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【摘要】 目的：观察轻比重布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）在老年髋部手术中的麻醉效果及安全性。方法：回顾分析2011年1月以来本院实施的69岁以上老年髋部手术108例，其中66例采用0.75%重比重布比卡因CSEA麻醉方法，42例采用0.2%～0.3%轻比重布比卡因CSEA麻醉方法，观察两组麻醉效果，监测术中BP、HR、SpO2及患者不良反应。结果：两组均获得了满意的麻醉效果，轻比重组运动神经阻滞程度较重比重组轻，感觉阻滞时间短，腰麻平面消退快。重比重组低血压发生率42.42%，轻比重组30.09%。结论：轻比重与重比重布比卡因腰-硬联合麻醉均可用于老年髋部手术麻醉，轻比重组与重比重药液组相比具有患侧在上，麻醉成功后无需变换体位，对下肢运动神经阻滞轻、麻醉平面消退快等优点。
【关键词】 轻比重； 老年髋部手术； 布比卡因； 腰-硬联合麻醉
腰-硬联合麻醉具有起效迅速、镇痛完善、肌松完全等优点，又可通过硬膜外导管给药延长麻醉时间，已广泛用于下腹部及下肢手术。本院自1999年开展腰硬联合麻醉以来，对老年髋部手术多采用重比重布比卡因腰硬联合麻醉，获得了优良的麻醉效果。自2011年8月，笔者引进并应用了轻比重布比卡因腰硬联合麻醉技术，收到满意效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择择期行髋部手术的老年患者108例，ASAⅠ～Ⅲ级，年龄69～94岁，体重46～72 kg，女51例，男57例，其中髋关节置换术73例，股骨粗隆间骨折r-钉固定术35例。术前合并高血压27例，冠心病16例，糖尿病19例，慢支炎22例，肺气肿、肺心病7例。术前均对上述疾病作适当治疗。108例中有66例采用重比重、42例采用轻比重布比卡因腰硬联合麻醉，两组患者年龄、性别、手术种类等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法 所有患者均未用术前药。患者入室后常规监测BP、ECG、SpO2，术前合并有高血压等多种合并症者，则直接桡动脉穿刺测压。开放静脉，麻醉前输注乳酸钠林格氏液250～300 ml，面罩吸氧2～4 L/min，摆放麻醉体位时疼痛较重者静注芬太尼0.05 mg减轻疼痛。两组患者均使用相同品牌腰-硬联合穿刺包。轻比重组患者取患侧在上侧卧位，重比重组取患侧在下位，于L3～4或L4～5间隙进行穿刺，当16 G硬膜外针穿刺到达硬膜外腔时，用25 G腰麻针通过硬膜外针穿刺到达蛛网膜下腔，见脑脊液流出后，即以0.1～0.2 ml/s速度向患侧注射腰麻药液，重比重组为0.75%布比卡因1～2 ml+25%葡萄糖0.1～0.3 ml配成重比重液，轻比重组为0.75%布比卡因2 ml+灭菌注射用水3～5.5 ml配成浓度为0.2%～0.3%轻比重液。两组布比卡因剂量均根据患者身体状况按体重0.15～0.2 mg/kg计算。然后拔除腰穿针，向头侧置入硬膜外导管4 cm。维持穿刺体位不变至麻醉平面固定，调整床头高低位以控制麻醉平面在T10以下。待麻醉平面固定后改为手术体位，若麻醉平面达不到手术需要者，则硬膜外腔注射1.5%利多卡因3 ml，必要时每隔5 min重复1次，直至患者无痛。血压下降超过20%者通过加快输液或使用去氧肾上腺素或麻黄素纠正，HR小于55次/min时给予山莨菪碱或阿托品处理。术中麻醉平面减退时硬膜外腔追加局麻药维持。
1.3 观察指标 （1）用针尖法测定患者皮肤感觉消失节段为阻滞平面，记录最高阻滞平面，感觉恢复时间；（2）以改良Bromage评定运动阻滞程度；（3）术中连续监测BP、HR、SpO2变化及患者不良反应；评定麻醉效果：优：术中无痛，肌肉松弛，患者安静合作；良：有轻微疼痛，肌肉松弛欠佳，需加用辅助药或硬膜外腔给药来完善麻醉；差：镇痛差，需改用全麻。
1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1软件进行统计处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 轻比重组手术时间平均102.75 min，重比重组为104.64 min。两组均获得了优良的麻醉效果，轻比重组有1例、重比重组有2例通过硬模外腔加药来达到所需麻醉平面。两组麻醉起效时间相当，轻比重组麻醉平面高于重比重组，维持时间明显短于重比重组。轻比重组有3例于麻醉后140～180 min通过硬膜外腔加药维持麻醉，运动神经阻滞程度较重比重组轻。见表1。
2.2 轻比重组术中低血压、心动过缓发生率低于重比重组，两组各有1例发生恶心、呕吐，术后随访两组均无头痛病例发生。见表2。
3 讨论
随着社会人口老龄化，老年人发生股骨颈或粗隆间骨折而需实施手术的人数逐年增多，由于老年患者常常伴有心、肺、脑多种合并症，如何保障老年患者的手术麻醉安全，是麻醉医师常常面临的课题。腰硬联合麻醉（CSEA）用于老年人具有麻醉效果好、局麻药用量小及并发症少的优点[1]。既往更多的研究是用重比重和等比重布比卡因腰麻用于老年患者获得意麻醉效果的报道，并有学者研究认为，轻比重布比卡因腰麻其麻醉效果不完全可靠，不适用于髋关节及以上部位手术的麻醉用药[2]。但是近年来有多位作者研究表明，轻比重布比卡因腰麻用于老年患者髋关节置换手术也获得了满意的麻醉效果[3-5]。
笔者对布比卡因轻比重与重比重腰麻用于老年髋部手术的麻醉效果及并发症进行了对比分析，结果表明，两组患者麻醉效果确切，手术侧肢体的感觉、运动阻滞明显，健侧肢体影响小，特别是轻比重组因麻醉体位与手术体位一致，健肢几乎不出现感觉、运动的阻滞；而重比重组摆放手术体位后健肢也会被逐渐阻滞。已有研究表明，腰麻阻滞平面的程度、维持时间与药量、容量、浓度、注药速度、体位等有关，轻比重组麻醉平面比重比重组高，可能是其所用容量较重比重组大所致[6]。轻比重组麻醉维持时间较重比重组短，其中有3例于麻醉后140～180 min通过硬膜外腔加药维持麻醉，是因其所用浓度较低所致。 腰麻后血压下降的原因除了脊髓交感神经纤维被阻滞后引起容量血管扩张外，还与下肢肌肉张力对静脉的回流具有挤压作用有关[6]。笔者观察到，两组患者低血压的发生率均大于30%，低血压多发生在给腰麻药后5～30 min内，可能是轻比重组阻滞平面相对较高、重比重组运动神经阻滞程度较重所致，故给药前要注意血容量的补充并备好去氧肾上腺素等升压药。孙轶娜[7]研究认为，用0.125%轻比重布比卡因腰-硬联合麻醉在高龄患者下肢骨折手术中，其低血压的发生率仅10.5%。因此，可以进一步探讨老年患者髋部手术布比卡因适宜的麻醉剂量和麻醉药浓度，使其既能达到满意的麻醉效果，又可最大限度地降低低血压的发生率。心动过缓多因患者术前合并有窦性心动过缓所致。两组均未出现腰麻后头痛，得益于腰麻穿刺针改良的结果。
综上所述，轻比重与重比重布比卡因腰-硬联合麻醉均可用于老年患者髋部手术麻醉，实际工作中可根据患者愿意摆放体位的不同灵活选用不同比重的腰麻药；轻比重组与重比重药液组相比具有患侧在上，麻醉成功后无需变换体位、对下肢运动神经阻滞轻、麻醉消退快的特点。
参考文献
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学（下册）[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1452-1453.
[2] 阳红卫，邹望远，白念岳.等比重布比卡因连续腰麻和单次腰麻用于老年全髋置换术的比较[J].临床麻醉学杂志，2007，23（9）：780-781.
[3] 才素分，张立涛，杨东红，等.两种布比卡因腰麻用于老年人下肢手术的麻醉效果比较[J].河北医药，2012，34（17）：2590-2591.
[4] 王华.轻比重布比卡因单侧腰麻在高龄患者下肢手术的临床研究[J].中国实用医药，2011，6（35）：17-18.
[5] 何相好，郭霞.不同比重布比卡因行腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者下肢手术的作用观察[J].中国实用医药，2011，6（11）：151-153.
[6] 谢荣.麻醉学[M].第3版.郑州：河南科学出版社，2000：330-333.
[7] 孙轶娜.0.125%轻比重布比卡因腰-硬联合麻醉在高龄患者下肢骨折手术中的应用[J].中外医学研究，2012，10（7）：33-34.
（收稿日期：2012-10-22） （本文编辑：王宇）
【关键词】 轻比重； 老年髋部手术； 布比卡因； 腰-硬联合麻醉
腰-硬联合麻醉具有起效迅速、镇痛完善、肌松完全等优点，又可通过硬膜外导管给药延长麻醉时间，已广泛用于下腹部及下肢手术。本院自1999年开展腰硬联合麻醉以来，对老年髋部手术多采用重比重布比卡因腰硬联合麻醉，获得了优良的麻醉效果。自2011年8月，笔者引进并应用了轻比重布比卡因腰硬联合麻醉技术，收到满意效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择择期行髋部手术的老年患者108例，ASAⅠ～Ⅲ级，年龄69～94岁，体重46～72 kg，女51例，男57例，其中髋关节置换术73例，股骨粗隆间骨折r-钉固定术35例。术前合并高血压27例，冠心病16例，糖尿病19例，慢支炎22例，肺气肿、肺心病7例。术前均对上述疾病作适当治疗。108例中有66例采用重比重、42例采用轻比重布比卡因腰硬联合麻醉，两组患者年龄、性别、手术种类等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法 所有患者均未用术前药。患者入室后常规监测BP、ECG、SpO2，术前合并有高血压等多种合并症者，则直接桡动脉穿刺测压。开放静脉，麻醉前输注乳酸钠林格氏液250～300 ml，面罩吸氧2～4 L/min，摆放麻醉体位时疼痛较重者静注芬太尼0.05 mg减轻疼痛。两组患者均使用相同品牌腰-硬联合穿刺包。轻比重组患者取患侧在上侧卧位，重比重组取患侧在下位，于L3～4或L4～5间隙进行穿刺，当16 G硬膜外针穿刺到达硬膜外腔时，用25 G腰麻针通过硬膜外针穿刺到达蛛网膜下腔，见脑脊液流出后，即以0.1～0.2 ml/s速度向患侧注射腰麻药液，重比重组为0.75%布比卡因1～2 ml+25%葡萄糖0.1～0.3 ml配成重比重液，轻比重组为0.75%布比卡因2 ml+灭菌注射用水3～5.5 ml配成浓度为0.2%～0.3%轻比重液。两组布比卡因剂量均根据患者身体状况按体重0.15～0.2 mg/kg计算。然后拔除腰穿针，向头侧置入硬膜外导管4 cm。维持穿刺体位不变至麻醉平面固定，调整床头高低位以控制麻醉平面在T10以下。待麻醉平面固定后改为手术体位，若麻醉平面达不到手术需要者，则硬膜外腔注射1.5%利多卡因3 ml，必要时每隔5 min重复1次，直至患者无痛。血压下降超过20%者通过加快输液或使用去氧肾上腺素或麻黄素纠正，HR小于55次/min时给予山莨菪碱或阿托品处理。术中麻醉平面减退时硬膜外腔追加局麻药维持。
1.3 观察指标 （1）用针尖法测定患者皮肤感觉消失节段为阻滞平面，记录最高阻滞平面，感觉恢复时间；（2）以改良Bromage评定运动阻滞程度；（3）术中连续监测BP、HR、SpO2变化及患者不良反应；评定麻醉效果：优：术中无痛，肌肉松弛，患者安静合作；良：有轻微疼痛，肌肉松弛欠佳，需加用辅助药或硬膜外腔给药来完善麻醉；差：镇痛差，需改用全麻。
1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1软件进行统计处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 轻比重组手术时间平均102.75 min，重比重组为104.64 min。两组均获得了优良的麻醉效果，轻比重组有1例、重比重组有2例通过硬模外腔加药来达到所需麻醉平面。两组麻醉起效时间相当，轻比重组麻醉平面高于重比重组，维持时间明显短于重比重组。轻比重组有3例于麻醉后140～180 min通过硬膜外腔加药维持麻醉，运动神经阻滞程度较重比重组轻。见表1。
2.2 轻比重组术中低血压、心动过缓发生率低于重比重组，两组各有1例发生恶心、呕吐，术后随访两组均无头痛病例发生。见表2。
3 讨论
随着社会人口老龄化，老年人发生股骨颈或粗隆间骨折而需实施手术的人数逐年增多，由于老年患者常常伴有心、肺、脑多种合并症，如何保障老年患者的手术麻醉安全，是麻醉医师常常面临的课题。腰硬联合麻醉（CSEA）用于老年人具有麻醉效果好、局麻药用量小及并发症少的优点[1]。既往更多的研究是用重比重和等比重布比卡因腰麻用于老年患者获得意麻醉效果的报道，并有学者研究认为，轻比重布比卡因腰麻其麻醉效果不完全可靠，不适用于髋关节及以上部位手术的麻醉用药[2]。但是近年来有多位作者研究表明，轻比重布比卡因腰麻用于老年患者髋关节置换手术也获得了满意的麻醉效果[3-5]。
笔者对布比卡因轻比重与重比重腰麻用于老年髋部手术的麻醉效果及并发症进行了对比分析，结果表明，两组患者麻醉效果确切，手术侧肢体的感觉、运动阻滞明显，健侧肢体影响小，特别是轻比重组因麻醉体位与手术体位一致，健肢几乎不出现感觉、运动的阻滞；而重比重组摆放手术体位后健肢也会被逐渐阻滞。已有研究表明，腰麻阻滞平面的程度、维持时间与药量、容量、浓度、注药速度、体位等有关，轻比重组麻醉平面比重比重组高，可能是其所用容量较重比重组大所致[6]。轻比重组麻醉维持时间较重比重组短，其中有3例于麻醉后140～180 min通过硬膜外腔加药维持麻醉，是因其所用浓度较低所致。 腰麻后血压下降的原因除了脊髓交感神经纤维被阻滞后引起容量血管扩张外，还与下肢肌肉张力对静脉的回流具有挤压作用有关[6]。笔者观察到，两组患者低血压的发生率均大于30%，低血压多发生在给腰麻药后5～30 min内，可能是轻比重组阻滞平面相对较高、重比重组运动神经阻滞程度较重所致，故给药前要注意血容量的补充并备好去氧肾上腺素等升压药。孙轶娜[7]研究认为，用0.125%轻比重布比卡因腰-硬联合麻醉在高龄患者下肢骨折手术中，其低血压的发生率仅10.5%。因此，可以进一步探讨老年患者髋部手术布比卡因适宜的麻醉剂量和麻醉药浓度，使其既能达到满意的麻醉效果，又可最大限度地降低低血压的发生率。心动过缓多因患者术前合并有窦性心动过缓所致。两组均未出现腰麻后头痛，得益于腰麻穿刺针改良的结果。
综上所述，轻比重与重比重布比卡因腰-硬联合麻醉均可用于老年患者髋部手术麻醉，实际工作中可根据患者愿意摆放体位的不同灵活选用不同比重的腰麻药；轻比重组与重比重药液组相比具有患侧在上，麻醉成功后无需变换体位、对下肢运动神经阻滞轻、麻醉消退快的特点。
参考文献
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学（下册）[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1452-1453.
[2] 阳红卫，邹望远，白念岳.等比重布比卡因连续腰麻和单次腰麻用于老年全髋置换术的比较[J].临床麻醉学杂志，2007，23（9）：780-781.
[3] 才素分，张立涛，杨东红，等.两种布比卡因腰麻用于老年人下肢手术的麻醉效果比较[J].河北医药，2012，34（17）：2590-2591.
[4] 王华.轻比重布比卡因单侧腰麻在高龄患者下肢手术的临床研究[J].中国实用医药，2011，6（35）：17-18.
[5] 何相好，郭霞.不同比重布比卡因行腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者下肢手术的作用观察[J].中国实用医药，2011，6（11）：151-153.
[6] 谢荣.麻醉学[M].第3版.郑州：河南科学出版社，2000：330-333.
[7] 孙轶娜.0.125%轻比重布比卡因腰-硬联合麻醉在高龄患者下肢骨折手术中的应用[J].中外医学研究，2012，10（7）：33-34.
（收稿日期：2012-10-22） （本文编辑：王宇）