离断式Roux-en-Y吻合，具体方法：在空肠远端距离Treitz韧带25 cm处与残留胃作胃空肠吻合，在空肠近、远端分别距离胃空肠吻合口15、30 cm处做长约5 cm的侧侧Braun吻合，在两个吻合口之间，距离胃空肠吻合口6 cm处用7号丝线适度结扎肠管，松紧以封闭肠腔但不影响血循和神经功能为宜[10]。
1.3 观察指标 比较四组患者：（1）圍手术期情况（手术时间、术中出血量、出院时间）；（2）术后营养指标与术前比值（总蛋白、白蛋白、胆固醇、甘油三酯、血清Ca2+、血红蛋白、体质量）；（3）术后半年来院复查电子胃镜，记录并发症发生情况，并发症包括吻合口狭窄、腹腔感染、十二指肠残端瘘、胃排空延迟、RSS、倾倒综合征、碱性反流性胃炎）；（4）患者基于治疗效果、生活质量和并发症情况的综合满意率。
1.4 评价标准 （1）胃排空延迟：呕吐出4～6 h前摄入的食物，或空腹8 h以上胃内残留量仍>200 mL；（2）反流性胃炎：多种原因导致含有胆汁、胰液等十二脂肠内容物反流入胃，使胃黏膜产生炎症、糜烂和出血等，导致胃黏膜慢性病变；（3）RSS：术后4个月，仍有进食后腹胀、消化不良、恶心呕吐等症状，排除器质性病变；（4）倾倒综合征：早餐后出现上腹饱胀、恶心嗳气、呕吐腹泻、心悸眩晕、发热乏力等症状，多出现胃大部切除术后。
1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 四组围手术期情况比较 U-RY组手术时间长于B-I组，差异有统计学意义（P<0.05），但与B-II组和RY组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；四组术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；U-RY组住院时间短于其他三组（P<0.05）。见表2。
2.2 两组并发症发生情况比较 消化道重建术后常见并发症有：吻合口狭窄、腹腔感染、十二指肠残端瘘、胃排空延迟、RSS、倾倒综合征、碱性反流性胃炎。U-RY组并发症发生率较其他三组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。其中RSS、十二指肠残端瘘和倾倒综合征均未出现，多种并发症共存者以最明显者计算。见表3。
2.3 四组术后营养指标与术前比值比较 U-RY组甘油三酯和体质量比值均高于其他三组，差异均有统计学意义（P<0.05），其余指标四组比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。 2.4 四组患者满意率比较 术后半年复查，嘱患者根据治疗效果、生活质量和并发症情况填写满意度调查问卷，U-RY组患者满意率高于其他组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。
3 讨论
胃癌（gastric cancer）是最常见的胃肿瘤，早期多数没有临床症状，部分仅有消化不良、上腹隐痛不适、恶心嗳气等症状，但由于这些症状不是胃癌特有，所以多不被重视[11]。随着病情发展，患者可表现为上腹疼痛、反酸烧心、疲乏消瘦、偶见呕血黑便等症状，晚期主诉为持续性上腹疼痛、反复呕血黑便、吞咽困难，甚至合并其他脏器癌细胞转移，大大缩短生存时间，降低生活质量[12]。部分患者临床可采取远端胃癌根治术来清除受累浸润组织和周围淋巴结，由于该手术切除部分胃体，改变了正常消化道结构，所以术后一般需重建消化道帮助提高预后水平和生活质量[13]。临床上重建消化道通常采用：Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y吻合，每个术式都有各自优缺点[14]。据国内外文献报道，为了进一步降低并发症，提高消化道重建效果，部分学者在临床上运用了非离断Roux-en-Y吻合重建方式，取得良好效果[15]。结合本院实际，笔者选取251例患者，探究比较离断式Roux-en-Y吻合的重建效果。
Billroth Ⅰ式是将胃的残端直接和十二指肠残端吻合。优点在于：重建后维持食物经过十二指肠的正常通路，接近正常生理状态，手术操作简单。缺点在于：若切除胃体面积过大，造成吻合口张力过大，增加吻合口瘘和吻合口溃疡的发生[16]。
Billroth Ⅱ式是将胃远端部位切除后，将十二指肠残端缝合关闭，残胃与空肠吻合。优点在于：胃切除多少不因吻合口张力而受限制，胃体可以切除较多[17]。缺点在于：手术较复杂、步骤难度较大，胃空肠吻合后解剖生理改变较多，尤其增加碱性反流量，增加碱性反流性胃炎、食管炎、吻合口溃疡等并发症。
Roux-en-Y吻合是将十二指肠上端形成盲端，将十二指肠下端至空肠上段肠管与胃吻合。优点在于：通过改变消化道生理结构，加速胃排空、减少胃酸和胃蛋白酶分泌，减少因迷走神经损伤所致的碱性反流，降低反流性胃炎、食管炎等并发症[18]。缺点：由于改变了正常消化道结构，造成小肠起搏电位异常，小肠运动不规律，增加RSS等并发症[19]。
非离断式Roux-en-Y吻合是在改良Billroth Ⅱ式的基础上，在空肠吻合口及胃空肠吻合口间适度结扎肠管，达到封闭肠腔但不影响血循和神经功能。优点在于：通过适度结扎封闭肠腔，减少碱性反流，较少碱性反流性胃炎、食管炎、吻合口溃疡等发生[20]；同时不破坏小肠血循、神经功能和起搏电位，防止小肠运动不规律，减少RSS等并发症发生[21]；同时保留传统术式优点，操作简单，适用广泛。
在本研究中，U-RY组手术时间长于B-Ⅰ组（P<0.05），与其他两组相当（P>0.05），且U-RY组住院时间显著短于其他三组（P<0.05），而四组术中出血量相当（P>0.05），说明离断式Roux-en-Y吻合并不增加手术时间和术中出血量、操作简单，预后恢复快；半年后营养指标U-RY组甘油三酯和体质量高于其他三组（P<0.05），其余指标四组均相当（P>0.05），说明离断式Roux-en-Y吻合有助于患者术后营养吸收，促进伤口愈合，增强体质，提高机体综合免疫水平。U-RY组术后并发症总发生率最低（P<0.05），其中RSS、十二指肠残端瘘和倾倒综合征均未出现，且U-RY组患者满意率最高（P>0.05），说明离断式Roux-en-Y吻合采用适度结扎肠管的方式显著减少了碱性反流、促进肠管规律运动，减少并发症，改善预后，同时提高患者生活质量，患者满意度良好。
综上，在远端胃癌根治术后行非离断式Roux-en-Y吻合，可有效重建消化道，缩短住院时间，不增加手术时间和出血量，显著改善术后营养状况，降低并发症发生，尤其避免了RSS等传统术式遗留并发症，患者满意度高，值得临床推广。
参考文献
[1]李小攀，陈亦晨，王莉红，等.上海市浦东新区居民2002-2014年胃癌发病情况及其趋势分析[J].中华肿瘤防治杂志，2016，23（8）：479-482.
[2]刘洪一，王白石，张加金，等.早期肠内营养与肠外营养在胃癌根治术后应用效果比较[J].中国肿瘤临床，2014，41（18）：1166-1169.
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[4]马沛.比较腹腔镜下胃癌根治术与开腹胃癌根治术治疗早期胃癌患者的预后与生存率[J].中华临床医师杂志（电子版），2014，8（2）：350-352.
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[8]刘天舟，马志明，孙鹏达，等.全胃切除术后完全腹腔镜下改良Roux-en-Y吻合的优势探讨[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（1）：50-53.
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[11]鲁力，谢敏，魏少忠，等.术前与术后早期肠内营养对老年胃癌患者术后免疫功能及营养状态的影响[J].中国肿瘤临床，2014，41（18）：1170-1173.
[12]张凌，路潜，张萍，等.胃癌根治术后康复期患者营养状况和症状的相关性研究[J].中华现代护理杂志，2016，22（13）：1809-1813.
[13]季加孚，季鑫.应该重视胃癌根治术后的消化道重建[J].中华胃肠外科杂志，2013，16（2）：104-108.
[14]梁寒.胃癌远端胃切除术后消化道重建手术方式的选择及临床评价[J].中华消化外科杂志，2016，15（3）：216-220.
[15]李国新，陈韬.对非离断式Roux-en-Y吻合的几点思考[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（2）：176-178.
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[20]朱甲明，臧卫东，臧潞，等.非离断Roux-en-Y吻合在全腹腔镜下远端胃癌根治术消化道重建中应用的多中心数据回顾分析[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（8）：902-906.
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（收稿日期：2017-01-04） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 非离断式Roux-en-Y吻合； 消化道重建； 远端胃癌根治术
随着生活习惯和饮食结构的改变，胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，好发年龄50岁以上，男女发病率比约2∶1[1]。胃癌早期多数患者无明显症状，偶有恶心、呕吐，随病情发展可表现为不规律上腹疼痛、进食后腹胀、乏力、淋巴结肿大、营养不良[2]。偶见吞咽困难、幽门梗阻、呕血黑便等症状，晚期癌灶可扩散转移，对健康危害极大[3]。部分患者临床可采用远端胃癌根治术治疗，术后需重建消化道及功能[4]。传统重建方式有：Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y吻合[5]。随着人们对生活质量需求提高，消化道重建方式也在不断研究更新，近年文献报道了非离断式Roux-en-Y吻合重建方式，治疗效果良好，术后并发症少[6]。所以笔者选择251例远端胃癌根治术后患者，探究比较四种消化道重建方式的临床效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年2月-2015年2月在本院行远端胃癌根治术后的251例患者，根据不同消化道重建方式分为U-RY组（非离断式Roux-en-Y吻合）80例、B-Ⅰ组（Billroth Ⅰ式）48例、B-Ⅱ组（Billroth Ⅱ式）72例、RY组（Roux-en-Y吻合）51例。所有患者术后生命体征平稳，无其他脏器严重合并症，均已签署知情同意书。四组临床资料各组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。四组患者一般资料比较，见表1。
1.2 方法 所有患者术前完善相关辅助检查。B-Ⅰ组采用Billroth Ⅰ式，将残余胃与十二指肠切端吻合[7]；RY组采用Roux-en-Y吻合，将十二指肠上端形成盲端，包埋在腹膜腔外，将十二指肠下端至空肠上段肠管与胃吻合[8]；B-Ⅱ组采用Billroth Ⅱ
式，将胃远端部位切除后，将十二指肠残端缝合关闭，残胃与空肠吻合[9]；U-RY组采用非离断式Roux-en-Y吻合，具体方法：在空肠远端距离Treitz韧带25 cm处与残留胃作胃空肠吻合，在空肠近、远端分别距离胃空肠吻合口15、30 cm处做长约5 cm的侧侧Braun吻合，在两个吻合口之间，距离胃空肠吻合口6 cm处用7号丝线适度结扎肠管，松紧以封闭肠腔但不影响血循和神经功能为宜[10]。
1.3 观察指标 比较四组患者：（1）圍手术期情况（手术时间、术中出血量、出院时间）；（2）术后营养指标与术前比值（总蛋白、白蛋白、胆固醇、甘油三酯、血清Ca2+、血红蛋白、体质量）；（3）术后半年来院复查电子胃镜，记录并发症发生情况，并发症包括吻合口狭窄、腹腔感染、十二指肠残端瘘、胃排空延迟、RSS、倾倒综合征、碱性反流性胃炎）；（4）患者基于治疗效果、生活质量和并发症情况的综合满意率。
1.4 评价标准 （1）胃排空延迟：呕吐出4～6 h前摄入的食物，或空腹8 h以上胃内残留量仍>200 mL；（2）反流性胃炎：多种原因导致含有胆汁、胰液等十二脂肠内容物反流入胃，使胃黏膜产生炎症、糜烂和出血等，导致胃黏膜慢性病变；（3）RSS：术后4个月，仍有进食后腹胀、消化不良、恶心呕吐等症状，排除器质性病变；（4）倾倒综合征：早餐后出现上腹饱胀、恶心嗳气、呕吐腹泻、心悸眩晕、发热乏力等症状，多出现胃大部切除术后。
1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 四组围手术期情况比较 U-RY组手术时间长于B-I组，差异有统计学意义（P<0.05），但与B-II组和RY组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；四组术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；U-RY组住院时间短于其他三组（P<0.05）。见表2。
2.2 两组并发症发生情况比较 消化道重建术后常见并发症有：吻合口狭窄、腹腔感染、十二指肠残端瘘、胃排空延迟、RSS、倾倒综合征、碱性反流性胃炎。U-RY组并发症发生率较其他三组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。其中RSS、十二指肠残端瘘和倾倒综合征均未出现，多种并发症共存者以最明显者计算。见表3。
2.3 四组术后营养指标与术前比值比较 U-RY组甘油三酯和体质量比值均高于其他三组，差异均有统计学意义（P<0.05），其余指标四组比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。 2.4 四组患者满意率比较 术后半年复查，嘱患者根据治疗效果、生活质量和并发症情况填写满意度调查问卷，U-RY组患者满意率高于其他组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。
3 讨论
胃癌（gastric cancer）是最常见的胃肿瘤，早期多数没有临床症状，部分仅有消化不良、上腹隐痛不适、恶心嗳气等症状，但由于这些症状不是胃癌特有，所以多不被重视[11]。随着病情发展，患者可表现为上腹疼痛、反酸烧心、疲乏消瘦、偶见呕血黑便等症状，晚期主诉为持续性上腹疼痛、反复呕血黑便、吞咽困难，甚至合并其他脏器癌细胞转移，大大缩短生存时间，降低生活质量[12]。部分患者临床可采取远端胃癌根治术来清除受累浸润组织和周围淋巴结，由于该手术切除部分胃体，改变了正常消化道结构，所以术后一般需重建消化道帮助提高预后水平和生活质量[13]。临床上重建消化道通常采用：Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y吻合，每个术式都有各自优缺点[14]。据国内外文献报道，为了进一步降低并发症，提高消化道重建效果，部分学者在临床上运用了非离断Roux-en-Y吻合重建方式，取得良好效果[15]。结合本院实际，笔者选取251例患者，探究比较离断式Roux-en-Y吻合的重建效果。
Billroth Ⅰ式是将胃的残端直接和十二指肠残端吻合。优点在于：重建后维持食物经过十二指肠的正常通路，接近正常生理状态，手术操作简单。缺点在于：若切除胃体面积过大，造成吻合口张力过大，增加吻合口瘘和吻合口溃疡的发生[16]。
Billroth Ⅱ式是将胃远端部位切除后，将十二指肠残端缝合关闭，残胃与空肠吻合。优点在于：胃切除多少不因吻合口张力而受限制，胃体可以切除较多[17]。缺点在于：手术较复杂、步骤难度较大，胃空肠吻合后解剖生理改变较多，尤其增加碱性反流量，增加碱性反流性胃炎、食管炎、吻合口溃疡等并发症。
Roux-en-Y吻合是将十二指肠上端形成盲端，将十二指肠下端至空肠上段肠管与胃吻合。优点在于：通过改变消化道生理结构，加速胃排空、减少胃酸和胃蛋白酶分泌，减少因迷走神经损伤所致的碱性反流，降低反流性胃炎、食管炎等并发症[18]。缺点：由于改变了正常消化道结构，造成小肠起搏电位异常，小肠运动不规律，增加RSS等并发症[19]。
非离断式Roux-en-Y吻合是在改良Billroth Ⅱ式的基础上，在空肠吻合口及胃空肠吻合口间适度结扎肠管，达到封闭肠腔但不影响血循和神经功能。优点在于：通过适度结扎封闭肠腔，减少碱性反流，较少碱性反流性胃炎、食管炎、吻合口溃疡等发生[20]；同时不破坏小肠血循、神经功能和起搏电位，防止小肠运动不规律，减少RSS等并发症发生[21]；同时保留传统术式优点，操作简单，适用广泛。
在本研究中，U-RY组手术时间长于B-Ⅰ组（P<0.05），与其他两组相当（P>0.05），且U-RY组住院时间显著短于其他三组（P<0.05），而四组术中出血量相当（P>0.05），说明离断式Roux-en-Y吻合并不增加手术时间和术中出血量、操作简单，预后恢复快；半年后营养指标U-RY组甘油三酯和体质量高于其他三组（P<0.05），其余指标四组均相当（P>0.05），说明离断式Roux-en-Y吻合有助于患者术后营养吸收，促进伤口愈合，增强体质，提高机体综合免疫水平。U-RY组术后并发症总发生率最低（P<0.05），其中RSS、十二指肠残端瘘和倾倒综合征均未出现，且U-RY组患者满意率最高（P>0.05），说明离断式Roux-en-Y吻合采用适度结扎肠管的方式显著减少了碱性反流、促进肠管规律运动，减少并发症，改善预后，同时提高患者生活质量，患者满意度良好。
综上，在远端胃癌根治术后行非离断式Roux-en-Y吻合，可有效重建消化道，缩短住院时间，不增加手术时间和出血量，显著改善术后营养状况，降低并发症发生，尤其避免了RSS等传统术式遗留并发症，患者满意度高，值得临床推广。
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（收稿日期：2017-01-04） （本文编辑：程旭然）